Случай 3. Женщина в возрасте 63 лет, страдающая алкоголизмом, поступает в больницу в состоянии ступора
Женщина в возрасте 63 лет, страдающая алкоголизмом, поступает в больницу в состоянии ступора. Перед госпитализацией у нее был запой, который продолжался 10 дней.
При внешнем осмотре — худощавая женщина в состоянии делирия с признаками обезвоживания. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст., пульс — 114 уд/мин, частота дыхания - 30 в 1 мин, температура — 34.5 °С. Органы грудной клетки без особенностей. Печень увеличена, ее край ровный и слегка болезненный. Селезенка не пальпируется. Локальная неврологическая симптоматика отсутствует.
Данные лабораторных исследований: гемоглобин — 115 г/л; лейкоциты — 19 800/мм3 (60 % нейтрофильных гранулоцитов, 5 % палочкоядерных нейтрофи-лов, 6 % моноцитов, 20 % лимфоцитов). Глюкоза — 55 мг% и [НСО3 ] — 5 ммоль/л. Уровень сывороточного аммиака повышен. Электрокардиограмма без особенностей, не считая синусовой тахикардии. Рентгенограмма грудной клетки без отклонений от нормы. Артериальные газы при дыхании комнатным воздухом: рН — 6.9, РаО2 — 69 мм рт. ст., РаСО2 — 19 мм рт. ст. и [НСО3~| — 4 ммоль/л.
Психическое состояние больной, находившейся в запое, нарушено, что может способствовать развитию аспирационной пневмонии. Такие неспецифические симптомы, как тахикардия, тахипноэ и гипотермия позволяют предположить сепсис. Увеличение печени может быть вторичным проявлением ее алкогольного поражения.
Лабораторные данные указывают на умеренную анемию и выраженный лейкоцитоз. Содержание глюкозы в крови низкое, возможно, вследствие истощения запасов гликогена и неэффективности глюконеогенеза в условиях запущенной патологии печени. Гипогликемия может быть также результатом сепсиса. Повышенный
Время
| FiO2
| рН
| Раог (мм рт. ст.)
| Расог(мм рт.
| ст.)
| 19ч
| 0.21
| 7.47
|
|
|
| 20ч
| 0.30
| 7.45
|
|
|
| 21 ч
| 0.30
| 7.40
|
|
|
| 23ч
| 0.30
| 7.28
|
| 55,
|
| ленной стимуляцией дыхания. Несмотря на--то, что гипоксемия может непосредственно стимулировать вентиляцию, у больных бронхиальной астмой гипервентиляция продолжается даже после устранения гипоксемии. Такой эффект обусловлен стимуляцией блуждающего нерва (гл. 16):
К моменту второго определения газов артериальной крови у пациента все еще есть гипервентиляция, о чем свидетельствуют сохраняющиеся дыхательный алкалоз и гипокапния. Его клиническое состояние, возможно, ухудшается, на что указывает дальнейшее увеличение альвеолярно-артериального градиента.
Время
| Fl02
| Раог, (мм рт. ст.)
| Расо2 (мм рт. ст.)
| РАОг
(мм рт. ст.)
| (А-а)о2 (мм рт. ст.)
| 19ч
| 0.21
|
|
|
|
| 20м
| 0.30
|
|
|
|
| Если бы альвеолярно-артериальный градиент оставался без изменений, Ра()2 у пациента составило бы 121 мм рт. ст. при дыхании 30 % кислородом.
К 23 ч пациент впадает в прострацию и дышит с частотой 8 дыханий в 1 мин. Вскоре после этого определяются газы артериальной крови при дыхании 50 % О2: рН — 7.01, РаО2 — 51 мм рт. ст., РаСО2 — 84 мм рт. ст. Пациента интубируют, но искусственная вентиляция легких не дала положительного эффекта. Наступила остановка дыхания и сердца, реанимировать пациента не удалось. Выполнена аутопсия (рис. 20-1).
Со времени третьего исследования газов артериальной крови (21 ч) до момента смерти состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Наконец, легкие больного перестали оксигенировать кровь и выделять СО2. С повышением РаС()2 все более усиливалась ацидемия и наступил СО2-наркоз.
Рис. 20-1. Случай 1: обширная ош:',истая пробка, которая нидпц на препарате жт-ких, полученном при аутопсии
Можно было предвидеть ухудшение состояния больного с момента третьего анализа газов артериальной крови: рН и РаС()2 нормализовались, в то время как альвеолярно-артериальный градиент увеличился. Физикальное обследование, возможно, установило бы наличие тахипноэ при почти полном отсутствии движения воздуха. Действительно, в это время хрипы не прослушивались.
Как отмечалось в главе 5, тяжесть приступа бронхиальной астмы может быть градуирована в соответствии с изменением газов артериальной крови:
Стадия
| Альвеолярно
| F*ao2
| Paco2
| PH
| бронхиальной
| -артериальный
|
|
|
| астмы
| градиент О2
|
|
|
| Норма (0)
| N*
| N
| N
| N
| Очень умеренная (1)
| Т
| N
| N или i
| N или t
| Умеренная (II)
| п
| I
| w-
| Т
| Умеренно-тяжелая (III)
| ttt
| и
| 4- *
| N или t
| Тяжелая (IV)
| nt
| 4U
| . •,.... w.....
| N или t
| Угрожающая жизни (V)
| nn
| UU
| t
|
| *N - норма.
После получения результатов третьего анализа газов артериальной крови необходимо было начать более интенсивную бронхорасширяющую и кортикостероид-ную терапию. Кроме того, нужно было раньше провести интубацию, поскольку состояние пациента не улучшалось. Аутопсия показала, что ВП больного были полностью закупорены слизистыми пробками. •
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 547 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 |
|