Случай 1. Мужчина в возрасте 33 лет долгое время страдает бронхиальной астмой
Мужчина в возрасте 33 лет долгое время страдает бронхиальной астмой. Прежние приступы развивались при контакте с цветочной пыльцой, при инфекции верхних дыхательных путей и в состоянии тревоги. Пациент часто обращается за неотложной помощью, когда испытывает одышку со свистящими хрипами. За 4 дня до поступления в больницу у него заболело горло, стал чихать, температура повысилась до 38.6 °С. На следующий день он начал кашлять, появились свистящие хрипы. Несмотря на то, что пациент принял свои обычные антиастматические лекарства, одышка прогрессировала.
При поступлении в приемное отделение пациент находится, вероятно, в состоянии респираторного дистресса средней тяжести. Дыхание со свистящими хрипами на вдохе и выдохе, с участием дополнительных дыхательных мышц. Артериальное давление — 130/85 мм рт. ст., пульс — 110 уд/мин, частота дыхания — 30 в 1 мин. При аускультации грудной клетки слышны свистящие сухие хрипы на вдохе и выдохе. Со стороны сердца отклонений нет.
Инфекция верхних дыхательных путей или контакт с аллергенами часто служат толчком для приступа бронхиальной астмы. В данном случае таким стимулом, по-видимому, стала инфекция (боли в горле, лихорадка). Пациент находится в астматическом статусе, которыйможно определить как астматический приступ, не поддающийся интенсивной бронхорасширяющей терапии в амбулаторных условиях. Астматический статус опасен для жизни. Основой лечения являются кортикостерои-ды, вводимые внутривенно в высоких дозах, оказывающие благоприятное действие уже через 6-8 ч (гл. 5).
Пациенту назначаются р-агонисты ингаляционно. В течение следующих 4 ч измеряли содержание газов артериальной крови.
Первоначально результаты измерений указывают на гипоксемию и дыхательный алкалоз (гл. 10). Скорее всего гипоксемия вызвана рассогласованием вентиляции и перфузии (гл. 13) из-за бронхоконстрикции и закупорки ВП слизью. Дыха-
Время Рю2 рН
| Рао2 (мм рт. ст.) Расо2(мм рт. ст.)
| 19ч 0,21 7.47
| 57 34
| 20ч 0.30 7.45
| 81 35
| 21 ч 0.30 7.40
| 69 40
| ъъч 030 7.28
| 45 55
J
| I________________________________________
ленной стимуляцией дыхания. Несмотря на то, что гипоксемия может непосредственно стимулировать вентиляцию, у больных бронхиальной астмой гипервентиляция продолжается даже после устранения гипоксемии. Такой эффект обусловлен стимуляцией блуждающего нерва (гл. 16).
К моменту второго определения газов артериальной крови у пациента все еще есть гипервентиляция, о чем свидетельствуют сохраняющиеся дыхательный алкалоз и гипокапния. Его клиническое состояние, возможно, ухудшается, на что указывает дальнейшее увеличение альвеолярио-артериалы-юго градиента.
Время Fio2 Pao2 Расо2 Рдо2 (д-а)о2
(мм рт. ст.) (мм рт. ст.) (мм рт. ст.) (мм рт. ст.)
19ч 0.21 57 34 108 51
20ч 0.30 81 35 172 91
Если бы альвеолярно-артериалъный градиент оставался без изменений, Ра()2 у пациента составило бы 121 мм рт. ст. при дыхании 30 % кислородом.
К 23 ч пациент впадает в прострацию и дышит с частотой 8 дыханий в 1 мин. Вскоре после этого определяются газы артериальной крови при дыхании 50 % О2: рН — 7.01, РаО2 - 51 мм рт. ст., РаСО2— 84 мм рт. ст. Пациента интубируют, но искусственная вентиляция легких не дала положительного эффекта. Наступила остановка дыхания и сердца, реанимировать пациента не удалось. Выполнена аутопсия (рис. 20-1).
Со времени третьего исследования газов артериальной крови (21 ч) до момента смерти состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Наконец, легкие больного перестали оксш енировать кровь и выделять СО2. С повышением РаС()2 все более усиливалась ацидемия и наступил ССЬ-наркоз.
Рис. 20-1. Случай 1: обширная сли:шстая пробка, которая мидии па пропарите легких, полученном при аутопсии
Можно было предвидеть ухудшение состояния больного с момента третьего 'анализа газов артериальной крови: рН и РаС()2 нормализовались, в то время как пльвеолярно-артериальный градиент увеличился. Физикальное обследование, возможно, установило бы наличие тахипноэ при почти полном отсутствии движения воздуха. Действительно, в это время хрипы не прослушивались.
Как отмечалось в главе 5, тяжесть приступа бронхиальной астмы может быть градуирована в соответствии с изменением газов артериальной крови:
Стадия
| Альвеолярно
| Рао2
| Расо2
| рН
| бронхиальной
| -артериальный
|
|
|
| астмы
| градиент О2
|
|
|
| Норма (0)
| N*
| N
| N
| N
| Очень умеренная (1)
| Т
| N
| N или i
| N или t
| Умеренная (II)
| п
|
| U
| Т
| Умеренно-тяжелая (III)
| nt.
| и
|
| N или Т
| Тяжелая (IV)
| Ttt
| ш
| N
| N или Т
| Угрожающая жизни (V)
| tm •
| 1Ш
| t
| i
| *N - норма.
После получения результатов третьего анализа газов артериальной крови необходимо было начать более интенсивную бронхорасширяющую и кортикостероид-ную терапию. Кроме того, нужно было раньше провести интубацию, поскольку состояние пациента не улучшалось. Аутопсия показала, что ВП больного были полностью закупорены слизистыми пробками.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 599 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 |
|