АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Случай 4

Прочитайте:
  1. O может быть случайно обнаружена
  2. А. Первый случай - глубокая депрессия
  3. АСТРАЛЬНАЯ ПАМЯТЬ: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
  4. В. Второй случай - кататоническая параноидальная шизофрения
  5. ВНУТРИУТРОБНАЯ ПАМЯТЬ: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
  6. ВТОРОЙ СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ: САБОТАЖ
  7. Замена: случай «Ты знал об этом»
  8. Именно в такие периоды мы склонны наказывать себя, используя для этого несчастный случай или любое другое средство физического повреждения.
  9. Именно в такие периоды мы склонны наказывать себя, используя для этого несчастный случай или любое другое средство физического повреждения.
  10. Именно в такие периоды мы склонны наказывать себя, используя для этого несчастный случай или любое другое средство физического повреждения.

37-летняя женщина госпитализирована по поводу прогрессирующей при физи­ческой нагрузке одышки и правожелудочковой недостаточности. 10 лет назад пе­ренесла легочную эмболию. Ее лечили внутривенным введением гепарина в тече­ние недели и затем антикоагулянтами внутрь в течение 6 мес. 9 лет она была здоро­ва, но год назад появилась одышка при физической нагрузке, резко ограничившая ее работоспособность. Она не в состоянии пройти более двух кварталов.

Физикальное обследование не выявило признаков какого-либо дыхательного дистресса. При аускультации грудной клетки—распространенные сухие хрипы на выдохе над обоими легкими. Второй сердечный тон расщеплен, легочный компо­нент усилен.

Легочная эмболия 10-летней давности требует большого внимания. Больная получала стандартное лечение — гепарин и антикоагулянты внутрь. Данные аускуль­тации легких позволяют предположить сужение ВП. Акцентирование легочного ком­понента второго сердечного тона повышает вероятность развития легочной гипер-тензии как причины правожелудочковой недостаточности.

На рентгенограмме грудной клетки — признаки гиперинфляции, интактные легочные поля и рельефный рисунок легочных артерий. Поставлен диагноз хрони­ческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Больной рекомендовано прекра­тить курение, назначены бронходилататоры. В течение последующих нескольких месяцев у нее постепенно продолжала усиливаться одышка напряжения. Она быс­тро уставала при ходьбе, развились отеки нижних конечностей и болезненность в

пйпа^ты ттпяппгп ППППРЙРПЬЯ.

При повторном обследовании выявлены: одышка, артериальное давление -96/78 мм рт. ст., частота пульса - 108 уд/мин, частота дыхания - 22 в 1 мин. Аус-культация грудной клетки без особенностей. Давление в яремной вене -11 см вод. ст. Пальпировался толчок над областью правого желудочка. Легочный компонент второго сердечного тона заметно усилился, выслушивался также гром­кий шум трикуспидальной регургитации. Печень увеличена и болезненна при паль­пации. Сохранились умеренно выраженные отеки на ногах.

На основании рентгенографических признаков гиперинфляции и рельефности рисунка легочных артерий ставится диагноз ХОБЛ. Для 37-летнего возраста паци­ентки диагноз ХОБЛ со вторичной легочной гипертензией является редкостью, даже при наличии у нее агантитрипсиновой недостаточности (гл. 6). У больной выявле­ны периферические отеки, увеличение печени с сопутствующей болезненностью в правом подреберье и гипертрофия правого желудочка с трикуспидальной недоста­точностью (т. е. cor pulmonale).

На электрокардиограмме — признаки гипертрофии правого желудочка, а на рентгенограмме грудной клетки — расширение легочных артерий и правого сердца. Сосудистый рисунок правого верхнего и левого нижнего легочных полей обеднен. Функциональное тестирование легких выявило умеренную обструкцию ВП, гипе­ринфляцию легких и умеренное нарушение переноса газов с DLCO в 66 % от долж­ной. При дыхании комнатным воздухом: рН — 7.52, РаО2 — 55 мм рт. ст. и РаСО2 — 33 мм рт. ст.

Электрокардиографические данные согласуются с признаками cor pulmonale. Тестирование функций легких выявило обструкцию и гиперинфляцию, соответ­ствующие обструктивной болезни ВП. Однако сниженная DLCO не указывает на определенную нозологическую принадлежность этого отклонения. На dlco влия­ет много факторов: площадь альвеолярной поверхности, содержание гемоглобина, сродство гемоглобина к О2 и объем крови в легочных капиллярах (гл. 9).

При сканировании легких (рис. 15-5) обнаружены множественные сегментар­ные дефекты перфузии, означающие высокую вероятность легочной эмболии. Про­ведена ангиография легких. Давление в легочной артерии в этот момент — 104/45 мм рт. ст. (среднее — 66 мм рт. ст.). Давление заклинивания в легочной артерии — 10 мм рт. ст., минутный сердечный выброс — 3 л/мин. С помощью рентгеноконтра-стного метода получены данные, подтверждающие диагноз хронической легочной эмболии (рис. 15-6).

Хотя первоначально снижение DLCO связывали с утратой легочной паренхимы вследствие ХОБЛ (эмфизема), данные ангиографии и сканирования объясняют снижение dlco сокращением легочного капиллярного русла и уменьшением газо­обмена через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Данные гемодинамики свидетельствуют о тяжелой легочной гипертензии (РАР = 104/45 мм рт. ст.), нормальном давлении наполнения левого предсердия (РАОР = 10 мм рт. ст.) и сниженном минутном сердечном выбросе (3 л/мин). Ле­гочное сосудистое сопротивление (PVR) заметно увеличено (гл. 12):

Рис. 15-5. Случай А: скаиограмма легких, включая исследование пер-фу.чии и вентиляции. Па нерфузи-опной скипограмме видны множе­ственные сегментарные (и субссг-мемтарпые) дефекты. Сегментарные мстЬузионные лссЬекты пе г.оппя-

Рис. 15-6. Случай Л: ангиограмма легких. 1!ид-iiu дефекты наполнения, указывающие на мм-болы (стрелки)


Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 517 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)