АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АКТ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЭКСПЕРТА

Харьковское областное бюро судебно-медицинской экспертизы ХАРЬКОВСКИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ МОРГ г. Харьков, Дмитриевская ул. № 14, тел. 22-81-09

А К Т

судебно-медицинского исследования трупа №______

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА №__________

«___»____________ г. с «___» до «___» часов при_____________ погоде

и_____________ освещении, на основании__________________________

__________________________ от «____»_________________________ г.

№_________ в помещении ________ судебно-медицинский(е) эксперт(ы)

_________ должность, место работы; фамилия, имя, отчество, специаль­ность, стаж, категория; ученая степень и звание, произвел(и)

судебно-медицинскую экспертизу трупа (фамилия, имя, отчество умерше­го) рождения г. (лет).

Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 77 УПК Украины, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заклю­чения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. 384, 385, 387 УК Украины предупрежден.

Эксперт(ы) _________ подпись.

При экспертизе присутствовали _______________________________

Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы, «Заключения эксперта» излагаются на следующих ______________________________________________ листах.

В разделе «Обстоятельства дела» указываются документ, из которого получены сведения (направление, постановление) или от кого (со слов родственников, сотрудника ОВД и пр.) о случившемся, дата и время проис­шедшего, что и где случилось.

Например, из постановления известно, что гр-н Иванов И.И. 10.11.95 в 21.00 обнаружен мертвым с колото-резаным ранением груди в своей квартире №35 по ул. Ак. Павлова, д. 140 в г. Харькове женой, приехавшей от родственников.

Записав обстоятельства дела, эксперт приступает к исследованию тру­па. Данные этого исследования он фиксирует в исследовательской части акта.

Исследовательская часть является объективной основой составления и обоснования выводов. Она включает последовательное изложение дей­ствий эксперта, исследующего труп, и фиксацию выявленных наложений, повреждений, болезненных изменений, а также состояние неизмененных тканей и органов, наличие или отсутствие посторонних запахов, результа­ты лабораторных и дополнительных исследований.

В этой части протокола недопустимы выводы, подменяющие подроб­ное описание диагнозами «абсцесс», «резаная рана», или выражения — «в норме», «без особенностей», сокращения слов, за исключением обще­признанных: см (сантиметры), г (граммы) и т.д.

Данные исследования по усмотрению эксперта в протокольной части могут излагаться по ходу вскрытия, по системам органов и тканей, без при­менения и с применением правил группировки повреждений и наложений.

«Плохо произведенное вскрытие нельзя исправить» — указывал знаме­нитый французский судебный медик Лакассань. Спешить или заранее огра­ничивать вскрытие определенным сроком запрещается. Вскрывать надо не торопясь, но аккуратно выделяя органы, каждый из них осматривая, ощупывая, определяя запах и соблюдая возможную опрятность, не произ­водя лишних движений инструментом.

Осмотр проводится сверху вниз, спереди назад и слева направо по отношению к осматривающему. До начала исследования желательно со­ставить схему расположения повреждений на трупе, применив условные обозначения, произвести исследовательское фотографирование и рентге­нографию в случаях травм. Для того чтобы во время осмотра ничего не просмотреть, целесообразно пользоваться схемой.

Наружное исследование трупа проводится скрупулезно, подробно про­токолируется, независимо от того, осматривался труп или нет на месте происшествия, все повреждения, наложения, изменения.

Исследование начинается с осмотра головных уборов, одежды и обуви, находящихся на трупе, а затем предметов, доставленных с трупом. Изуче­ние особенностей одежды, наложений и повреждений проводится по схе­мам, предоставленным в соответствующих разделах.

Наложения и повреждения, выявленные в процессе осмотра, сопостав­ляются с таковыми на теле. Совпадение или несовпадение их фиксируется в протоколе. Снятую одежду подробно описывают, проводят изучение с помощью дополнительных методов исследования (стереомикроскопия и пр.), если ими владеет эксперт, исследующий труп. Иногда после изуче­ния наложений и повреждений на одежде и обуви возникает необходимость фотографирования, исследования с применением дополнительных мето­дов исследования и лабораторных методик, последнее проводится в соот­ветствующих лабораториях бюро судебно-медицинской экспертизы.

Влажная одежда и одежда, пропитанная кровью, сушатся вдали от сол­нечных лучей и источников тепла, упаковывается и передается следовате­лю сразу после исследования экспертом или после проведения лаборатор­ных исследований.

Одежда умерших ненасильственной смертью выдается после исследо­вания родственникам, а умерших насильственной смертью — возвращает­ся следователю или с его письменного разрешения — родственникам.

Наружное исследование и описание тела трупа начинается с анатомо- конституциональных характеристик: пол (мужской, женский), длина тела, телосложение (правильное, неправильное и чем именно оно проявляется), питание (резко пониженное, пониженное, удовлетворительное, хорошее, чрезмерное).

Длина тела измеряется деревянным ростомером. Для этого к теменной области головы кладут ровной поверхностью подголовник, в который упира­ется свободный конец ростомера с нулевым исчислением (см), лежащий сбоку от неповрежденной нижней конечности трупа, которую кладут на ростомер, отмечая совпадение с той или иной цифрой деления на ростомере.

Под правильным телосложением понимают правильность и соразмер­ность частей тела (одинаковую длину конечностей, отсутствие искривле­ний позвоночника, каких-либо аномалий и пр.), а неправильным — пороки развития, дефекты после травмы (горб) и заболевания.

Под питанием подразумевают степень развития подкожно-жирового слоя.

Описывается цвет кожных покровов. Коричневая окраска кожи с серо­ватым оттенком указывает на Аддисонову болезнь (туберкулез надпочеч­ников).

Бронзовая окраска кожи бывает в случаях газовой гангрены, вызванной анаэробной инфекцией и смерти лиц, умерших от сепсиса, при криминаль­ном аборте в результате образования гемоглобина и введения в матку раствора мыла. У лиц определенных профессий наблюдаются профессио­нальные изменения окраски кожи.

Наложения (масел, грязи и т.д.), имеющиеся на теле, описывают либо по областям, либо применяя правила группировки по поверхностям, сторо­нам и уровням с указанием области расположения.

До проведения исследования трупов неизвестных лиц составляется сло­весный портрет и описываются особые приметы.

Потом исследуются трупные явления. Исследование трупных явлений начинается с фиксации трупного окоченения, трупных пятен, аутолиза, высыхания и гнилостных изменений, отмечают степень их выраженности и локализации по областям.

После этого проводится осмотр тела трупа по областям. Он начинается с осмотра волосистой части головы. Затем последовательно осматривают­ся лицо, шея, грудь, живот, таз, наружные половые органы, конечности, естественные отверстия и складки, спина. Осмотр оканчивается взятием объектов для дополнительных и лабораторных исследований.

Осмотр головы сопровождается ощупыванием костей черепа с целью выявления переломов.

В случаях травм осмотр и описание целесообразно начать с констата­ции, симметричности или несимметричности уплощения головы и тулови­ща, если таковые имеются к моменту исследования трупа.

Волосы, покрытые влажной кровью, осторожно раздвигают для выяв­ления источника кровотечения. Если они покрыты сухой кровью и раздви­нуть их сложно, то на голову кладут тряпку, обильно смоченную водой. Через некоторое время кровь размокает и рану обнаружить значительно легче. Если орудие травмы неизвестно, то рану необходимо изъять и напра­вить в медико-криминалистическое отделение для восстановления по Рат- невскому или спектрального исследования с целью установления материа­ла орудия травмы. Для этого исследования волосы выстригают новыми, не бывшими в точке, лучше Куперовскими ножницами. Ножницами, ранее точившимися, стричь волосы нельзя, так как металл может попасть в рану и исказить результаты исследования. Для контроля берут кусочек кожи размерами 1x1 см из симметрично расположенного участка.

При подозрении падения на поверхности и травму ускорения описыва­ют форму черепа и указывают степень выступания или сглаженности на­ружного затылочного бугра.

Осмотр лица начинают с характеристики цвета кожных покровов, нало­жений крови, рвотных масс, желудочного содержимого, веществ, отобража­ющих определенную конфигурацию и размеры контактирующих орудий травмы, наличие одутловатости, увеличение размеров от вздутия гнилостны­ми газами, повреждений. Отмечают, открыты ли глаза. Если они закрыты, то для осмотра глазных яблок веки раскрывают пальцами, а не пинцетом, зубца­ми которого наносят повреждения. Отмечают прозрачность или помутнение роговиц, пятен Лярше, выпирание, западение и сморщивание глазных яблок. Измеряют диаметр каждого зрачка. Указывают цвет соединительных оболо­чек глаз, наличие кровоизлияний и расслоение тканей кровью.

Осмотром носа фиксируют наличие в носовых ходах крови, слизи, желудочного содержимого, изменения конфигурации.

Определяют подвижность костей носа на ощупь. Далее отмечается, закрыт или открыт рот, какое инородное содержимое в нем находится. Описывается красная кайма, слизистая оболочка губ и щек, ее цвет и повреждения. Для осмотра губы зажимают первым и вторым пальцами, выворачивая, оттягивают вниз нижнюю губу и вверх — верхнюю. Слизи­стые щек осматривают, оттянув пятым пальцем щеку в сторону. В случаях травм осмотр слизистой полости рта обязателен до выделения органоком- плекса. Повреждения, выявленные во время осмотра, документируются по общепринятой схеме.

После этого описывают расположение языка (в полости рта и вне его) отмечают выстояние кончика языка из полости рта, фиксируют, зажат он зубами или нет.

Затем отмечают целость или повреждения, наличие или отсутствие зубов, указывают заболевание, фиксируя их по зубной формуле, стертость зубной эмали, если труп к моменту исследования неизвестен, отсутствие или наличие коронок, отмечают цвет и материал, из которого они изготов­лены, состояние лунок отсутствующих зубов.

Осматривают ушные раковины и слуховые проходы, акцентируя внима­ние на наличии крови и другого инородного содержимого.

В случаях исследования трупов неизвестных лиц подробно составляет­ся словесный портрет (см. раздел «Исследования трупов неизвестных лиц»). Описывают морщины, стертость зубной эмали, цвет волос каждой из областей тела, тургор кожи.

При наличии потеков жидкости и крови (сукровицы, желудочного со­держимого, кислот и щелочей) указывают, из каких отверстий (носа, рта, ушных ходов) они начинаются, куда идут и где оканчиваются, а также их отношение к вертикальной оси тела (продольное, косое, поперечное). Это помогает составить представление о положении тела непосредственно пе­ред смертью.

Осмотром шеи фиксируют форму, наличие или отсутствие поврежде­ний, расправляют складки на шее тучных лиц. В случаях подозрения на удавление петлей, подчеркивают, как туго застегнут воротник на верхнюю пуговицу. При подозрении на травму ускорения и падения на поверхности обязательно измерение длины шеи.

Тщательно исследуют шею, расправляют складки для выявления по­вреждений.

Осмотром груди устанавливают наличие или отсутствие повреждений, отмечают симметричность, указывают форму грудной клетки (цилиндри­ческая, бочкообразная, конусообразная, «грудь сапожника», «куриная грудь»). Скрупулезно сверху вниз исследуют целость ребер на ощупь.

Для выявления переломов ребер обязательно сдавление грудной клет­ки в переднезаднем и боковом направлениях.

У женщин в детородном возрасте фиксируются величина, форма, упру­гость или отвислость молочных желез, окраска околососковых кружков и сосков, их величина и форма, наличие оволосения. При осмотре трупов неизвестных лиц отмечают наличие оволосения околососковых кружков, что позволяет в ряде случаев сузить круг разыскных мероприятий и опо­знать труп.

Обязательно сдавление первым и вторым пальцами сосков с целью определения наличия отделяемого (молозива, молока) из них.

Из отделяемого изготавливают мазки для иммунологического исследо­вания. Отвисшие молочные железы приподнимают для осмотра складок, в которых могут быть колотые, колото-резаные и огнестрельные раны.

Осматривая живот, обращают внимание на состояние передней брюшной стенки (ровная, выпячена, распластана (лягушачий живот), запавшая) и складок. У женщин указывают цвет белой линии, приобретающий разные оттенки коричневого цвета во время беременности. Отмечают степень взду­тия живота гнилостными газами, наличие или отсутствие повреждений, их последствий (рубцов), особых примет, рубцов после беременности, грыж.

Отмечают форму таза, его симметрию или асимметрию, необычную подвижность и хруст костей на ощупь.

Осмотром наружных половых органов констатируют правильность их развития. Необычность в развитии описывается с акцентированием ее вы­раженности. У детей развитие наружных половых органов отмечается со­ответственно возрасту.

При осмотре наружных половых органов мужчин указывают состояние крайней плоти (обрезана или нет), наличие язв и рубцов, спермы и гноя в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, шариков под кожей полового члена. В случаях подозрения на венерическое заболевание массируют половой член в направлении от основания к головке и проверя­ют, есть ли отделяемое из наружного отверстия мочеиспускательного кана­ла. Из отделяемого изготавливают мазок на предметном стекле для выявле­ния спирохет, гонококков и т.д., который направляют на исследование в бактериологическую лабораторию кожно-венерологического отделения диспансера. В случаях необходимости мочеиспускательный канал вскры­вают. Если подозревается половое извращение, то сдвигают крайнюю плоть к корню полового члена и концом зашлифованного предметного стекла делают соскоб из венечной борозды и препуциального мешка, которым производят мазок на предметном стекле для выявления элементов кала.

Осмотром мошонки устанавливают наличие или отсутствие поврежде­ний, а у неизвестных лиц ощупыванием определяют наличие яичек.

Наружные половые органы женщин тщательно осматривают, макси­мально разведя и согнув ноги в коленных суставах, предварительно разру­шив трупное окоченение. Осмотром фиксируют зияние или сомкнутость половой щели, анатомические особенности больших и малых половых губ (прикрывают ли большие половые губы малые, гипертрофию малых поло­вых губ), их цвет и цвет слизистой оболочки преддверия и влагалища, наличие складчатости, проверяют анатомическую целость девственной плевы, описывают форму (кольцевидная, полулунная и пр.), ее цвет (свет­ло-розовая, розовая и т.д.), внешний вид (покрасневшая, припухшая), нали­чие выемок и разрывов девственной плевы, их расположение, давность образования реактивных изменений. Отмечают наличие или отсутствие выделений (крови, сукровицы, гноя) из половой щели и мочеиспускатель­ного канала.

При осмотре трупов неизвестных лиц обращают внимание на характер оволосения на лобке (по мужскому или женскому типу), цвет, форму, длину и густоту волос.

Выделения из половых органов берут тампонами, изготавливают мазки и направляют в судебно-иммунологическое отделение для исследования.

После разведения нижних конечностей осматривают промежность, на которой могут быть выявлены малозаметные повреждения, заднепроход­ное отверстие, отмечают наличие или отсутствие повреждений и выде­лений из прямой кишки. Отделенные волосы, посторонние частички, под­сохшие выделения и наложения снимают, а имеющиеся в волосах — состригают и вместе с ними направляют для лабораторных исследований.

Ягодичную складку задний проход и его окружность лучше осматри­вать, перевернув труп на переднюю поверхность тела. Для этого труп вначале поворачивают «на себя», подводят выпрямленную руку трупа под туловище, выпрямленную ногу той стороны, на которую будет перевернут труп, кладут сверху. При переворачивании трупа влево правой рукой пово­рачивают труп на левый бок, зажимают левой рукой левое предплечье. Правой рукой толкают туловище, а левой тянут на себя. Такая манипуляция позволяет одному перевернуть труп и не дать ему упасть со стола.

Осмотром устанавливают, не зияет ли заднепроходное отверстие, не испачкана ли его окружность калом, кровью, гноем.

Зияние заднепроходного отверстия может быть вызвано введением по­лового члена и инородных тел во время половых извращений, а также
разрешившимся трупным окоченением, вызвавшим расслабление сфинкте­ров. Такое зияние неопытным экспертом может быть принято за половое извращение и привести к следственным и судебным ошибкам.

Конечности исследуются для выявления повреждений на коже, измене­ния ее окраски, наложений, очагов глубокой кровоподтечности и перело­мов путем соответственно осмотра, ощупывания и разреза мягких тканей на глубину до костей. В местах переломов мягкие ткани отделяются от кости, фрагменты маркируются, выпиливаются и вместе с осколками кости изымаются для последующих исследований.

Малозаметные повреждения могут быть в подмышечных впадинах, в связи с чем осмотр их является обязательным.

Иногда резко выраженное трупное окоченение затрудняет осмотр ла­донных поверхностей кистей. В этих случаях в нижней трети ладонной поверхности предплечий разрезают сухожилия сгибателей пальцев. Паль­цы расправляют и осматривают ладонные поверхности.

В подозрительных на травму случаях необходимо разрезать мягкие ткани задней поверхности тела по A.A. Солохину (1968) для выявления глубоких кровоподтеков (рис. 310).

Разрез мягких тканей производят по средней линии от границы роста волос затылочной области до крестца, где линия разреза раздваивается и разрез продолжают через ягодицы по задней поверхности бедер и голе­ней до пяточных областей. В случаях кататравмы разрез продолжают на по­дошвенную поверхность стоп для ос­мотра костей стопы и выявления кро­воподтеков.

Мягкие ткани разрезают до кости, отсепаровывают в стороны от разреза и оголяют кости.

При подозрении на тромбоэмбо­лию разрезают мягкие ткани ног по задней поверхности для выявления тромбов в глубоких венах.

В случаях повреждений острыми орудиями для установления следов борь­бы и обороны осмотру подлежат не только тыльная, но и ладонная поверх­ности кистей с целью выявления ре­заных ран от захватывания клинка. Если резко выраженное трупное око­ченение не позволяет осмотреть ла­донную поверхность, то разрезают сухожилия сгибателей в области лу- чезапястных суставов и выпрямляют пальцы. поверхности тела (по A.A. Солохину, 1968)

При подозрении на самоубийство путем нанесения множественных ран осматривают ладонную поверхность предплечий и локтевой сгиб.

В случаях самоубийств из огнестрельного оружия обязательно обра­тить внимание на пальцы кистей для констатации наличия или отсутствия копоти и повреждений от удара движущимися деталями автоматического оружия.

Если подозревается отравление, то тщательному осмотру подлежат все естественные отверстия. Целенаправленно ищутся точечные следы от инъ­екций.

Устанавливая личность неизвестного лица, фиксируют внимание на наличии или отсутствии мозолей на конечностях, характерных для опреде­ленных профессий, носки неудобной и малой по размерам обуви. Кроме того, отмечают характерную окраску кожи от контакта с красителями и химическими веществами, внедрения инородных частиц (угля и т.п.) в кожу. Татуировки на теле описывают с точной локализацией по областям и содержанию. Исследуя трупы неизвестных женщин, обращают внимание на наличие или отсутствие полос беременности.

Наружное исследование трупа оканчивается фразой: «Каких-либо по­вреждений при наружном осмотре трупа не обнаружено». Если имеются повреждения, то их описывают и пишут: «Других каких-либо повреждений не обнаружено».

В процессе осмотра трупа фотографируют необычные повреждения и наложения, составляют схемы повреждений, исследуют повреждения с помощью стереомикроскопа, производят рентгенографию, разрезы кожи, фотографируют особые приметы у гнилостно измененных трупов неиз­вестных лиц, изымают участки кожи с татуировками для проведения иссле­дований в лаборатории. Закончив наружное исследование, приступают к внутреннему.

Внутреннее исследование предусматривает обязательное вскрытие че­репной, грудной и брюшной полостей, исследование полости рта, тканей и органов шеи, извлечение и разрезы всех внутренних органов. По показа­ниям — разрезы мышц как задней, так и передней поверхности тела, исследование костей скелета, позвоночного канала, спинного мозга, при­даточных полостей черепа, исследование с применением специальных методик, проведение необходимых проб. Внутренние органы, кроме иссле­дования «in situ», осматриваются на месте, затем извлекаются органокомп- лексом, вновь осматриваются, ощупываются, разрезаются и изучаются на разрезах.

Вскрытие считается дефектным, если не вскрыта одна из полостей и органы не исследованы. В таком случае труп подлежит повторной экспер­тизе, проводимой другим экспертом или комиссией экспертов.

Вскрывать надо, руководствуясь тем, что чем больше будет разрезано, тем больше можно увидеть. Секционных методов исследования множе­ство. Применение того или иного метода обусловлено конкретными усло­виями. Выбор метода зависит от опыта и творческого подхода эксперта к исследованию трупа, но избранный метод в каждом случае должен обес­печить полноту и высокое качество исследования. По ходу вскрытия эксперт вправе заменить или дополнить один метод другим и для достиже­ния цели применить специально разработанный метод с целью детального изучения той или иной патологии и травмы.

Последовательность изучения диктуют данные наружного исследова­ния и сведения об обстоятельствах дела. Каждое вскрытие индивидуально в отношении порядка и методики, обусловленных особенностями данного случая или данного исследования.

При вскрытии, по какому бы методу оно ни производилось, если оно выполняется не строго методично, носит хаотичный, небрежный характер, время и силы работника и присутствующих затрачиваются нерационально. В таком случае нельзя быть уверенным, что проделано все требуемое при исследовании мертвого тела и не упущено ли что-либо такое, что может представлять большой научно-исследовательский интерес и иметь не мень­шее практическое значение», — писал Кернер (1930). Он рекомендует: «Прежде чем взять нож в руки, мы должны начертать себе общий план вскрытия, выявить необходимости уклонений от основного метода иссле­дования и только после этого согласно намеченного плана и проводить само вскрытие» (цит. по Н.С. Бокариусу, 1930).

Результаты внутреннего исследования по усмотрению эксперта фикси­руют по ходу вскрытия или по системам организма.

Повреждения, выявленные во время исследования, зарисовывают на схемы по ходу исследования.

Внутреннее исследование в большинстве случаев целесообразно начать со вскрытия черепа. Для облегчения манипуляций во время исследования под затылочную область подкладывают валик. Длинные волосы раздвига­ют и заворачивают в стороны от намечаемой линии разреза. Разрез произ­водят либо резекционным, либо реберным ножом от одного сосцевидного отростка через теменные бугры к другому.

Передний край разреза зажимают левой рукой, одновременно припод­нимают вверх, вводят нож между мягкими покровами и черепом, отделяют их друг от друга, подрезая ткани. Для того чтобы руки не скользили во время отсепаровки мягких тканей, на них накладывают сухую тряпку. Три четверти ее кладут выше и одну четверть — ниже разреза. Четыре пальца левой руки кладут выше разреза, а большой палец вводят в разрез, предва­рительно отсепаровав для него место ножом. Затем пальцы сжимают в кулак, на который наворачивают лоскут. Лоскут отворачивается до уровня надбровных дуг. Задний лоскут отворачивают на 1 см ниже наружного затылочного бугра, а передний — лобных.

Изучением состояния внутренних покровов головы фиксируют цвет, влажность, консистенцию, кровенаполнение, отсутствие или наличие кро­воизлияний, повреждений, их цвет, форму, размеры, (длину, ширину и толщину), отсепарируют височные мышцы для выявления повреждений их и височных костей.

Затем производят распил черепа. Спереди линия распила проходит на 1—2 см выше надбровных дуг, по бокам — через чешую височных костей, сзади — на уровне наружного затылочного бугра.

Во время распила черепа голову удерживают левой рукой, обернутой тряпкой. В распил вводят крючок анатомического молотка и отделяют свод черепа от твердой мозговой оболочки потягиванием «на себя».

Если кости не полностью распилены, то их разъединяют долотом, вве­денным в распил наружной костной пластинки, по которому ударяют мо­лотком, а затем отделяют свод черепа анатомическим молотком, действуя им как рычагом. Повреждения черепа, возникшие от небрежного отделе­ния свода черепа, фиксируют в протоколе вскрытия.

Измеряют толщину костей свода черепа на распиле в самом тонком и толстом месте, а также в местах переломов. При черепно-мозговой трав­ме измеряют поперечный и продольный размеры черепа, описывают его переломы, трещины и расхождения швов. По показаниям изымают либо весь череп, либо отдельные сломавшиеся кости для последующих исследо­ваний лично экспертом или в лаборатории.

Переломы костей черепа иногда сопровождаются кровотечением с вы­рождением крови между сводом черепа и твердой мозговой оболочкой. Такие свертки крови называются эпидуральными гематомами. Описывая их, указывают локализацию, площадь, толщину в центре, цвет, сращен- ность с костями черепа и твердой мозговой оболочкой, влажность или сухость, вид на разрезе. Отделенный сверток крови взвешивают.

Осмотром твердой мозговой оболочки устанавливают целость и ее напря­жение. Последнее свидетельствует об увеличении объема мозга. Напряжение проверяется путем «захвата» оболочки браншами пинцета. После этого боль­шим секционным ножом производят вскрытие верхнего продольного синуса в направлении сзади наперед. Нож держат в положении «писчего пера». Обу­шок ножа придавливают в области разреза и проводят сзади наперед, отмечая состояние крови и цвет свертков, содержащихся в синусе.

Твердая мозговая оболочка отделяется от мягкой тупоконечной бран- шей ножниц, начиная от переднего конца продольного синуса, в стороны, к заднему концу. Образовавшиеся лоскуты твердой мозговой оболочки отворачивают к средней линии, исследуют твердую мозговую оболочку со стороны мозга. Захватив пинцетом передний отдел серповидного отростка, приподнимают вверх, отрезают его у места прикрепления к петушьему гребню решетчатой кости, отделяют ее в направлении спереди назад от мягких мозговых оболочек и оставляют висеть на заднем конце серповид­ного отростка.

Если валик после исследования черепа сместить под шею, то усилия, затрачиваемые на извлечение мозга, будут минимальны, что объясняется действием силы тяжести, натягивающей связки, которые удерживают го­ловной мозг.

После извлечения головного мозга до его исследования целесообразно отделить твердую мозговую оболочку для выявления переломов основания черепа, которые проявляются лучше нанесением жидкой крови или проти­ранием окровавленной тряпкой основания черепа. Кровь, попавшая в тре­щины, фиксируется и четко отображает наличие и направление трещин. Твердую мозговую оболочку с основания черепа отделяют либо рукой, защищенной тряпкой, потягивая в стороны, либо пинцетом (лучше боль­шим лапчатым), захватив край твердой мозговой оболочки, действуя им как рычагом, опираясь средней частью о край распила, а верхнюю — зажав в кулаке.

После этого исследуют мягкие мозговые оболочки и головной мозг. До выделения головного мозга указательным пальцем левой руки раздвига­ют полушария мозга, осматривают мягкие мозговые оболочки медиальной (внутренней) поверхности.

Для выделения головного мозга раздвигают пальцы левой кисти в сто­роны, подводят их под основание полушарий мозга и сдвигают их «на себя» до тех пор, пока не покажется перекрест зрительных нервов, ножка гипофиза, сосуды и нервы, которые перерезают ножом в положении «пис­чего пера». Смещая мозг далее на себя, открывают намет мозжечка и разрезают его пилящими движениями ножа, начиная от места прикрепле­ния верхнего края пирамид вдоль пирамид височных костей. Затем ладонь левой руки подставляют под выпуклую (конвекситальную) поверхность смещенного назад мозга, вводят нож в большое затылочное отверстие, удерживая его рукоять лодочкой и тычковым движением разрезают спин­ной мозг. Разведенными пальцами ладонной поверхности правой руки, положенной на основание мозга, делают вращательное движение «на себя». Ничем не удерживаемый головной мозг ложится на руку.

При наличии между твердой и мягкими мозговыми оболочками свертка крови, измеряют площадь и толщину в центре и на периферии, указывают область нахождения, цвет, блеск или тусклость, степень сращения с твердой мозговой оболочкой, сухость, вид на разрезе. Отделенный свер­ток крови взвешивают.

Извлеченный головной мозг кладут основанием на стол. Изучают сим­метричность полушарий, степень выраженности рельефа извилин или сглаженности борозд, отсутствие или наличие полос давления края серпо­видного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия. От­мечают прозрачность или мутность мягких мозговых оболочек, степень отечности и кровенаполнения, отслоения их гноем, очаги кровоподтечно- сти, размягчения, кисты, опухоли с указанием топографии их расположе­ния, площади и толщины в центре, размозжения и разрывы оболочек.

Исследуя сосуды основания мозга, фиксируют толщину стенок, нали­чие или отсутствие атеросклеротических бляшек, степень сужения ими просвета сосудов, аневризм и др.

Осматривая мозжечок, обращают внимание на наличие или отсутствие кольцевидного вдавления на основании мозжечка.

Головной мозг, в зависимости от задач, поставленных перед экспертом, исследуют методом Вирхова (раскрытой книги) или методом В.В. Грехова и В.Г. Науменко.

Исследованием головного мозга на разрезах фиксируют выраженность общего рисунка строения мозговой ткани (серого и белого вещества), ее анатомических структур, в особенности ствола, степень кровенаполнения, набухания или отечности, содержимое желудочков, количество спинномоз­говой жидкости, крови, ее цвет и состояние, состояние эпендимы и сплете­ний, определяют, не расширены ли желудочки, описывают повреждения, очаги размозжения и размягчения, опухолей ткани мозга в пределах доли, полостей, их содержимое по общепринятой методике.

Измеряют гипофиз, исследуют рисунок и цвет ткани на разрезе.

Удалив твердую мозговую оболочку с основания черепа и исследовав головной мозг, приступают к изучению переломов и трещин основания черепа. При наличии трещин в передней черепной ямке удаляют крышу глазниц и фиксируют кровоподтечность или пропитывание околобульбар- ной клетчатки кровью. Вскрывают по показаниям барабанные полости, придаточные пазухи, отмечают наличие или отсутствие в них содержимо­го. Изучение мягких покровов головы, черепа, оболочек, крови, сосудов и ткани мозга, мозжечка, желудочков мозга проводят по такой схеме.

Порядок изучения головы

Черепная полость. Мягкие покровы головы со стороны их внутренней поверхности без кровоподтечности (кровоподтечны соответственно крово­подтеку в лобной области справа на участке 3,2 х 2,7 х 0,3 см).

Кости свода черепа толщиной от 0,3 до 0,4 см. Кости черепа целы (повреждены, в местах переломов — 0,3 см.). Твердая мозговая оболочка не напряжена (напряжена), с костями свода черепа не сращена (сращена). В синусах ее — жидкая темная кровь (красные свертки крови).

Мягкие мозговые оболочки полнокровны, прозрачны.

Сосуды основания мозга тонкостенные (утолщены, извитые). Мозг ве­сит г. Извилины мозга рельефны (уплощены, размозжены). Борозды

между ними выражены четко (сглажены).

Ткань головного мозга на разрезе отечная (набухшая), полнокровная (малокровная, расслоена кровью. Указать где, размеры и состояние крови).

От вещества мозга не ощущается посторонний запах (ощущается запах алкоголя).

В желудочках мозга по несколько капель (мл) прозрачной спинномозго­вой жидкости (крови).

После исследования головы ладонь левой кисти подводят под затылоч­ную область головы, предварительно согнув руку в локтевом суставе, при­ведя ее к туловищу и уперев локоть в живот, толчком поднимают труп, одновременно подсовывая валик под его лопатки для уменьшения физио­логических изгибов позвоночника и облегчения манипуляций с ним.

Для вскрытия шеи, грудной и брюшной полостей разрез проводят, от­ступая 1—2 см от подбородка по средней линии, обходя пупок слева так, чтобы не повредить круглую связку печени, до лобка. Одной рукой нож удерживается в положении столового ножа, перпендикулярно к поверхно­сти шеи, ладонью другой надавливают на обушок в проекции наибольшего изгиба лезвия. При наличии повреждений, операционных ран, свищей, дренажей, катетеров, канюль, выпускников и орудий травмы, оставшихся в ранах, разрез ведут, не затрагивая их на расстоянии 1—2 см, если они находятся в зоне большого секционного разреза. На нижней поверхности подбородочной области разрез проходит через кожу и подкожно-жировой слой до диафрагмы рта, на шее — только через кожу и подкожно-жировой слой до трахеи, на груди — до грудины, на животе — до пристеночной брюшины.

Отсепаровку кожно-мышечного лоскута проводят так, чтобы избежать повреждений сосудисто-нервных пучков шеи. В случаях механической ас­фиксии, вызванной сдавлением шеи петлей, целенаправленно ищут надры­вы внутренней оболочки сосудов. Отмечают наличие или отсутствие пато­логической извитости сосудов, сдавления остеофитами.

Для облегчения отсепаровки кожно-мышечного лоскута на груди про­изводят два параллельных разреза мышц груди у места прикрепления их грудино-реберной части.

При подозрении на наличие инородных тел в гортани, трахее и бронхах вскрытие их производят на месте до извлечения органокомплекса. Для исключения тромбоэмболии исследуется основной ствол и главные ветви легочной артерии до выделения органокомплекса.

После этого у мечевидного отростка разрезают пристеночную брюши­ну, вводят 2 и 3 пальцы левой кисти, согнутые в межфаланговых суставах и приподнимают мышцы живота вверх. В полученное отверстие между пальцами вводят большой секционный нож и синхронно производят дви­жение ножа и пальцев кисти от отверстия у мечевидного отростка до лобка.

Такая манипуляция исключает повреждение даже резко вздутых петель кишечника.

Затем большой палец левой кисти накладывают на пристеночную брю­шину, а 4 пальца — на кожу, зажимают переднюю брюшную стенку пальца­ми, вращением кулака натягивают кожу и поперечно разрезают прямые мышцы и подкожно-жировой слой в нижней трети живота до кожи для ослабления натяжения мышц и облегчения манипуляций.

В подозрительных на травму живота и груди случаях в рефлексогенных зонах мышцы и подкожно-жировой слой разрезают в поперечном к длин- нику туловища направлении через 0,5—1 см с целью выявления очагов повреждений. Обнаружив повреждения, отмечают их соответствие или несоответствие повреждениям на коже, цвет. При выявлении карманооб- разных расслоений указывают цвет, консистенцию и запах содержимого.

У лиц, умерших в различные сроки, после травмы из кровоподтеков и содержимого карманообразных расслоений берут кровь для определения наличия и количества алкоголя. После обнажения ребер большой саль­ник заворачивают вверх, кладут на грудную клетку, осматривают органы брюшной полости и полости малого таза. Положение и состояние внутрен­них органов описывают по следующей схеме.

Порядок описания топографии и состояния внутренних органов

При вскрытии брюшной полости ощущается запах алкоголя (посторон­ний запах не ощущается).

Толщина подкожно-жирового слоя на животе до___ см.

Сальник в виде пленки содержит много (мало, умеренное количество) жира.

Расположение органов брюшной полости обычное (необычное).

Желудок и петли кишок резко (умеренно) вздуты (спавшиеся).

Брюшина гладкая, влажная, блестящая (покрыта пленками желтого гноя, с расширенными сосудами и т.д.).

В брюшной полости постороннего содержимого нет (_____ мл жидкой

крови и т.д.).

Выявленные повреждения и болезненные изменения фиксируют в про­токольной части акта. При наличии проникающих ранений указывают со­ответствие ран на коже таковым в тканях и органах, измеряют послойно глубину раневых каналов и их направление по отношению к уровням, поверхностям и сторонам тела вертикально стоящего человека. В случаях нахождения инородного содержимого (крови, гноя, пленок фибрина и т.д.) отмечают место расположения, цвет, характер, запах и другие особенности.

У умерших после операций и манипуляций описывают расположение ран, количество и состояние наложенных швов, а в случаях операций на полых органах проверяют проходимость кишечных трубок.

У погибших от повреждений тупыми предметами исследование начина­ют с изучения повреждений диафрагмы и связочного аппарата печени до выделения органокомплекса.

В зависимости от задач, решаемых экспертом, кишечник или не отреза­ют или отрезают от брыжейки до извлечения органокомплекса.

При подозрении на отравление до извлечения органокомплекса на же­лудочно-кишечный тракт предварительно накладывают лигатуры. В случа­ях травм лигатуры не накладываются, но измеряется расстояние располо­жения повреждения от желудка и места перехода тонкой кишки в толстую для определения места удара. При сквозных или слепых повреждениях кишки указывают соответствие повреждения повреждению на коже.

Кишечник, не отрезанный от брыжейки, исследуют после выделения органокомплекса.

Для облегчения выделения кишечника его смещают «на себя», в бры­жейке тонкой кишки делают отверстие, левой рукой сверху зажимают киш­ку и большим секционным ножом в положении «смычка» отрезают плав­ными движениями в перпендикулярном к кишке положении ножа кишку от брыжейки, оттягивая ее влево. Отрезав участок кишки, пятым пальцем правой кисти у границы с отрезанной частью поднимают кишку вверх и для того, чтобы кишка не упала с пальца, прижимают к нижней поверхно­сти рукояти ножа. Левой кистью зажимают отрезанную часть кишки у места с неотрезанной, оттягивают влево и продолжают отрезать до илео- цекального угла. Затем берут нож в положение столового ножа, делают разрез брюшины от правой стенки живота к левой и от левой к правой, и тупо отделяют толстую кишку. Нисходящий отдел толстой кишки, сигмо­видную и прямую отрезают ножом.

До вскрытия грудной полости необходимо с обеих сторон от большого секционного разреза разрезать двумя параллельными разрезами мышцы груди, отступая 1—2 см от места прикрепления их к хрящевой части ребер. После этого переднюю брюшную стенку зажимают пальцами, наворачива­ют на кулак, подрезают ее у нижних краев ребер от мечевидного отростка в стороны и вниз. После этого сверху вниз производят отсепаровку мягких мышц передней грудной стенки и шеи от диафрагмы рта и в стороны — до передней подмышечной линии.

Затем измеряют толщину подкожно-жирового слоя на животе и груди и производят выделение грудины.

Для выделения грудины необходимо разрезать ребра и грудино-ключич- ные сочленения, предварительно подвигав плечевой сустав и определив место сочленения. Разрез производят либо косым движением реберного ножа в положении кухонного ножа, либо дуговидным движением скальпе­ля (лучше сточенного), удерживаемом в положении писчего пера, начиная от места прикрепления суставной сумки к верхнему краю ключицы.

Разрезав суставные сумки с обеих сторон, производят плавным движе­нием брюшка реберного ножа разрез ребер на границе хрящевой и костной части. Правой рукой реберный нож удерживают за рукоять в положении кухонного ножа, а левой надавливают на обушок. Приподняв левый край разрезанных хрящей, отделяют клетчатку переднего средостения от груди­ны. Круговым движением на себя, сопровождая его дорезом суставной капсулы, производят отделение грудины от сочленений. Выделенную гру­дину кладут над стоком секционного стола, для того чтобы органокомплекс не закрывал стока и кровь стекала в канализацию.

После удаления грудины приступают к осмотру (ревизии) на месте переднего средостения, вилочковой железы, трахеи, околосердечной сум­ки, сердца, диафрагмы, отмечают запах, содержимое плевральных поло­стей, сращений легких с пристеночной плеврой и околосердечной сумки (перикарда) с наружной оболочкой сердца (эндокардом).

Для изучения анатомо-топографических особенностей в случаях сра­щения легочной и пристеночной плевры необходимо ввести реберный нож между ребром и пристеночной плеврой. Действуя им как рычагом, отсло­ить плевру, образовав карман, в который ввести пальцы кисти и отслоить ее до позвоночника. После этого разрезают диафрагму.

Кровь и выпот из брюшной и грудной полостей измеряют, свертки крови взвешивают. В случаях слепых огнестрельных ранений свертки крови для обнаружения снаряда раздавливают между пальцами. При этом отверстие сифона секционного стола должно быть закрыто. Положение и состояние органов грудной полости описывают по нижеприведенной схеме.

Порядок описания грудной полости

Толщина подкожно-жирового слоя на груди__ см.

Грудная полость. Реберные хрящи разрезаются легко (с усилием), рас­пилены.

Грудина цела.

Переднее средостение прикрыто (не прикрыто) краями легких.

Легкие тотчас по вскрытии грудной клетки медленно спадаются (спав­шиеся, не спадаются из-за сращений с пристеночной плеврой).

В плевральных полостях постороннего содержимого нет (имеется_ мл

крови,____ грамм свертков крови и т.п.).

При исследовании повреждений, проникающих в грудную и брюшную полости, не смещать и не извлекать органов из полостей, пока не установ­лено соотношение, взаиморасположение отдельных повреждений органов и частей в общей линии причиненного телу повреждения, направление и глубина раневого канала.

В случаях повреждений полостных органов надо выяснить соотноше­ние повреждений на отдельных органах, а затем установить линию проник­новения орудия травмы через ряд органов и приступить к исследованию повреждений на отдельных органах.

Обнаруженные повреждения, их последствия, пороки развития и болез­ненные изменения описывают по тем же правилам, что и органов брюшной полости.

Изучив органолептически запах, исходящий из полостей и от органов трупа, правильность расположения и пороки развития, степень выполне­ния легкими плевральных полостей, высоту стояния куполов диафрагмы, сращение органов с пристеночной плеврой и брюшиной, а также между собой, их состояние, а также брыжейки, лимфатических узлов, узлов и тканей солнечного сплетения, вздутие или спадение петель кишок, сте­пень кровенаполнения верхних и нижних полых вен, наличие повреждений и болезненных изменений внутренних органов приступают к выделению органокомплексов.

Порядок их выделения продиктован целью исследования, определяю­щей методику извлечения, но при каждой методике исследования проводят одни и те же разрезы, меняя их порядок. Вначале разрезают правый купол диафрагмы по дуге до позвоночника, за ним — левый и диафрагму рта, проколов ее ножом у угла нижней челюсти.

Для облегчения манипуляций разведенными пальцами левой руки сме­щают печень влево. Разрез проводят между тыльной поверхностью кисти и пристеночной брюшиной. Отрезанная диафрагма и печень смещаются вправо, натягивают левый купол диафрагмы, который дополнительно сме­щают левой кистью и разрезают аналогично правому.

Проколов диафрагму рта ножом у угла нижней челюсти пилящими движениями ножа до упора в твердое небо, разрезают ее от левого угла нижней челюсти к правому. Вводят указательный палец левой кисти в рот, зажимают кончик языка между первым и вторым пальцами, натягивая на себя, осматривают полость рта, одновременно подрезая мягкие ткани ко­сыми разрезами до позвоночника. Дойдя до ключиц, косым разрезом от ключиц до позвоночника разрезают сосудисто-нервные пучки.

Зажав органокомплекс пальцами левой кисти, смещают его к ногам, подрезая по ходу извлечения мягкие ткани так, чтобы не повредить аорту.

Извлеченный органокомплекс укладывают на стол передней поверхно­стью. Удерживая за язык, вскрывают миндалины, щитовидные и паращито- видные железы, аорту на всем протяжении, глотку, пищевод, гортань, тра­хею, бронхи, легкие.

Каждый орган тщательно исследуется и подробно описывается, даже если в нем не установлено повреждений и болезненных изменений.

Исследование тканей и каждого органа проводят по следующей схеме.

Порядок исследования ткани и органа

1. Осмотр подкожно-жирового слоя, мышц и других мягких тканей.

2. Осмотр наружной оболочки (пристеночной плевры, брюшины).

2.1. Цвет, толщина, прозрачность, кровенаполнение.

2.2. Наложения пленок гноя (крови).

2.3. Повреждения.

3. Название органа.

3.1. Размеры, вес.

3.2. Форма некоторых органов (сердца, почек) и желез (надпочеч­ников).

3.3. Отслоение наружной оболочки органа от подлежащих тканей (кровью, гноем, воздухом).

3.4. Ткань органа на ощупь (плотная, мягкая и т.д.).

3.5. Ткань органа на разрезе.

3.5.1. Цвет (темно-красная, красная и пр.), кровенаполнение, толщина слоев, четкость границ, выраженность анатоми­ческой структуры органов, рисунок ткани некоторых ор­ганов.

3.5.2. Запах.

3.5.3. Болезненные изменения, повреждения.

3.5.4. Расслоения ткани (кровью, гноем).

3.5.5. Наличие полостей, их содержимое.

3.5.6. Наличие опухолевидных образований (капсула, конси­стенция, цвет).

4. Осмотр внутренней оболочки (слизистой) полого органа.

4.1. Цвет, толщина.

4.2. Наложения пленок гноя (крови).

4.3. Повреждения.

4.4. Отслоения от подлежащих тканей кровью (гноем, газом).

4.5. Наличие язв.

5. Состояние крови в полостях сердца и сосудов.

6. Состояние сосудистых стенок.

7. Характер и объем содержимого органов.

Такой порядок исследования позволит проверить правильность заклю­чения в случаях проведения повторных экспертиз.

Большинство органов, удерживающихся на органокомплексе, иссле­дуется одиночными или множественными (в зависимости от целей иссле­дования) параллельными разрезами вдоль длинника органа большим секционным ножом, удерживаемом в положении «кухонного ножа», за исключением сердца, исследуемого ножницами методом А. И. Абрикосова.

Запрещается изрезать орган на отдельные, не взаимосвязанные части, так как в таком случае повторное исследование станет невозможным.

Сердечно-сосудистую систему начинают изучать с исследования около­сердечной сумки до извлечения органокомплекса.

Пинцетом приподнимают переднюю стенку околосердечной сумки вверх и мерной пипеткой извлекают перикардиальную жидкость, отмечая ее количество и цвет. Взятую жидкость по показаниям направляют на спектральное исследование для установления давности смерти. При нали­чии повреждений их описывают по методике, изложенной в разделе: «По­вреждения и смерть от различных видов внешнего воздействия».

В случаях нахождения в околосердечной сумке крови указывают ее размеры, напряжение и цвет. После вскрытия отмечают цвет свертка и его характеристики, степень сращенности с внутренней поверхностью сумки и наружной оболочкой сердца (эпикардом).

Сверток извлекают и взвешивают, количество жидкой крови измеряют мерной ложкой. При наличии участков сращения фиксируют их локализа­цию относительно анатомических образований сердца. Иногда встречают­ся участки обызвествления, которые также отмечаются в протоколе.

После вскрытия, осмотра полостей и исследования внутренних органов на месте приступают к выделению органокомплексов или органокомплекса одним из методов. Применение того или иного метода обусловлено задача­ми исследования.

Наибольшее распространение в практике получили методы А.И. Абри­косова, Г.В. Шора и «по расположению». Метод Абрикосова применяют в случаях наличия одного повреждения, а Шора — множества.

По методу Абрикосова внутренние органы извлекаются и исследуются по комплексам.

В первый комплекс входят язык, органы шеи и грудной полости, во второй — печень, желудок, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа, в третий — надпочечники, почки с мочеточниками, органы малого таза, брюшная аорта и нижняя полая вена. Селезенка и остальная часть кишечника выделяются вне комплекса.

По методу Шора органы шеи, груди, живота и таза извлекаются из трупа единым комплексом и исследуются разрезами без отделения друг от друга. После исследования органы отделяются и взвешиваются.

Метод полной эвисцерации по Шору удобен тем, что позволяет до конца исследования сохранить анатомо-топографические связи органов. Вначале исследуются органы, расположенные на задней поверхности органокомп- лекса, а затем на передней.

По расположению — сначала вскрывают органы на задней поверхности (дорсальной) органокомплекса, а затем на передней.

Наибольшее распространение в практике получила такая очередность исследования органов полости рта и шеи, исследования органов грудной и брюшной полостей.

Исследование органокомплекса начинают с изучения языка, отмечая его целость или повреждения, состояние слизистой входа в гортань, ее отека и отека голосовых связок, миндалин, обращают внимание на прохо­димость входа в гортань и отсутствие в нем инородных тел.

В случаях механической асфиксии от сдавления шеи обязательно ис­следуются внутренние яремные вены, общие сонные артерии, блуждаю­щие и диафрагмальные нервы, а также симпатические стволы.

Исследуя мягкие ткани вокруг подъязычной кости и хрящей гортани, обращают внимание на наличие очаговой или сливной кровоподтечности. Определяют на ощупь наличие необычной подвижности подъязычной ко­сти и хрящей гортани. Для контроля отсепаровывают мягкие ткани. При подозрении на переломы подъязычной кости разрезают мягкие ткани меж­ду ней и щитовидным хрящом. Исследуют щитовидные и паращитовидные железы, паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы. Описание проводят по схеме.

Порядок описания органов шеи

В подкожной клетчатке шеи не обнаружено кровоподтечности (пропи­тываний ее кровью).

Язык цел (поврежден, имеет рубцы).

Миндалины большие (малые, средней величины).

Хрящи гортани и подъязычная кость целы (сломаны).

Щитовидная железа мясистая (крупнозернистая, мелкозернистая), тем­но-красная (красная, светло-красная).

Глотка и пищевод свободны (несвободны). Слизистые их темно-крас­ные (красные, светло-, грязно-красные, грязно-серые, зеленые). При разре­зе сползают.

Гортань и трахея свободны (несвободны). Слизистые их темно-красные (красные, светло-, грязно-красные, грязно-серые, зеленые, с расширенны­ми сосудами).

Дыхательную систему начинают исследовать с изучения последова­тельно гортани, щитовидной железы, трахеи, бронхов и оканчивают изуче­нием легких. Перед исследованием легких отмечают их размеры, а в случа­ях утопления отмечают вдавления, оставленные ребрами.

Дыхательные пути разрезают до разветвлений бронхов малого калибра. Фиксируют наличие или отсутствие в них пены, инородного содержимого. Осматривают все поверхности легких, акцентируя внимание на цвете, на­личии кровоизлияний, очагов кровоподтечности, их форме, направлении длинника, отслоений органной плевры пузырьками газа, указывая их раз­меры, обращая внимание на пятнистость легких (мраморность), наличие обрывков сращений (спаек), наложений пленок, гноя, его цвет.

Определяют степень воздушности легких на ощупь. Фиксируют цвет легких на разрезе, кровенаполнение, наличие очагов кровоподтечности, на­правления и особенности раневых каналов, пропитываний ткани кровью, болезненные изменения (очаги распада, узлы, участки обызвествления).

После сдавления легких устанавливают выделения: пену, ее цвет, кровь, содержимое бронхов малого калибра. Затем раздельно легкие взвешивают.

Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.

Легкие описывают по схеме.

Порядок описания легких

Легкие маленькие (большие, средней величины), вес правого_______ г,

левого_____ г.

На поверхности легких кровоизлияний нет (точечные, мелко-, крупно­точечные, рассеянные, сгруппированные кровоизлияния, обрывки сраще­ны, наложения пленок желтого (желто-зеленого) гноя.

На ощупь легкие пушистые (жестковатые, плотные).

Ткань на разрезе красная (темно-, светло-красная), полно-, малокров­ная, умеренного кровенаполнения, с поверхности разреза стекает (не сте­кает), серая (серо-красная), пенистая жидкость. При надавливании из брон­хов малого (среднего) калибра выделяется (не выделяется) пищевое содержимое.

Исследование сердца начинают с описания его формы, измерения до вскрытия, взвешивания. В случаях заболевания сердечно-сосудистой си­стемы отмечают количество жира и наличие кровоизлияний. После этого вскрывают венечные артерии на протяжении, отмечают толщину стенок, степень зияния или спадение их на разрезе, наличие атеросклеротических бляшек и степень сужения ими просвета.

Описывают кровенаполнение областей сердца, фиксируя состояние крови, цвет свертков, наличие тромбов, их цвет, шероховатость.

Исследуют цвет мышцы на разрезе, определяют консистенцию, измеря­ют толщину правого и левого желудочка, измеряют периметр клапанных отверстий. Описывают цвет и толщину трех- и двухстворчатого клапанов, внутренней оболочки (эндокарда) сердца, сосочковых (папиллярных) мышц, сухожильных хордальных нитей.

Цвет трупной крови определяют сразу после разреза сосуда или сердца. Оценивая цвет трупной крови, необходимо помнить, что действие кислоро­да или воздуха вызывает образование оксигемоглобина, придающего крови светло-красную окраску.

Кровь в трупе может быть жидкой или в виде свертков: красных, жел­тых (фибринозных) и смешанных, прижизненных и посмертных свертков.

Жидкая кровь встречается в случаях быстрой смерти, а также прижиз­ненного фибринолиза как осложнения операции, применения антикоагу­лянтов, вызывающих растворение тромбов, холемии у больных желтухой.

Посмертное причинение повреждений может иногда привести к наруж­ному или внутреннему кровотечению при таком состоянии крови.

Наличие рыхлых красных свертков свидетельствует об агонии малой длительности. Незначительное количество их, в основном в сердце, может быть и в случаях быстрой смерти. Сочетание красных и желтых свертков крови указывает на предшествующую смерти длительную агонию. Желтые свертки образуются от длительной агонии и воспалительных процессов в организме (пневмонии и пр.).

Посмертные свертки могут быть красными, желтыми и смешанными. Они эластичны, блестящи, свободно лежат в просвете сосуда, имеют вид его слепка или ближайших разветвлений, извлекаются из сосуда без уси­лий. Из полостей сердца они извлекаются с усилием, в связи с расположе­нием их между трабекулярными мышцами.

Эксперты с малым опытом работы могут иногда принять сверток за тромб. Тромбы в отличие от посмертных свертков рыхлые: крошащиеся, суховатые, прочно соединены в месте образования со стенкой сосуда.

Оторвавшиеся тромбы (чаще из вен нижних конечностей) током крови заносятся в нижнюю полую вену, а оттуда попадают в легочную артерию, где и обнаруживаются у места разветвления в виде жгута, закрывающего просвет сосуда.

Ширину легочной артерии и аорты на разрезе измеряют над клапанами. Описывают толщину и прозрачность клапанов, их деформацию, плотность, скопления атеросклеротических бляшек у устий венечных артерий.

Последовательность вскрытия аорты выбирает эксперт исходя из кон­кретного случая.

Исследованием аорты фиксируют состояние внутренней оболочки на всем протяжении. Указывают количество атеросклеротических бляшек, их цвет, плотность. Органы кровообращения описывают по схеме.

Порядок описания сердца

Околосердечная сумка цела (повреждена); в полости ее содержится

около___ мл прозрачной желтоватой перикардиальной жидкости (крови);

сердце конусовидной (треугольной, шарообразной) формы, размерами__

х___ х____ см; вес______ г.

Эпикард содержит много (мало, умеренное количество) жира. На по­верхности сердца кровоизлияний нет (есть). Мышца сердца на свежем разрезе темно-красная (светло-красная, желто-светло-коричневая, корич­невая, с белесоватыми прослойками, серая), консистенция ее упругая (дряблая, плотная), раздавливается (не раздавливается) между пальцами

легко (с усилием). Толщина мышцы левого желудочка_____ см, правого

__ см.

В полостях сердца и крупных сосудов содержится жидкая кровь (крас­ные, желтые, смешанные свертки крови).

Трехстворчатый клапан тонкий (диффузно утолщен и уплотнен с ате- росклеротическими бляшками (костной плотности в толще).

Хордальные нити укорочены, утолщены. Внутренняя оболочка сердца тонкая (утолщена, белесовата).

Под ней полосчатые кровоизлияния — пятна Минакова.

Ширина легочной артерии на разрезе над клапанами__ см.

Клапаны ее прозрачные (полупрозрачные, непрозрачные), внутренняя оболочка гладкая.

Ширина аорты на разрезе над клапанами___ см. Клапаны ее прозрач­ные (полупрозрачные, непрозрачные), у основания диффузно уплотнены и утолщены, внутренняя оболочка гладкая (указать количество, локализа­цию и состояние бляшек).

Венечные артерии сердца извитые (неизвитые). На разрезе спадаются (зияют), просвет сужен (не сужен), на сколько.

Исследовав органы грудной полости, приступают к исследованию орга­нов брюшной полости — селезенки, печени, почек, надпочечников, подже­лудочной железы, желудка и кишечника.

Изучение надпочечников, матки с яичниками начинают с фиксации формы. У всех органов измеряют длину, ширину и толщину, характеризуют капсулу органа, плотность ткани на ощупь, выраженность анатомической структуры, цвет ткани на разрезе, степень кровенаполнения. Первой из органов брюшной полости исследуется селезенка, за ней последовательно изучается печень с желчным пузырем, надпочечники, почки, матка с яич­никами, поджелудочная железа, желудок, кишечник, мочевой пузырь, пред­стательная железа.

Особенностью исследования селезенки является взятие спинкой ножа соскоба (пульпы или крови) с поверхности разреза и его характеристика. Селезенка, печень и желчный пузырь изучаются по схеме.

Порядок описания органов брюшной полости

Селезенка размерами___ х___ х____ см, вес____ г. Капсула ее тонкая,

прозрачная (утолщенная, белесоватая), консистенция селезенки упругая (плотная, дряблая), ткань на разрезе темно-красная (красная, серо-, грязно- красная) без соскоба пульпы (крови), дает обильный соскоб пульпы (крови).

Печень размерами___ х____ х____ см, вес____ г. Поверхность гладкая

(бугристая). Капсула ее тонкая (утолщена). Консистенция печени упругая (плотная), ткань на разрезе темно-коричневая (коричневая, светло-корич­невая, бугристая, с рисунком, напоминающим кожуру мускатного ореха с желтоватыми участками и пр.).

Желчный пузырь пуст. В желчном пузыре около__ мл жидкой (густой)

желтой (темно-зеленой и др.) желчи, слизистая его сетчатая, стенка утолщена.

Исследованием желчного пузыря отмечают степень наполнения его желчью, рисунок слизистой оболочки, проходимость желчных протоков. При наличии отека стенки желчного пузыря указывают степень отека, а при наличии камней — их форму, размеры и цвет.

В случаях желтухи проверяют проходимость желчных путей. Для этого вначале вскрывают желудок и двенадцатиперстную кишку, не отрезая их от органокомплекса и надавливают на желчный пузырь.

Желудок вскрывают после отделения сальника в большинстве случаев по большой кривизне, а при подозрении на отравление — по малой.

Исследуя желудок, констатируют форму, размеры, степень наполнения жидкостью или газом, подробно описывают количество и вид содержимого (цвет, запах, консистенцию, размеры и характер имеющихся частиц пищи), состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие повреждений и болезненных изменений).

Кишечник вскрывают кишечными ножницами на всем протяжении, описывают характер и содержимое в каждом отделе, отмечая цвет и оформ- ленность каловых масс, цвет и состояние слизистой, наличие повреждений и болезненных изменений. Особое внимание обращают на характер, коли­чество, степень переваренности пищи и ее состав при необходимости установления давности смерти. Желудочно-кишечный тракт описывают по нижеприведенной схеме.

Порядок описания желудочно-кишечного тракта

Желудок крючковидный (колбообразный).

В полости желудка содержится около__ мл кашицеобразной (жидкой)

пищи без запаха (с запахом алкоголя и т.д.). Слизистая оболочка темно- розовая (розовая, светло-розовая) с выраженной (со сглаженной) складча­тостью, шагреневидна.

Поджелудочная железа дольчатая, желтая.

В кишечнике обычное содержимое, соответственное отделам. Слизистая оболочка его отечна (неотечна), темно-розовая (розовая, светло-розовая).

Особенностью исследования почек является характеристика количества жира в жировой капсуле, характер поверхности почки после снятия фиб­розной капсулы, выраженность мозгового и коркового слоя, выбухание его при надрезе ткани после разреза фиброзной капсулы, четкость границы между слоями, а также состояния слизистой оболочки лоханок, наличие кровоизлияний на слизистой.

Определяют проходимость мочеточников и состояние их слизистой оболочки. Органы мочеполовой системы описываются по схеме.

Порядок описания органов мочеполовой системы

Почки размерами: правая_ х__ х__ см, вес___ г, левая__ х__ х__ см,

вес__ г.

Жировая капсула содержит много (мало, умеренное количество) жира.

Фиброзная капсула снимается с потерей (без потери) ткани почки.

Поверхность почек гладкая (бугристая, зернистая), ткань на разрезе темно-красная (красная, светло-красная, желтая с крапчатостью, с ради­альной исчерченностью). Граница между слоями четко (нечетко) различи­ма (неразличима). Лоханки свободны (заполнены кровью, гноем).

Надпочечники листовидные, слоистые (с расплавленным мозговым слоем).

Мочевой пузырь пуст (в мочевом пузыре___ мл желтой (темно-желтой

и пр.) мочи). Слизистая оболочка его серо-розовая (с расширенными сосу­дами, серая).

Последовательность исследования органов таза диктует обстоятельство случая, но во всех случаях исследуется мочевой пузырь. Отмечают степень наполнения его мочой, ее количество, цвет, прозрачность или мутность, цвет слизистой оболочки, степень наполнения ее сосудов кровью. Если имеются камни, то указывают их форму, размеры, особенности поверхно­сти. При наличии песка отмечают его количество.

У мужчин исследуют предстательную железу. Указывают консистенцию и вид ткани, степень наполнения секретом семенных пузырьков, отмечают особенности ткани яичек.

У женщин исследуют матку и придатки.

Описывают состояние влагалища и его сводов, форму матки, ее шейки и наружного маточного зева, указывают наличие слизистой пробки, сте­пень раскрытия шейки, отмечают выделения, повреждения и наличие посторонней жидкости, которую берут для судебно-токсикологического исследования. Определяют консистенцию, цвет слизистой оболочки и ткани на разрезе.

Исследуют маточные трубы, яичники и околоматочную клетчатку с сосудами.

От обычного порядка исследования могут быть отклонения при подо­зрении на пневмоторакс (наличие воздуха в плевральных полостях), кри­минальный аборт, когда проводят пробу на воздушную эмболию, наличие инородных тел в дыхательных путях, а также для исключения тромбоэмбо­лии, повреждений тупыми предметами, отравления, утопления.

Выпячивание межреберных мышц и диафрагмы вызывает подозрение на пневмоторакс. В таких случаях до вскрытия грудной полости в углубле­ние, образованное на груди после отделения кожно-мышечного лоскута, наливают воду и под водой производят прокол секционным ножом межре­берных мышц.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1181 | Нарушение авторских прав