АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ожоги пламенем

Осмотр места происшествия (пожара)

Местом происшествия могут быть открытая местность (поле, лес, стро­ительная площадка) и различные помещения (домовладения, квартиры, цеха). Участникам осмотра необходимо соблюдать меры предосторожно­сти, так как детали строений могут внезапно обрушиться и нанести трав­мы, не касаться оголенных электропроводов и металлических предметов, которые иногда находятся под током, различных изделий из синтетических материалов, пластмасс и т.п.

Осмотр лучше производить от места загорания, постепенно перемеща­ясь к трупу. Если труп не перенесен в другое место до прибытия оператив­ной группы, то осмотр целесообразно начинать от трупа. Место загорания определяется по большей глубине и более светлому цвету сгоревшего ма­териала, а распространение огня — по поверхности обгоревшего материа­ла, более темному цвету, растрескиванию и вздутию краски, наложениям копоти, расплавлению металла и пластика. До начала осмотра обязательно обращают внимание на запах горюче-смазочных материалов, газа, сгорев­шей изоляции, химических веществ и делают соответствующую запись в протоколе.

При осмотре печей необходимо указать, топится ли печь в момент осмотра, обратить внимание на неисправности (трещины, отсутствие теп­лоизоляции между нею и деревянными конструкциями и др.), зафиксиро­вать температуру (раскаленная, теплая, горячая, холодная), отметить, зак­рыта ли дверца, наличие топлива в топке и поддувале, притопочного листа, указать, закрыта ли печная заслонка и отметить состояние дымохода.

В случаях криминального сожжения трупа осматривают и измеряют топливник и поддувало, указав их размеры, тщательно осматривают камеру под духовкой и изымают золу. Иногда в них можно обнаружить остатки обугленных костей, зубы, металлические коронки и иные огнестойкие предметы.

Осмотром газовой печи фиксируют положение кранов и предметов, стоящих на конфорках.

Вследствие взрыва резервуара с горючим (примус, керосинка, бидон, бочка) взрывная волна отбрасывает от места взрыва части резервуаров на значительные расстояния. Горячая жидкость разбрызгивается, образуя на стенах и различных предметах потеки, иногда со следами копоти. Горючая жидкость разливается на значительное расстояние.

В случаях самосожжения люди обливают себя горючей жидкостью и поджигают. Ощущая резкую боль, они начинают бежать. Быстрые движе­ния еще более раздувают пламя. Пропитанная горючей жидкостью одежда обгорает, обугливается и падает на землю. По следам ног, обгоревшим клочкам одежды и потекам стекавшей с нее горючей жидкости, имеющей специфический запах, можно проследить путь бежавшего охваченного пламенем человека.

На земле или полу, где самоубийца обливал себя горючей жидкостью, нужно отыскать пятна стекавшей с одежды жидкости. Здесь же или побли­зости находится, как правило, и целая посуда, в которой был принесен керосин или бензин, спичечная коробка, нередко залитые ими или их остат­ками обгоревшие спички. В случаях инсценировки самосожжения пере­численного выше не бывает.

Пламя, действуя на ткани, вызывает испарение влаги и свертывание белка.

При длительном воздействии его на кожу она сокращается, натягивает­ся и разрывается, образуя трещины и разрывы с ровными краями и остро­угольными концами, напоминающие резаные раны. Стенки их соединены поперечно расположенными сосудами. Дном ран является подкожная клет­чатка.

Действуя на мышцы, жар испаряет влагу, свертывает белок, вследствие чего они уплотняются, сокращаются, укорачиваются, и наступает так назы­ваемое «тепловое окоченение» мышц. Труп принимает позу или «боксера», или «воина», или «фехтовальщика» с выступающей вперед грудью, отве­денной назад головой, согнутыми в локтевых суставах верхними конечно­стями, находящимися на уровне лица, плеч, верхней части груди, незна­чительно согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями. Такая поза образуется в результате посмертного теплового сокращения сильнее развитых мышц сгибателей под влиянием высокой температуры.

Положение трупа человека, лежащего вниз лицом и закрывающего лицо и глаза руками, свидетельствует о защите живого человека от действия пла­мени, на что указывал украинский судебный медик В.П. Ципковский (1960).

Во время перечисления предметов одежды и манипуляций с трупом необ­ходимо бережно относиться к трупу. Небрежное обращение может привести к образованию повреждений, что в дальнейшем затруднит исследование и оценку выявленных повреждений. Описывая одежду, указывают, в каких областях она сохранилась полностью и в каких частично, какую окраску приобрела под действием пламени, спеклась ли она или крошится, исходит ли от нее запах горюче-смазочных материалов, описываются наложения и повреждения, связанные с действием пламени. От действия пламени у лиц с выраженной жировой клетчаткой она расплавляется, и одежда пропитыва­ется жиром, что иногда ошибочно принимается за пропитывание горючим веществом (Э. Кноблох, 1959). Постепенное «выплавление» жира из подкож­ной клетчатки пропитывает одежду, поддерживает дальнейшее горение с прогрессивным распространением этого процесса, причем глубина пора­жения тканей значительно превышает теплотворную способность сгорев­ших текстильных материалов (Л.В. Станиславский и соавт., 1975).

Локализация повреждений иногда позволяет решить вопросы о положе­нии и действиях пострадавшего в момент случившегося. Для лежащего пострадавшего характерно горизонтальное расположение полос обгора- ния, копоти и ожогов на теле.

У охваченного пламенем стоящего или идущего человека обнаружива­ются продольно-восходящие, суживающиеся кверху полосы обгорания и копоти на одежде, ожогов и копоти на теле, как бы отображающих языки пламени. Кожные волосы будут обгоревшими не только в местах ожогов, но и в 10—12 см от них на необожженной коже.

Большая глубина и уровень повреждений будут находиться со стороны расположения источника высокой температуры, что позволяет судить не только о положении, но и о позе человека во время случившегося.

Сильный жар вследствие потери воды уменьшает межпозвоночные хря­щи, кости, тело. Они становятся гораздо меньше прижизненных, что надо принять во внимание, производя опознание трупа неизвестного лица, обна­руженного в очаге пожара.

У частично обгоревших трупов трупные пятна имеют разной насыщен­ности розовые оттенки, свидетельствующие о прижизненном нахождении в очаге пожара и наступлении смерти в результате отравления окисью углерода. В случаях посмертного попадания трупа в огонь цвет трупных пятен не типичен для смерти, связанной с действием пламени. У обуглен­ных трупов различить цвет трупных пятен нельзя.

Действие пламени и окиси углерода приводит к своеобразной консерва­ции трупа, задерживающей гниение, о чем необходимо помнить, определяя время и давность смерти.

Описывая ожоговые поверхности от действия пламени, обязательно ука­зывают наложения копоти, цвет и оттенки ожоговых поверхностей, позво­ляющие судить о температуре пламени, воздействующего на человека.

Макроскопическая картина прижизненных ожогов несколько изменяет­ся на трупе. При ожогах I степени соответственно местам покраснения у живых лиц кожа становится бледнее неповрежденной кожи, а площадь самих ожоговых участков уменьшается. В местах ожогов II степени, кото­рые, по мнению украинского судебного медика М.И. Райского (1953), яв­ляются основным показателем действия высокой температуры, распола­гаются пузыри или остаются лоскуты эпидермиса. В этих местах кожа пергаментной плотности с просвечивающими, расширенными, изредка тромбированными, красного или темно-красного цвета сосудами. Ожоги III степени покрыты сероватой корочкой — струпом, проходящим через все слои кожи. Описывая ожоговые поверхности, необходимо подчеркнуть окружение их красной каймой, свидетельствующей о прижизненном про­исхождении ожогов.

Прижизненно возникающие ожоги отличаются от посмертных про­свечивающей сетью расширенных и заполненных свернувшейся кровью сосудов.

Посмертные ожоги пламенем представляют собой темно-красные рас­пространенные пятна пергаментной плотности, трудно режущиеся ножом, частично покрытые копотью, просвечивающиеся сосуды не расширены, спавшиеся, запустевшие. В местах, покрытых плотной и толстой одеждой, их может не быть или они будут выражены слабо.

Под влиянием высокой температуры местами уплотненная кожа натяги­вается, лопается, образуя трещины и разрывы, напоминающие резаные раны и трещины кожи, которые от действия пламени дальше подкожно- жировой клетчатки обычно не проникают. Такие раны имеют ровные края, остроугольные концы, неглубокое, оканчивающееся в подкожной клетчат­ке дно.

Действие пламени колбообразно вздувает концы волос, они становятся извитыми, ломкими, а при температуре около +200 °С рыжеют.

Осмотром лица необходимо акцентировать внимание на признаках при- жизненности, проявляющихся отсутствием копоти в носогубных складках и в складках в области глаз при неповрежденной коже, целости глазных яблок и соединительных оболочек глаз, свидетельствующих о рефлек­торном (защитном) сокращении мимической мускулатуры и о зажмурива­нии глаз в момент действия пламени.

Отмечается наличие или отсутствие копоти в отверстиях носа и рта, на слизистой оболочке полости рта, языке, зубах, описывается цвет зубной эмали, ее растрескивание.

Интенсивное воздействие высокой температуры вызывает вскрытие по­лостей из-за обугливания и прогорания подлежащих тканей.

Переломы костей от длительного и интенсивного действия пламени наступают лишь тогда, когда они лишены мягких тканей, резко обуглены и истончены. Обугливание нередко сопровождается так называемой «по­смертной ампутацией».

По особенностям повреждений от действия пламени можно решить вопросы о прижизненном или посмертном их происхождении и орудии травмы. К характерным признакам прижизненного действия пламени отно­сятся следы ожогов I, II, III степени. Так, расположение целых кровенос­ных сосудов поперек трещин и разрывов кожи типично для действия пла­мени и нехарактерно для повреждений острорежущими орудиями.

Вследствие высушивающего действия высокой температуры мышцы дна раны разрыхляются и приобретают вид как бы препарированных. Тре­щины располагаются в области суставных изгибов, глубина их равномерна и незначительна.

Гладкая или покрытая небольшими поверхностными трещинами кожа, среди которых выделяется глубокий дефект с обугленными, плотными, насыщенно-черного цвета краями, проникающий в мышцы или сопряжен­ный с переломами подлежащей кости, дает основание для вывода о при­жизненном происхождении.

Поверхность излома открытого прижизненного перелома трубчатой ко­сти в 1—2 см от края буровато-черного цвета, надкостница в 2—3 см от нее сухая, желтая, граничащие с ней мышцы, окружающие кость, обуглены.

На трубчатых костях трещины от посмертного действия пламени распо­лагаются вдоль длинника.

Исследуя обгоревшие трупы, обнаруживают эпидуральные излияния крови (гематомы). Они могут быть или прижизненного или посмертного происхождения.

При длительном воздействии пламени на голову кровь из сосудов ко­стей черепа и твердой мозговой оболочки вытекает, свертывается и обра­зует скопления в виде сухих коричневых масс между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, соответствующих местам, наиболее подверг­шимся действию пламени. Его продолжающееся действие в этих местах нарушает целость черепа.

Посмертные гематомы возникают вследствие сморщивания и отслойки твердой мозговой оболочки от внутренней поверхности черепа, выделяю­щейся кровью, находящейся в костях черепа. Действуя посмертно на одну половину головы, жар вызывает перемещение крови к противоположной стороне. Такие излияния крови приобретают серповидную форму. Между свертками и внешней поверхностью твердой мозговой оболочки имеется заполненное жидкой кровью пространство.

Скелетная мускулатура и внутренние органы уплотнены, уменьшены в объеме, головной мозг и паренхиматозные органы могут крошиться, на разрезе они имеют вид вареного мяса.

Нахождение в очаге пожара живого человека сопровождается вдыхани­ем копоти, обнаруживаемой на слизистой оболочке полости рта, глотки, гортани, трахеи, бронхов, альвеол. В дыхательных путях она смешана со слизью.

Важным признаком прижизненного нахождения человека в очаге пожа­ра являются ожоги слизистой оболочки рта, глотки, гортани и дыхательных путей, образующиеся от вдыхания раскаленного воздуха.

В момент взрыва и пожара в закрытом помещении могут происходить механические повреждения слизистой оболочки дыхательных путей, раз­рывы ткани легкого с развитием подкожной эмфиземы, пневмоторакса и гемоторакса.

Прижизненное действие пламени образует рыхлые свертки крови в сосудах. Для подтверждения прижизненного или посмертного происхож­дения ожогов используют лабораторные методы диагностики. Из них наи­более широко используется судебно-гистологическое исследование, кото­рым устанавливают признаки прижизненного и посмертного образования ожогов. Признаками прижизненного происхождения ожогов являются ар­териальные тромбы в сосудах поврежденных областей, краевое располо­жение и миграция лейкоцитов, выраженные реактивно-дистрофические и некротические изменения периферической нервной системы в коже и мышцах.

Признаком прижизненного действия пламени служит обнаружение мел­ких частиц угля в кровеносных сосудах внутренних органов, в купферов- ских клетках печени и цитоплазме лейкоцитов (при отсутствии обугли­вания внутренних органов).

Важным показателем прижизненного происхождения термических ожо­гов является жировая эмболия сосудов легких.

Эффективным способом обнаружения копоти является стереомикро- скопическое исследование отпечатков со слизистой оболочки дыхательных путей или даже исследование с помощью обычного микроскопа. Для при­готовления отпечатков чистые предметные стекла придавливают к слизи­стой оболочке гортани, трахеи тотчас после их вскрытия. В случаях при­жизненного воздействия пламени в отпечатках уже при малом увеличении можно видеть черные частицы копоти, отчетливо различимые среди капе­лек окружающей слизи. Фотографированием в инфракрасных лучах выяв­ляется копоть даже у гнилостно измененных трупов.

Вдыхание раскаленного воздуха довольно быстро вызывает дистрофи­ческие и некротические изменения в нервных клетках гортани, трахеи, бронхов, предшествующие развитию воспалительных явлений. Нередко результатом прижизненного действия раскаленных газов бывают расстрой­ства кровообращения в дыхательных путях и легких, нарушение дренаж­ной функции бронхов, бронхоспазм, дистрофические изменения клеток покровного эпителия, подслизистого слоя и мышечной оболочки. О при­жизненном нахождении в очаге пожара свидетельствует обнаружение в крови трупа судебно-токсикологическим исследованием карбоксигемо- глобина в количестве выше 15—20%, большого количества белка и лейко­цитов.

В жидкости посмертно образовавшихся ожоговых пузырей мало белка, а лейкоцитов нет.

По интенсивности окраски копоти и количеству окиси углерода в крови можно судить о длительности пребывания в дыму.

На пожаре гибнут обычно не от ожогов, а задыхаются в дыму; обгорают, частично обугливаясь, уже трупы.

Ожоги паром иногда причиняют ожоги слизистой полости рта, глотки и дыхательных путей, что также приводит к смерти от шока.

Смерть пострадавших может наступить в очаге пожара или в ближай­шие часы и дни. Причиной смерти у спасенных являются: ожоговый бо­левой шок, асфиксия в результате острого отека гортани, вызываемая вдыханием раскаленного или задымленного воздуха в пламени пожара, дыхательная недостаточность вследствие тяжелого поражения дыхатель­ных путей, отравление окисью углерода и фтористыми соединениями. Бо­левой шок может привести к смерти и в промежуток до 4-х дней после травмы. Если человек сразу после травмы не погибает, то развивается ожоговая болезнь.

Ожоги I степени 50% поверхности тела и II—IV степени, превы­шающие 10—15% его поверхности, не ограничиваются местным пораже­нием тканей, а вызывают разносторонние, длительные и тяжелые функцио­нальные расстройства всех органов и систем организма, называемых ожогоеой болезнью. В ее клиническом течении выделяют несколько пе­риодов:

I период — период ожогового шока длится первые 2—4 сут. Характери­зуется вначале возбуждением, а затем общим угнетением и ослаблением организма обожженного. В фазе возбуждения пострадавшие стонут, испы­тывают неутолимую жажду, находятся в сознании, полностью ориенти­руются в окружающем. Перевозбуждение ЦНС приводит к повышенной проницаемости сосудов и плазмопотере. Вследствие этого развивается ги- попротеинемия, изменяется клеточный и минеральный состав крови, уменьшается объем циркулирующей крови, гемоконцентрация, наступает олигурия и разрушаются форменные элементы крови. Развивающиеся мик- роциркуляторные нарушения ведут к нарастанию гипоксии ряда органов, в том числе и сердца, вследствие чего ухудшается сократительная способ­ность миокарда. Тяжелые ожоги всегда вызывают острую почечную недо­статочность. Тяжесть ожогового шока и последующая аутоинтоксикация определяются глубиной и площадью некротизированной на всю толщину кожи. Площадь глубоких ожогов определяет исход поражения. При поверх­ностных, хотя и обширных ожогах такие симптомы, как сгущение крови, олигурия, поражение печени, могут отсутствовать.

Поражения кожи, сочетающиеся с ожогами дыхательных путей и отрав­лением продуктами горения (в основном угарным газом), сопровождаются развитием тяжелой или крайне тяжелой формы ожогового шока, являюще­гося причиной смерти. Кроме того, непосредственной причиной смерти могут быть острая сердечно-сосудистая недостаточность или инфаркт мио­карда у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если пло­щадь ожогов невелика, то основной причиной смерти являются заболева­ния, а не термическая травма, которая рассматривается как сопутствующее повреждение, способствующее развитию острой сердечно-сосудистой не­достаточности.

II период — период ожоговой токсемии. Он начинается с 3-х и оканчи­вается 10-и сут. В местах глубоких ожогов могут распадаться белки. Про­дукты их распада, а также бактериальные токсины и токсические вещества всасываются из ожоговых ран и вызывают интоксикацию организма, со­провождающуюся лихорадкой. Причиной смерти является интоксикация.

III период — период ожоговой септикотоксемии, начинается обычно с 10-х сут. В это время ожоговые раны нагнаиваются, появляется бакте­риемия.

Обычными осложнениями являются пневмонии (особенно быстро раз­вивающиеся при ожогах лица и верхних дыхательных путей), пиелонефри­ты, гепатиты, абсцессы и флегмоны. Течение ожоговой болезни нередко осложняется сепсисом и септикопиемией с множественными гнойниками во внутренних органах. Развитие сепсиса приводит к своеобразным изме­нениям ожоговой раны — грануляции постепенно исчезают, появляются очаги вторичного некроза. Пневмония приобретает гнойный характер, в легких образуются множественные абсцессы, прорыв которых в плев­ральную полость приводит к развитию эмпиемы. Иногда возникают ост­рые язвы желудка и кишок, острые холециститы, тромбоз брыжеечных артерий.

Причиной смерти являются пневмония, сепсис, кровотечение из язв желудочно-кишечного тракта, перитонит после перфорации язв, тромбоэм- болические осложнения, острая почечная недостаточность и др.

IV период — период ожогового истощения может достигать 1—1,5 лет. Характеризуется наличием незаживающих вялогранулирующих ожоговых ран, иногда — полным исчезновением грануляции, быстрым развитием глубоких пролежней, прогрессирующей кахексией, атрофией внутренних органов.

Причиной поздней смерти (через 50—60 дней) обычно является про­грессирующее ожоговое истощение, инфекционные осложнения, обостре­ния хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

V лиц, подвергшихся действию пламени пожара и оставшихся в живых, к расстройствам кровообращения очень рано присоединяются дистрофи­ческие изменения в миокарде, почках, печени. Важную роль играет обнару­жение острого пигментного (гемоглобинурийного) нефроза при отсут­ствии других причин, вызывающих его. Практическое значение имеет от­сутствие изменений в указанных органах, что может свидетельствовать о посмертном происхождении ожогов.

V период — период выздоровления (реконвалесценция), наступает пос­ле заживления ожоговых ран или успешного их оперативного закрытия. Характеризуется постепенным восстановлением всех функций организма.

У перенесших ожоговую болезнь длительное время обнаруживаются различные последствия перенесенной травмы: изменения со стороны внут­ренних органов, различные рубцовые деформации, контрактуры, келлоид- ные рубцы, нередко ведущие к обезображиванию, инвалидности и т.п.

Последствиями ожогов являются обширные обезображивающие, стяги­вающие рубцы, ограничивающие движения, которые с течением времени становятся плотными, келлоидными и еще более ограничивают движения. Для их удаления требуются различные хирургические и пластические опе­рации. Поэтому с оценкой степени тяжести не спешат.

Освидетельствование потерпевшего производится для определения степени тяжести телесных повреждений, степени утраты трудоспособно­сти и стойкого обезображивания лица.

В оценке степени тяжести повреждений, помимо глубины ожога, учи­тывают его площадь, обычно выражающуюся в процентах к общей поверх­ности тела, наличие контрактур и келлоидных рубцов. Освидетельствуя потерпевших, с практической точки зрения важно знать, от чего произошел ожог, какие повреждения он произвел, на какой площади и поверхности тела, где локализуются повреждения, для оценки их влияния на состояние здоровья, трудоспособность, и степень тяжести. Ответы на перечисленные вопросы может дать судебно-медицинская экспертиза.

Освидетельствование потерпевших начинается с осмотра открытых об­ластей тела, а затем скрытых одеждой. Особое внимание следует обратить на запах горюче-смазочных материалов и летучих жидкостей, исходящий от одежды, опаления одежды, обуви, волос на голове, бровях, запястьях и предплечьях.

§2. ТРАВМА, ПРИЧИНЕННАЯ ДЕЙСТВИЕМ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Действие низкой температуры на человека может вызвать охлаждение, отморожение и замерзание трупа.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 937 | Нарушение авторских прав