АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ушиб головного мозга (Contusio cerebri)

Под ушибом головного мозга следует понимать закрытое поврежде­ние головного мозга, характеризующееся наличием макроскопически ви­димых очагов повреждений вещества мозга и кровоизлияний в область коры, прилежащего к ней белого вещества и мозговых оболочек, сочетаю­щихся тканевых разрушений различной степени и характера с первичными травматическими кровоизлияниями, очагами некроза в коре мозга. Ушиб головного мозга сопровождается, как правило, субарахноидальным крово­излиянием и формированием внутричерепных гематом. При ушибах мозга часты переломы свода и основания черепа.

Ушибы мозга классифицируют в зависимости от решаемых тем или иным специалистом задач (схема 8).

Клиника ушиба головного мозга характеризуется длительной потерей сознания, выраженными общемозговыми и вегетативными нарушениями, стойкой, не исчезающей в течение первых нескольких суток очаговой не­врологической симптоматикой, тяжелым состоянием больных. В клини­ческой картине ушиба головного мозга тесно переплетаются симптомы и синдромы, зависящие от сотрясения, ушиба и сдавления мозга, в связи с чем необходимо разграничение симптомов и синдромов, характеризую­щих каждую травму.

По тяжести повреждений и клинической картине различают три степе­ни ушиба мозга:

— ушмб головного.мозга легком сдаеиенм — характеризуется кратковре­менной утратой сознания, незначительно выраженными общемозговыми симптомами и скудной очаговой неврологической симптоматикой. Менин- гиальный синдром и субарахноидальная геморрагия обычно нерезко выра­жены;

Схема 8. Классификация ушибов головного мозга

— ушмб головного.мозга среднем сдаеиенм — проявляется большей выраженностью общемозговой и очаговой неврологической симптомати­ки, менингиальным синдромом, незначительно выраженными преходящи­ми нарушениями жизненных функций;

— ушмб мозга дая;желом сдаеиенм — характеризуется длительной поте­рей сознания (до нескольких суток), сопорозно-коматозным состоянием, грубой очаговой полушарной или стволовой (диэнцефальной, мезэнце- фальной или бульбарной) неврологической симптоматикой, тяжелыми на­рушениями жизненных функций.

Клиническое проявление ушиба отличается от клиники сотрясения моз­га тяжестью состояния, наличием стойких очаговых симптомов. Сознание утрачивается от часа до нескольких суток (от сопора до запредельной комы). Степень ретроградной амнезии соответствует степени утраты со­знания. В случаях ушиба ствола мозга глубина утраты сознания может нарастать до необратимого состояния.

Учащение дыхания — свыше 25—30 в минуту, аритмия пульса. Буль- барные симптомы свидетельствуют об ушибе ствола мозга и прогностиче­ски неблагоприятны. Рвота может быть многократной. Легкая пирамидная недостаточность проявляется анизорефлексией, монопарезами или геми- парезами. Очаговые симптомы соответствуют локализации травмы. При локализации очага в лобной доле бессознательное состояние сменяется психомоторным возбуждением, спутанностью сознания, агрессией, эйфо­рией, значительным снижением критики, иногда преобладает вялость. В случаях перелома передней черепной ямки отмечается первичное рас­стройство обоняния в виде гипосмии и анасмии, указывающее на пораже­ние обонятельной луковицы или тракта. Наблюдаются хватательный и хо­ботковый феномены, автоматизированные движения по типу сложного гиперкинеза, изменение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, гемипарез, моторная афазия. Для конвекситальных ушибов характерно по­явление очаговой полушарной симптоматики (контрлатеральные парезы, параличи, нарушения речи, расстройства в чувствительной и рефлексор- ной сферах, фокальные эпилептические припадки и др.). Очаги, локализу­ющиеся в премоторной области, вызывают нарушения интеграции мотори­ки с потерей способности к тонким дифференцированным движениям. Двигательные расстройства чаще ограничиваются одной конечностью.

В случаях поражения теменной доли очаговая симптоматика грубая. Двигательные нарушения в нижних конечностях регрессируют медленно. Характерны нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, па­резы в нижних конечностях, нарушения речи типа сенсорной или амнести- ческой афазии.

При массивных поражениях височной доли почти всегда выражена диэнцефальная симптоматика. Повреждения нередко проявляются бурным двигательным возбуждением на фоне общего тяжелого состояния, по выхо­ду из которого появляются более очерченные височные симптомы. Очаги, локализующиеся в левой височной доле, вызывают амнестическую и сен­сорную афазию, центральную глухоту, частичную или полную геминап- сию, гомолатеральный мидриаз, сочетанный поворот глазных яблок в сторону пораженного полушария, эпилептические припадки. Очаги, ло­кализующиеся в левой височной области, вызывают афатические, афази- ческие и апрактические синдромы.

Ушиб базальных отделов мозга (основания) или гипоталамогипофизар- ной области и ствола проявляется длительной потерей сознания и тяжелым нейровегетативным синдромом (расстройством дыхания, сердечно-сосу­дистой системы, терморегуляции, гуморальных и эндокринных нару­шений).

В случаях ушиба мозга в спинномозговой жидкости примесь крови, давление жидкости, количество белка, фосфора, сахара увеличено.

Диагностика ушиба основывается не столько на определении отдель­ных симптомов, сколько на оценке их динамики.

Морфология характеризуется наличием очагов повреждений вещества мозга вплоть до глубинных отделов желудочков мозга, кровоизлияний в область коры, прилежащего к ней белого вещества и мозговых оболочек с первичными травматическими кровоизлияниями, осложняющимися вторичным некрозом мозга и перифокальной тканевой реакцией. Размоз- жение мозговой ткани — наиболее тяжелая степень ее повреждения — проявляется разрывом мозговых оболочек, выходом мозгового детрита на поверхность, разрывом сосудов и излиянием крови в субарахноидальное пространство. При этом образуются различного вида гематомы, что в свою очередь влечет за собой дальнейшее разрушение мозговой ткани, ее дефор­мацию, раздвигание, оттеснение. Размозжение мозга соответствует по­вреждению мягких тканей с переломом кости и твердой мозговой обо­лочки.

На расположение очагов повреждений головного мозга влияют: место и область приложения силы, направление и угол удара, площадь, скорость орудия травмы, ускорение, приобретенное головой человека в момент уда­ра тупым орудием, неровность внутренней поверхности черепа, отростки твердой мозговой оболочки, локализация цистерн мягкой мозговой обо­лочки, слой спинномозговой жидкости.

Ушибы мозга возникают по механизму прямого удара — в точке прило­жения травмирующей силы к своду черепа и по механизму противоудара о противоположную стенку черепной коробки, особенно о костные высту­пы основания черепа (малые крылья основной кости, пирамидки височных костей, блюменбахов скат, края большого затылочного отверстия), острые упругие края серповидного отростка, мозжечкового намета. Поэтому кон- тузионные очаги в мозгу часто бывают множественными, располагаясь одновременно как на выпуклой (конвекситальной) поверхности больших полушарий (прямой удар), так и в отдалении (противоудар). Удар ликвор- ной волной причиняет контузионные очаги с кровоизлияниями в области мозжечка, мозгового ствола и стенок желудочков мозга. Характеризуется молниеносным течением, оканчивается летальным исходом в момент трав­мы или в ближайшие часы после ее причинения. Кроме того, очаги ушиба по типу противоудара образуются вследствие возникновения вакуума и сложных ротационных движений мозга. Для ушибов головного мозга по типу противоудара характерна локализация очагов ушиба на основании лобных и височных долей, а также на полюсах височных долей.

Источниками кровотечений в зоне очагового ушиба мозга являются многочисленные разрывы мелких сосудов коры и мягких мозговых оболо­чек. Очаги кровоподтеков в коре головного мозга образуются из-за разрыва сосудов и возникновения характерных некрозов, преимущественно на гребне извилин и в бедных ликвором областях основания мозга, где поверх­ность его непосредственно прилегает к костям черепа. В области цистерн участки мозга остаются нетронутыми. Очаги контузии в центральных об­ластях мозга возникают в результате раздавливания свободным краем па­латки мозжечка. Вдоль края палатки вследствие растяжения вен могут разрываться мелкие сосуды, входящие в мягкие мозговые оболочки, и вызывать кровоизлияния в кору (Jerlach и соавт., 1959). От хиазмы до спинного мозга, то есть в отделах, где расположены цистерны со спинно­мозговой жидкостью, повреждения коры головного мозга не наблюдаются. Очаги ушибов мозга располагаются преимущественно в местах, где мозг отделен от черепа лишь капиллярной ликворной прокладкой и извилины близки к костям. Области основания лобных долей мозга, особенно бедные ликвором, преимущественно подвержены образованию контузии коры. Обонятельный нерв и его луковица, полюсы лобных долей и боковые области третьей лобной извилины, основание, полюсы, 3 и 4 извилины височных долей, область перехода основания мозга к выпуклой поверхно­сти наиболее подвержены ушибам. В теменной доле очаги ушибов встреча­ются в области перехода основания мозга к выпуклому участку и редко на прилежащей к твердой мозговой оболочке поверхности.

В мозжечке очаги повреждений коры встречаются на основании полу­шарий, прилежащих к затылочной кости (Kocher, 1901; Esser, 1933).

Начальные изменения в очаге ушиба появляются через 20 мин после травмы, в дальнейшем очаг расширяется вследствие нарастания кровоиз­лияний, слияния их, нарастания отека-набухания мозга, гемодинамических расстройств.

Контузионные очаги в больших полушариях мозга при закрытой череп­но-мозговой травме (ЗЧМТ) чаще всего локализуются на поверхности моз­га и имеют вид желтоватых пятен или ограниченных участков геморраги­ческого размягчения мозговой ткани, покрытых неповрежденной мягкой мозговой оболочкой. Субпиальные кровоизлияния чаще всего не распрост­раняются далеко за пределы контузионного очага. Нередко эти очаги име­ют клиновидную форму, вершиной обращенную в глубь мозга на 1—2 см.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 831 | Нарушение авторских прав