АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Повреждения полушарий мозга

Очаги прямоударной кровоподтечности возникают вследствие удара по нефиксированной голове орудием травмы с ограниченной поверхностью, вызвавшим повреждение полушарий мозга и прогиб костей свода черепа. Такие повреждения локализуются на конвекситальной (выпуклой) поверх­ности мозга.

От удара орудием травмы с распространенной поверхностью они рас­полагаются в местах ударов костями черепа и мозгом о неровности черепа, выступы твердой мозговой оболочки, ударной и противоударной кавита­ции.

Морфология. В зависимости от силы удара по голове могут образо­ваться прямоударные очаги кровоподтечности, размозжения коры и раз- мозжения коры с прилежащим слоем белого вещества. Иногда излившаяся под мягкие мозговые оболочки кровь прикрывает очаги повреждения. Для их выявления необходимо удалять мягкие мозговые оболочки в области подозрительных участков под медленно текущей струей воды.

Макроскопически очаги ушиба костями представляют собой участки сгруппированных точечных кровоизлияний, расположенных на поверх­ности извилины, иногда на различной глубине серого вещества или на границе с белым. На разрезе такого участка определяется конус, вершиной обращенный к серому веществу. Мягкие мозговые оболочки ударной ка­витацией повреждаются больше.

Удар по фиксированной голове орудием травмы как с ограниченной, так и с распространенной поверхностью вызывает ударные и противоударные повреждения головного мозга.

Очаги противоударной кровоподтечности причиняет ушиб мозга о ко­стные неровности черепа вследствие его деформации, об отростки твердой мозговой оболочки и противоударной кавитации. На основании мозга про­тивоударные очаги возникают в результате удара крышей глазницы и боль­ших крыльев основной кости. Кости крыши глазницы толщиной до 0,05 см получают ударную вибрацию, являющуюся причиной ушибов базальных отделов лобных и полюсов височных долей мозга. Полюсы лобных долей травмируются противоударной кавитацией ударами сзади. Очаг поврежде­ния в случаях противоудара о внутреннюю поверхность черепа больше и глубже, а мягкие мозговые оболочки повреждены меньше. Очаги размоз- жения коры головного мозга без пропитывания кровью выявляются в ме­стах ударов поврежденными костями. В месте противоудара разрушение ткани мозга обычно сопровождается пропитыванием кровью, что позволя­ет разграничить ударные и противоударные повреждения мозга.

По локализации ударных и противоударных повреждений можно судить о направлении удара. Welte (1956), Conrville (1965) различают 6 типов направления прямого удара орудием с распространенной поверхностью по нефиксированной голове и об орудие с распространенной поверхностью нефиксированной головой (рис. 76):

I дами — удар сзади, в сагиттальном направлении называется классиче­ским, так как встречается чаще всего в случаях падения назад и при ударе затылочной областью. Особенно часто наблюдается у лиц, находящихся в состоянии опьянения.

II дами — удар спереди, в область лба в направлении сзади. Бывает у пассажиров автотранспорта от ударов о лобовое стекло в момент резкого торможения или фронтального столкновения. Иногда встречается при па­дении на поверхности, может быть у эпилептиков.

III тип — удар справа налево. Бывает редко.

IV тип — удар слева направо. Наблюдается нечасто. Этому типу удара препятствует плечо, смягчающее удар.

V тип — удар сверху в направлении позвоночника. Встречается редко. Причиняется в случаях падения с большой высоты с приземлением на теменную область и при падении тяжелых предметов на теменную область.

VI тип — удар снизу вверх. Встречается редко. Наблюдается при паде­нии на ноги и ягодицы с большой высоты.

Удары в указанных направлениях наносятся не только орудиями с рас­пространенной поверхностью и ударом о них, но и ударами орудиями с ограниченной поверхностью, действующими как в прямом, так и в косом, а также в тангенциальном направлениях.

При первом типе удара очаги противоудара Welte обнаружил в 97,2% наблюдений. Ни в одном из случаев не диагностировалось повреждений в месте удара. Противоударные очаги располагались преимущественно в орбитальной области лобных долей, особенно в прямой извилине и сбоку от них, на основании лобной и височной долей, в извилинах лобных и височных долей, в переднем отделе Сильвиевой борозды.

Базальная поверхность височных долей чаще всего повреждается уда­рами по голове сзади, в затылочную область, и особенно при падении навзничь. При ударе в затылочную область, в стороне от срединной линии и смежных с ней областей (теменной и височных), контузионные очаги

& ГШ Рис. 76. Расположение ударных и противоударных повреждений при ударах различными областями и поверхностями головы (по СоигуШе,1965): I — областью лба; II — теменной областью; III — боковой поверхностью головы; IV — боковой поверхностью затылочной области; V — падение на затылочную область; VI — удар затылочной областью и боковой поверхностью головы. Большие стрелки указы­вают направление движения головы, малые — расположение противоударных повреждений (затушеванные черные участки)

возникали на заднем крае и основании соответствующей гемисферы моз­жечка или на наружной поверхности и в полюсе затылочной доли. В зоне противоудара повреждаются полюс и базально-наружная поверхность лоб­ной доли, и редко — височной доли противоположного полушария.

В случаях удара в срединные отделы затылочной области контузионные очаги, как правило, отсутствуют, что связано с анатомическими особенно­стями этой области. В зоне противоудара они располагались на базальной поверхности и в полюсах лобных и височных долей обоих полушарий. По направлению распространения силовых линий удара часто появлялись разрывы стенки передних и нижних рогов боковых желудочков и очаги повреждения глубоких отделов белого вещества указанных долей.

Второй тип удара в 94,4% случаев оставлял изменения в месте удара и в 51,3% — в месте противоудара.

Удар лобным отделом мозга часто травмирует базальные отделы его коры. Очаги контузии чаще всего обнаруживаются в орбитальных долях, фронтальном полюсе и по обе стороны Сильвиевой борозды, против края малого крыла клиновидной кости. Иногда ударные повреждения распола­гались на поверхности лобных долей симметрично сторонам борозды меж­ду полушариями, на основании височных долей, полюсах затылочных. Локализация ушибов на медиальной поверхности лобных долей объясняет­ся отрицательным давлением, возникающим в результате уплощения чере­па в переднезаднем направлении в момент действия тупой силы.

Удар в лобную и лобно-теменную области в направлении спереди назад и сверху вниз оставляет очаги повреждений на конвекситальной поверхно­сти этих долей; в зоне противоудара — на базальной поверхности лобных и височных долей, симметрично в обоих полушариях мозга или с преобла­данием в одном из них. От такого удара травмируются дно 3-го желудочка, сосковидные тела, серый бугор, воронка гипофиза, хиазма, основание ножек мозга и Варолиева моста.

В глубоких отделах мозга очаги повреждений локализуются в семи- овальном центре, мозолистом теле, подкорковых ганглиях, в стенках 3-го и 4-го желудочков и Сильвиева водопровода. Затылочные доли и полуша­рия мозжечка в зоне противоудара травмируются редко из-за амортизирую­щего действия мозжечкового намета.

При III типе удара (воздействие силы слева) в 75% случаев преобладали изменения на противоударной стороне. Как правило, контузионные очаги располагаются в месте перехода основания в выпуклости в промежутке между лобной и затылочной долями. Иногда противоударные очаги огра­ничивались лобным и затылочным секторами этой области. Удар о серпо­видный отросток травмировал внутреннюю (медиальную) поверхность на стороне удара. Воздействие силы спереди и сбоку (переходный тип между II и III, III и IV) определяло локализацию очагов повреждений коры пре­имущественно на нижней поверхности противоположной стороны. Часто кровоизлияния различной интенсивности располагались в области крюка. Редко противоударные изменения находились на полюсе затылочной доли наружной поверхности затылочной и височной долей, в задней части наруж­ной поверхности теменной доли. Кроме того, очаги контузии обнаружива­лись по обеим сторонам борозды между полушариями в теменной и затылоч­ной долях. Изредка противоударные изменения проявлялись на нижней по­верхности обеих затылочных долей, прилегающих к палатке мозжечка, на заднем крае и нижней поверхности обоих полушарий мозжечка.

IV тип удара (воздействие силы справа) характеризовался у 67,7% слу­чаев пострадавших преобладанием изменений на противоударной стороне и, иногда, как и при типе III оказывались единственными. Выпуклые по­верхности височных долей чаще всего повреждаются от ударов боковыми поверхностями головы о тупые предметы (III и IV типы ударов).

При V типе удара (воздействие силы сверху) противоударные очаги выявлялись в орбитальном отделе лобной части мозга и на нижней поверх­ности височной доли, в хиазме и в области воронки.

При VI типе удара очаги ушибов располагались на нижней (базальной) поверхности затылочной доли и мозжечка. Вертикальным ударом вниз травмировалось мозолистое тело, что объясняется внезапным действием растягивающей силы вследствие эластичного прогибания черепа и мозга в момент нанесения удара. Мозолистое тело может повреждаться и краем серповидного отростка.

Тяжелые повреждения мозга (ушиб с гематомами) чаще наблюдаются вследствие удара, нанесенного под углом к черепу, или при перемещении его в пространстве после травмы, когда нарушается связь между твердой мозговой оболочкой и мозгом. Этот вид травмы характерен для образова­ния субдуральных гематом.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 828 | Нарушение авторских прав