АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОТРАВЛЕНИЕ ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА

Окись углерода — бесцветный газ без запаха, с удельным весом, почти равным воздуху, образующийся при неполном сгорании веществ, содержа­щих углерод. Он входит в состав некоторых газов.

Наибольшее практическое значение имеют угарный и выхлопные газы, содержащие большое количество окиси углерода.

Угарный газ образуется вследствие сгорания дров, угля, торфа и других органических веществ. Он является составной частью дыма. В воздух угарный газ попадает из неисправных отопительных приборов, а также в случае раннего закрытия печной трубы, когда топливо еще полностью не сгорело, при продолжительном горении газовых горелок и отсутствии вен­тиляции. Дым печей содержит около 30 % окиси углерода.

Отравление СО может наступить и на открытом воздухе, около костров, в открытых автомашинах.

В жилых помещениях опасные концентрации СО иногда возникают и у вполне исправных печей в результате прекращения тяги во время снежных заносов, изменения направления ветра, неправильной топки печей.

Выхлопные газы выделяют работающие двигатели внутреннего сгора­ния. Отравление возникает у водителей, находящихся в кабине или в закры­том гараже во время длительной работы двигателя, а также у пассажиров в неисправном кузове автомобиля, где скапливается СО. Смертельная кон­центрация СО может образоваться в течение 5 мин работы двигателя.

Окись углерода иногда содержится в воздухе производственных и быто­вых помещений, имеющих открытые очаги горения, неисправные отопи­тельные и вытяжные системы, на улицах с интенсивным автомобильным движением и пр.

В топочных газах содержится от 2 до 10% окиси углерода.

Допустимая концентрация СО в атмосферном воздухе — 2—6 мг/см³. Содержание 0,1% СО может быть смертельным в случаях нахождения человека в этих условиях не менее получаса. Первые симптомы отравления появляются у лиц, в крови которых содержится 30% карбоксигемоглобина.

Смертельной считается концентрация СО в воздухе от 0,6 до 0,8%. Кратковременное пребывание в такой атмосфере связывает 60—80% ге­моглобина.

Распределение СО в воздухе определяет его температура. В более теп­лом воздухе, располагающемся выше, концентрация СО будет выше, в связи с чем чаще страдают лица, находящиеся вверху. Чувствительность к окиси углерода увеличивается, если в воздухе содержатся окислы азота, пары бензина, большое количество углекислоты.

Чувствительность к СО увеличивается во время работы в условиях повышенной температуры и влажности, при отсутствии в помещении сол­нечного света у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

У людей умственного труда потеря сознания и паралич от отравления СО могут наступить внезапно, без каких-либо предвестников.

Последовательность действия окиси углерода. СО поступает со вды­хаемым воздухом по дыхательным путям в легкие, всасывается альвеола­ми, попадает в капилляры и поступает в кровь. В крови СО связывается с гемоглобином, образуя стойкое соединение — карбоксигемоглобин. Ге­моглобин, связанный с окисью углерода, теряет способность соединяться с кислородом. Нарушается доступ кислорода в ткани и органы, развивается кислородное голодание и гипоксия прежде всего головного мозга. Смерть наступает от паралича жизненно важных центров.

Клиническое течение отравления определяют концентрация СО во вдыхае­мом воздухе и степень насыщения ею крови, пол, возраст, профессия и другие предрасполагающие факторы, продолжительность действия, время вдыхания, индивидуальная чувствительность организма, масса тела (табл. 32).

Отравление СО может протекать в острой и хронической формах. Попа­дание человека в атмосферу с высоким содержанием СО в зоне взрыва или атмосфере очага пожара вызывает молниеносную форму отравления. Пос­ле нескольких вдохов мгновенно теряется сознание, появляются единич­ные судорожные подергивания мышц, дыхание прекращается. Смерть на­ступает от паралича дыхательного центра. Наступление смерти по своей форме напоминает апоплексический удар. В таких случаях карбоксигемо-

глобин может быть обнаружен только в крови из полости левого желудочка сердца и грудном отделе аорты, где его концентрация достигает 80% и выше, что должен знать эксперт, проводящий экспертизу трупа, беря кровь для судебно-токсикологического исследования.

Синкопальная форма отравления проявляется преобладанием симпто­мов нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы с резким паде­нием артериального давления и сопровождающими его анемией головного мозга, обмороком, бледностью кожных покровов, частым аритмичным ды­ханием. Она может иметь различное течение — от легкого до тяжелого.

Постепенное развитие острого отравления в начальной стадии проявля­ется общей слабостью, особенно в ногах, вялостью, головокружением, головной болью в лобной и теменной областях, пульсирующим шумом в ушах, мельканием в глазах, жаждой, жжением и покраснением лица, пульсацией височных артерий, громкими тонами сердца, хлопающими при мягком сильном и полном пульсе, беспричинным страхом, общим беспо­койством, мышечной слабостью, особенно в нижних конечностях, затемне­нием сознания, сонливостью, тошнотой, рвотой, иногда наоборот — буй­ством, потерей ориентации (картина напоминает алкогольное опьянение). Развитие общей слабости приводит к пассивному состоянию постра­давшего.

Медленное нарастание интоксикации в начальном периоде проявляется эйфорией, возбуждением, излишней разговорчивостью, нарушением ори­ентировки в окружающей среде, нецелесообразностью поступков с явной опасностью для себя и окружающих. Эти признаки напоминают состояние алкогольного опьянения, о чем необходимо помнить, освидетельствуя во­дителей транспортных средств с явлениями отравления выхлопными га­зами. Затем наступает стадия моторных нарушений, проявляющихся раз­личными формами мышечного возбуждения — дрожанием, по мере на­растания интоксикации наступает расстройство координации движений, клонические и тонические судороги, сопровождающиеся повышением температуры до 38—40 °С, бредом, галлюцинациями. В это время появля­ется алое окрашивание кожных покровов. Моторное возбуждение заканчи­вается потерей сознания. Наступает кома и полное обездвиживание, сфин­ктеры расслабляются, происходит непроизвольное отхождение мочи и кала, снижение всех рефлексов. Дыхание редкое, хрипящее, постепенно прекращается вследствие паралича дыхательного центра. Сердечная дея­тельность падает, пульс становится медленным, слабым, температура тела снижается. После остановки дыхания сердечная деятельность может про­должаться еще 2—8 мин. В зависимости от условий отравления и индиви­дуальной чувствительности коматозное состояние может продолжаться до суток. При затянувшейся коме вследствие трофических расстройств разви­ваются симметричные пролежни и гангрена.

Окись углерода поражает все органы и системы. Наиболее чувствитель­на к ней ЦНС и особенно кора головного мозга. Большие концентрации СО оказывают парализующее действие на ЦНС и вызывают увеличение про- пускаемости капилляров. У лиц, переживших острое отравление, длитель­ное время сохраняется явление паркинсонизма, корсаковского синдрома, различных амнестических расстройств, эпилепсии. Поражение перифери­ческой нервной системы проявляется невритами, радикулоневритами, межреберными невралгиями, симметричными некрозами кожи, лишаями, местными отеками, размягчениями мышц. Действие СО на сердечно-сосу­дистую систему вызывает падение артериального давления в результате паралича сосудодвигательного центра и сердечной мышцы. Непосред­ственное действие СО на сердечную мышцу и сосуды вызывает дистрофи­ческие изменения. Поражение вначале сопровождается тахикардией, ост­рым расширением сердца, затем появляются инфаркт миокарда, аритмии, развиваются тромбозы, гангрены, отеки.

В случаях несмертельных отравлений наблюдается временная головная боль, трофические расстройства кожи и слизистых, связанные с нарушени­ем деятельности вазомоторного центра. В результате этого образуется плотный отек какой-либо области тела различного распространения. Впоследствии он бесследно исчезает. Иногда в связи с кислородным голо­данием появляется цианотическая окраска, везикулярные или пузырчатые сыпи. Изредка быстро развиваются пролежни на пятках, крестце, ягодицах, больших пальцах, кончике языка. Повысившееся кровяное давление в из­мененной сосудистой стенке вызывает разрыв сосудов, сопровождающий­ся излиянием крови в различные органы и особенно в легкие и мозг. Вследствие этого возникают некоторая спутанность сознания, амнезия, повышение рефлексов, двигательные, чувствительные и трофические рас­стройства, гемиплегии, параличи. Нарушение обмена сказывается на цент­ральной и периферической нервной системах, проявляясь очагами размяг­чения, заболеваниями органов чувств, невритами, невралгиями, трофиче­скими расстройствами, нервными и психическими заболеваниями. Появля­ются гастритические расстройства, нередко присоединяется пневмония, приводящая к смертельному исходу.

Окись углерода выводится из организма преимущественно с выдыхае­мым воздухом. Некоторое количество ее выводится кожей и с мочой в виде комплексных соединений с железом. Скорость выведения колеблется от 3 до 7 ч. Через 9—10 ч окись углерода в крови определить уже нельзя.

Лица, оставшиеся в живых сразу после отравления, могут умереть через 1—3 нед. вследствие развившихся сосудистых расстройств, кровоизлия­ний в подкорковые узлы, продолговатый мозг, миокард.

Наиболее ценные сведения для диагностики отравления дает судебно- медицинское исследование трупа. В случаях отравления СО трупное окоче­нение наступает ранее обычного в связи с накоплением молочной кислоты и разрушается более медленно.

Цвет кожных покровов и окраску трупных пятен в случаях отравления СО определяет концентрация карбоксигемоглобина в крови, на что впер­вые обратил внимание харьковский судебный медик Н.П. Марченко (1957).

Сине-багровые трупные пятна наблюдаются при наступлении смерти через некоторое время после отравления, в течение которого значительная часть окиси углерода выделилась из организма. Такая окраска трупных пятен наблюдается в случаях поздней смерти или наличия карбоксигемо- глобина в крови не более 40—45%.

Сине-багровая с розовым оттенком окраска трупных пятен бывает при концентрации карбоксигемоглобина в пределах 45—55%.

При содержании карбоксигемоглобина в крови свыше 55% трупные пятна красные, с сине-багровым оттенком.

В случаях отравления СО развитие трупных пятен происходит ускорен­но, и они могут проявляться уже к концу первых суток.

Иногда характерная окраска трупных пятен отсутствует. Это объясняет­ся или очень быстрой, или очень медленной смертью, когда вдыхание свежего воздуха уменьшает концентрацию яда.

К характерным признакам смерти от отравления СО относят замедлен­ное развитие гнилостных изменений в трупе, что связано с консервирую­щим действием карбоксигемоглобина, о чем необходимо помнить, устанав­ливая давность смерти.

Цвет крови, оттенок цвета мышц и внутренних органов обусловлены определенной концентрацией карбоксигемоглобина в крови. У лиц с содер­жанием его в крови в пределах 45—55% кровь ярко-красная, алая, 25— 45% — красная, 20—25% — темно-красная, то есть такая же, как и обыч­ная, не содержащая карбоксигемоглобина кровь.

Осмотр места происшествия

Перед началом осмотра места происшествия целесообразно измерить концентрацию СО в помещении, где произошло отравление, затем, открыв все окна и двери, проветрить его, чтобы не подвергнуться отравлению.

Входить с открытым пламенем в помещение с газовыми приборами, где произошло отравление, нельзя, так как может произойти взрыв газа. К осмотру места происшествия в случаях отравления СО целесообразно привлекать специалистов пожарной и газовой службы.

Осмотр места происшествия целесообразно начинать от трупа. Во вре­мя осмотра трупа отмечают, на каком расстоянии он находится от источни­ка образования СО; если труп лежит в постели или на лежанке, измерить высоту нахождения трупа от поверхности пола, что необходимо для объяс­нения смертельного исхода в случаях групповых отравлений. Осмотром одежды устанавливают наличие копоти, повреждений открытым пламе­нем, наложения рвотных масс. При обнаружении трупа у окна или двери обращают внимание на тщательность подгонки их, наличие щелей, указы­вают, закрыты они или открыты, фиксируют положение трупа по отноше­нию к источнику образования СО, двери и окну. Расположение трупа у двери или окна свидетельствует о намерении выбраться из помещения.

В случаях отравления в транспорте небходимо: отметить расположение пострадавшего (кабина, кузов) и самого транспорта (на открытом воздухе, в гараже), указать, включен ли двигатель и работает, или включен, но не работает ввиду того, что кончилось горючее; тщательно осмотреть кузов для выявления щелей, обратить внимание на нестандартное расположение выхлопных труб. Осматривая кабину и салон, необходимо обратить внима­ние на наличие открытых емкостей с алкоголем, рвотных масс, направле­ние их потеков, наличие одежды на погибших, что важно для реконструк­ции происшедшего, отметить, закрыты ли стекла. Если они приоткрыты, то указать расстояние от верхнего края стекла до дверцы.

Подозревая отравление выхлопными газами, следует отразить, где на­ходятся погибшие (в кабине, кузове, гараже), указать размеры помещения, в котором стоит автомобиль, плотность подгонки дверей, наличие сквозня­ков, закрыты или открыты дверцы автомашины, работает ли двигатель, включено ли зажигание, имеются ли трещины в днище автомобиля и ку­зове.

После «привязки» трупа к неподвижным ориентирам описывают позу погибшего, по которой косвенно можно судить о высокой концентрации СО в момент отравления.

Описав одежду, приступают к осмотру кожных покровов, целью которо­го является выявление точечных кровоизлияний, свидетельствующих о быстром наступлении смерти, пузырей, наполненных соломенно-желтой жидкостью, отслойки эпидермиса на передней поверхности груди, нижних конечностей, которые могут быть приняты за ожоги.

Изучая трупные явления, обращают внимание на розовую окраску кож­ных покровов, тщательно описывают не только цвет трупных пятен, но и их оттенки, что позволяет даже во время осмотра места происшествия ориен­тировочно судить о концентрации карбоксигемоглобина в крови трупа и причине смерти.

Оценивая степень развития трупных пятен, следует помнить, что разви­тие их ускоренно, а развитие гнилостных изменений — замедленно.

Осмотром тела по областям могут быть выявлены механические по­вреждения, свидетельствующие о падении при попытке передвижения, судорогах, во время которых могут быть сдвинуты и опрокинуты посуда, мебель, предметы домашнего обихода. Изредка обнаруживаются термиче­ские повреждения, свидетельствующие о падении на нагретую печь, и загорание одежды, указывающее о падении на раскаленную печь, а также на неосторожное курение в постели.

В случаях отравления СО часто встречаются следы рвотных масс на лице, в окружности и отверстиях носа и рта. Иногда в отверстиях носа и рта может выявляться пена, окрашенная в цвет рвотных масс.

Следы рвотных масс образуют полосы, по расположению которых мож­но судить о положении тела потерпевшего и его действиях, направленных на спасение.

После осмотра трупа приступают к фиксации в протоколе расположе­ния рвотных масс на предметах обстановки, полу и т.д. Оценивая их распо­ложение, следует помнить, что прежде всего отравление СО вызывает рвоту, потом помутнение сознания, а затем его потерю.

Осмотром жилого помещения обращают внимание на состояние венти­ляционных решеток, газовых труб, по которым газ может поступать из других помещений, наличие трещин в стенах, копоти.

Исследованием печи устанавливают, закрыта или открыта задвижка трубы, если закрыта, то как плотно, закрыты ли дверцы сажетруски печи и поддувало, есть ли у них щели. Затем определяют на ощупь, теплая ли печь, какое топливо находится в топке, тщательно осматривают топливник, разгребают угли, чтобы убедиться в отсутствии тлеющих углей, фиксируют следы копоти на дверцах печи и стенах, указывающих на неисправность печи и отсутствие тяги, проникновение из нее теплого воздуха вместе с копотью и СО, обращают внимание на характер нитей паутины, которые при выделении копоти становятся черными, мохнатыми, свисающими с по­толка, а также на наличие и расположение погибших домашних животных и птиц.

Сведения, необходимые эксперту для производства экспертизы

В установочной части постановления о производстве экспертизы необ­ходимо отразить, ощущался ли запах гари в момент осмотра места проис­шествия и трупа, горела ли печь, тлели ли угли, закрыты ли печные трубы, наличие щелей в печной дверце, копоти на стенках, окопчение паутины, указать направление ветра, снежных заносов, наличие или отсутствие тяги.

Наружное исследование трупа проводится в той же последовательно­сти, что и осмотр места происшествия.

При внутреннем исследовании трупа все ткани и органы, слизистые и серозные оболочки имеют розово-красный или ярко-красный цвет. Кровь жидкая. Цвет ее колеблется в зависимости от содержания карбоксигемогло- бина.

Мягкие мозговые оболочки и ткань головного мозга полнокровны, отечны. Под мягкими мозговыми оболочками и в белом веществе мозга — излияния крови. В случаях поздней смерти в ткани головного мозга обна­руживаются мелкие очаги белого размягчения.

Под слизистыми и серозными оболочками и в паренхиме внутрен­них органов наблюдаются излияния крови. Полости сердца расширены. Мышца сердца дряблая, с очаговыми периваскулярными кровоизлияния­ми, локализующимися в стенке левого желудочка и сосочковых мышцах. Легкие отечны, под легочной плеврой — точечные кровоизлияния. В случаях поздней смерти легкие полнокровны, альвеолы эмфизематозно расширены.

В венах нижних конечностей, реже в брыжеечных венах, обнаружива­ются тромбы, распространяющиеся до нижней полой вены.

Более длительное течение отравления сопровождается возникновением дистрофических и некробиотических изменений в паренхиматозных орга­нах (почках, печени, мышце сердца).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 969 | Нарушение авторских прав