Полиневропатии: синдромология и дифференциальная диагностика
1. Полиневритический синдром – системное заболевание периферической нервной системы, характеризующееся диффузным поражением нервных волокон и проявляющаяся преимущественно симметричной симптоматикой:
- Разнообразные чувствительные ощущения в конечностях:
1) парестезии (жжение, покалывание) и боли по ходу нервных стволов;
2) нарушение поверхностной чувствительности (гипер- и гипостезия) по типу "носков" и "перчаток" и пр.;
3) нарушение глубокой чувствительности (сенситивная атаксия) в дистальных отделах конечностей;
- Периферические параличи преимущественно дистальных отделов конечностей, в том числе снижение или выпадение сухожильных рефлексов;
- Вегетативно-сосудистые нарушения:
1) зябкость и похолодание конечностей, вазомоторные нарушения;
2) сухость кожи, трофические язвы.
2. Патофизиология повреждения ПНС при полиневропатиях:
- аксональная дегенерация:
1) гибель аксона прекращает как движение электрического импульса, так и аксоплазматический ток;
2) восстановление осуществляется в случае регенерации аксона/дендрита или прорастания концевых пластинок аксонов/дендритов к конечной точке;
3) страдают преимущественно дистальные отделы, так как максимально страдают наиболее длинные отростки;
4) преимущественно страдают вегетативные волокна и волокна поверхностной чувствительности;
- демиелинизация:
1) частичная гибель шванновских клеток или утрата миелина по иной причине приводит к замедлению проведения нервного импульса на отдельном участке нерва;
2) потенциально возможная ремиелинизация приводит к почти полному восстановлению функции;
3) страдают как проксимальные, так и дистальные отделы нерва;
4) преимущественно страдают двигательные волокна и волокна глубокой чувствительности.
3. Аксональные полиневропатии:
- токсические и метаболические:
1) диабетическая – поражение ПНС, обусловленное нарушением трофики нервов вследствие микроангиопатии, а также прямым повреждающим действием сорбитола и гликированных белков:
- дистальная симметричная полиневропатия (сенсо-моторно-вегетативный тип) – выраженные парестезии, снижение глубокой чувствительности, рефлексов, вегетативная дисфункция;
- вегетативная (автономная) нейропатия (комбинированное поражение парасимпатического и симпатического отделов) – наиболее частые проявления – кардиальная и гастроинтестинальная форма.
2) алкогольная – поражение ПНС, обусловленное прямым токсическим действием алкоголя и продуктов его обмена, а также дефицитом тиамина, что приводит к первичной аксональной дегенерации и вторичной демиелинизации:
- симметричная сенсорная полиневропатия (алкогольная нейропатия без дефицита тиамина), прогрессирует медленно, нарушение поверхностной чувствительности в сочетании с болью, мучительными парестезиями;
- симметричная моторно-сенсорная полинейропатия (алкогольная нейропатия с дефицитом тиамина), острое начало и быстрое прогрессирование, доминируют моторные нарушения, больше в нижних конечностях (слабость разгибателей стоп - степпаж при ходьбе) в сочетании с симптомами повреждения глубокой и поверхностной чувствительности;
3) уремическая – развивается только при длительном течении хронической почечной недостаточности, когда уровень клубочковой фильтрации опускается ниже 20 мл/мин, а концентрация креатинина в плазме выше 0,53 ммоль/л
- выраженные гипестезии,
- боль и ощущение жжения в стопах.
4) собственно токсические вследствие отравления тяжелыми металлами (свинец, мышьяк, таллий), органическими растворителями, лекарственными препаратами;
- наследственные
1) Шарко-Мари 2 типа –аутосомно-доминантный (реже рецессивный) тип наследования: 1) НМСН2А – дефект на коротком плече 1-ой хромосомы (1p35-p36); 2) НМСН2В – дефект на длинном плече 3-й хромосомы (3q13-q22).
- Дебют заболевания преимущественно у взрослых (20-40 лет),
- Незначительная выраженность атрофий дистальных отделов конечностей, невыраженные расстройства чувствительности, реже, чем при 1 форме вовлекаются руки,
- Умеренное снижение скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам при проведении ЭНМГ (более 45 м/с для срединного нерва),
- Признаки аксональной дегенерации и нейрональной атрофии,
- Доброкачественное течение с возможностью стабилизации процесса.
4. Демиелинизирующие полиневропатии:
- аутоиммунные – в основе лежит аутоиммунная реакция на миелин периферических нервов:
1) Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия Гийена-Барре (ОВДП, G61.0) - постинфекционная демиелинизирующая полиневропатия, характеризующаяся периферическими параличами мышц конечностей и белково-клеточной диссоциацией в ликворе при сохранении поверхностной чувствительности:
- демографические данные: пол – мужской, возраст – 20-50 лет;
- симметричный вялый тетрапарез: приблизительно через 2 недели после вирусной инфекции или иммунизации внезапно развивается слабость мышц дистальных отделов нижних конечностей, в дальнейшем распространяется в восходящем направлении на мышцы рук, туловища, шеи, краниальную мускулатуру (восходящий паралич Ландри);
- парез двигательных черепных нервов: парез мимических мышц и бульбарные расстройства (двусторонний парез мышц ротоглотки) (5–10% случаев);
- паралич дыхательных мышц (5–10% случаев);
- расстройства чувствительности минимальны, возможны боли, парастезии, гипоалгезия или гиперальгезия в дистальных отделах конечностей;
2) Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) – демиелинизирующие полиневропатии, которые имеют подострое начало и хроническое (свыше 2 месяцев) течение, характеризующееся в части случаев обострениями и ремиссиями:
- демографические данные: пол – мужской, возраст – риск нарастает после 40 лет;
- симметричный вялый тетрапарез, медленно нарастающий в течение нескольких месяцев, без предшествующей инфекции с последующим прогрессированием (нередко с рецидивами) на протяжении месяцев, иногда многих лет;
- чувствительные расстройства более выражены, чем при ОВДП (в 85% случаев);
- токсические – в основе лежит повреждающее действие токсического вещества на синтез миелина и работу шванновской клетки:
1) дифтерийная – полиневропатия, возникающая вследствие действия нейротоксина дифтерийной палочки Corynebacterium diphtheriae (палочка Леффлера):
- парез двигательных черепных нервов: бульбарный паралич, паралич аккомодации и косоглазие;
- симметричный вялый тетрапарез, возникающий на 5-20 день или на 50 день после перенесенной болезни;
- паралич дыхательных мышц;
- сенситивная атаксия (дифтерийный псевдотабес);
- расстройства поверхностной чувствительности встречаются реже и менее выражены.
- наследственные
1) Шарко-Мари 1 типа –аутосомно-доминантный (реже рецессивный) тип наследования: 1) НМСН1А – мутация в гене PMP22 (периферического белка миелина) 17p11.2-2; 2) НМСН1В - мутации в гене MPZ (основного белка миелина) 1q22.1-23.
- Дебют заболевания в первые два десятилетия жизни
- Снижение скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам при проведении ЭНМГ (по срединному нерву ниже 38 м/с).
- Поражение дистальных отделов конечностей: болезненные спазмы мышц голени (особенно после долгой ходьбы), слабость в стопах (затруднения при беге, подъеме по лестнице), слабость в кистях рук (затруднения при застегивании пуговиц, открывании двери ключом), атрофии рук и ног.
- Уплотнение и увеличение размеров периферических нервов, аксональная атрофия с сегментарной демиелинизацией
- Медленно прогрессирующее течение
5. Дополнительные методы диагностики:
- Электронейромиография –выявление характера полиневропатии (аксональный или демиелинизирующий) и дифференциальная диагностика с другими вялыми параличами
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1166 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 |
|