АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина черепно-мозговой травмы

Прочитайте:
  1. II. Клиническая картина
  2. II. Клиническая картина
  3. III. Клиническая картина
  4. III. Субклиническая стадия.
  5. IV клиническая стадия
  6. IV. Клиническая диагностика случаев легионеллеза.
  7. IV. Клиническая картина
  8. TNM клиническая классификация
  9. TNM клиническая классификация (коды МКБ-0-С11.0.1, С11.2, С11.3).
  10. TNM клиническая классификация (коды МКБ-0-С12,С13)

Клиническая картина черепно-мозговой травмы в остром периоде складыва­ется из нескольких групп симптомов: расстройства сознания, стволовых симпто­мов, очагового поражения полушарий большого мозга и оболочечных симптомов.

1. Наиболее ярким и убедительным признаком поражения головного мозга яв­ляется утрата сознания после травмы головы. Время и глубина его утраты прямо пропорциональны тяжести травмы. При лёгкой черепно-моз­говой травме, к кото­рой относятся сотрясение головного мозга и ушиб его лёгкой степени, может не быть полной потери сознания, а возникает лишь кратковременное оглушение. В случаях же тяжелой травмы утрата сознания глубока и продолжительна. Внутриче­репные гематомы часто характеризуются сво­еобразной двухэтапной его потерей. После его утраты в момент травмы (мгновенное воздействие на ретикулярную формацию) сознание нередко восстанавливается частично или полностью, а затем, по мере нарастания гематомы, нанрастают сдавление и дислокация мозга. Те­перь на­ступает повторное поражение формации. Сознание утрачивается вновь, но теперь это происходит постепенно, проходя все вышеобозначенные фазы. Такой период просветвления сознания называется "светлым промежутком". Если же восстановление сознание было неполным, то и углубление его нарушения будет проходить с этого уровня. В таких случаях говорят о «стёртом светлом промежутке».

- А. Ясное сознание: бодрствование, полная ориентация больного.

- Б. Умеренное оглушение: частичная дезориетировка, умеренная сонливость, выполнение всех команд.

- В. Глубокое оглушение: дезориентировка, глубокая сонливость, выполение лишь простых команд и нередко только после повторной просьбы, быстрая исто­щаемость.

- Г. Сопор: сознание отсутствует. Больной открывает глаза на боль или рез­кий оклик. Однако контакт с ним установить не возможно. Локализует боль.

- Д. Умеренная кома: сознание утрачено, глаз не открывает, в ответ на боле­вые раздражения отвечает некоординированными защитными движе­ниями. Не локализует боль.

- Е. Глубокая кома: сознание утрачено, отсутствует реакция на боль. Ви­таль­ные функции сохранены.

- Ж. Запредельная кома: сознание утрачено, двусторонний мидриаз, арефлек­сия, мышечная атония, катастрофическое снижение витальных функций (расстрой­ство ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикар­дия, артериальное дав­ление ниже критического).

2. Повреждение черепных нервов при травме,

- обонятельные нервы(I) страдают редко, прояв­ляется это анос­мией.

- зрительные расстройства и обусловлены они, как правило, по­вреждением зрительного нерва (II) одного или обоих в одноименном канале при переломе основания черепа передней черепной ям­ки.

- глазодвигательные нервы (III-IV-VI). Это прояв­ляется, прежде всего, снижением реакции зрачков на свет, которая наблюдается практически при травме любой степени и пропорциональна её тяжести. Так, при тяжёлой травме фотореакция может отсутствовать сов­сем. В этом случае, кроме того, можно наблюдать плавающие движения глазных яблок, сходящееся или рас­ходящееся косоглазие, равно как и расхождение глазных яблок по вертикальной оси (симптом Гартвига-Можан­ди). При лёгкой травме можно отчетливо выявить парез конвергенции, но вот парез взора вверх – признак более тяжёлого поражения. Все глазод­вигательные расстройства являются следствием патологии верхних от­делов ствола – среднего мозга. Тяжёлая травма нередко сопровождается односторонним мидриазом, кото­рый свидетельствует о дислокации мозга вследсвие внутричерепной гематомы, особенно если он прогрессирует. Мидриаз возможен и при раз­мозжении мозга. Реже он сопровождает ушиб основания мозга со сдавлением отёчным веществом глазодвигательного нерва. Двусторонний мидриаз сви­детельствует о тяжёлой травме, и, если расширение зрачков сочетается с утратой их реакции на свет, отсут­ствием кор­неальных рефлексов и спонтанного дыха­ния, то можно думать о смерти мозга.

- Патология тройничного нерва(V) при черепно-мозговой травме обыч­но про­является снижением корнеаль­ных рефлексов при лёгкой травме и отсутствием их при тяжелой.

- Поражение лицевого нерва(VII) может быть центрального и перифе­ри­че­ского типов. В первом случае этот симптом свидетельствует либо о по­ражении коры мозга в нижних отделах передней центральной извилины, ли­бо кортико-нук­леарных путей с противоположной стороны. Периферический же паралич или па­рез свидетельствуют о нарушении целостности уже ствола нерва на стороне пораже­ния. Чаще к этому ведет перелом пирамиды височной кости. Он проявля­ется пара­личом мускулатуры половины лица, глаз не закрывается (лагофтальм).

- У слухового нерва(VIII) чаще страдает вестибулярная порция, что проявля­ется спонтанным горизонтальным, вертикальным или ротаторным нистагмом. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, этот симптом выявить прак­тически невозможно.

- Признаки поражения каудальной группы черепных нервов (IX-X-XI-XII) встречается только в случаях тяжёлой черепно-мозговой травмы. При лёг­кой по­рою можно отметить уклонение языка от средней линии, что свиде­тельствует о поражении нижних отделов передней центральной извилины противоположной стороны (корковое поражение XII нерва). В случаях тяжё­лой травмы возможно возникновение бульбарного пареза или паралича, что проявляется отсутствием гло­точного и нёбного рефлексов, параличом мышц языка и его западением, наруше­нием обеих фаз глотания и даже прекраще­нием его.

3. Не менее важным признаком, характеризующим черепно-мозговую травму, является нарушение мышечного тонуса. Степень его изменения, естест­венно, зависит от уровня тяжести травмы.

- При лёгком повреждении мозга наблю­дается умеренная диффузная гипотония без особой асимметрии.

- Грубое снижение мышечного тонуса вплоть до атонии наблюдается при тя­жёлой травме у больных в коматозном состоянии. Но все-таки чаще при тяжёлой черепно-мозговой травме бывает двус­торон­нее симметричное повышение мышечного тонуса. Как правило, прева­лирует тонус в разгибателях конечностей, причем больше в мышцах ног. Иногда повышение то­нуса носит непостоянный характер. На фоне мышечной гипотонии возникают при­ступы резкого повышения тонуса в разгибателях – экстензорные судорги (гормето­ния). Приступы возникают спонтанно или в ответ на манипуляции, инъекции ос­мотр и тому подобное. В основе приведенных изменений мышечного тонуса лежит дисфункция ре­тикулярной формации, функциональное разобщение ствола и больших по­лушарий мозга на мезенцефальном уровне.

4. Пульс меняется в широких пределах, начиная с незначительной тахикар­дии или брадикардии вплоть до резких изменений частоты и ритма сердечной дея­тельности, резкого подъёма артериального давления. При лёгкой черепно-мозговой травме скорее можно отметить лабильность пуль­са, а при ушибах мозга в самом начале нередко встречается брадикардия. Но вот нарастающая брадикардия, насту­пившая после периода относительно нормальной частоты пульса, особенно в сочетании с повышением артериального давления и на­растающей оглушенностью, всегда должна настора­живать врача в отношении воз­можной внутричерепной гематомы.

5. Очаговые симптомы зависят от локализации и глубины очага ушиба мозга. Если он, например, оказался в лобной доле, в зоне пе­редней центральной извилины – возникают двигательные расстройства на противо­полжной стороне: гемипаралич, паралич лицевого и подъязычного нервов по цен­тральному типу. При поражении теменной до­ли и задней центральной извилины – нарушения в чувстви­тельной сфере. Моторная афазия возникает, если поражена нижняя лобная изви­лины доми­нантного полушария и т.д. Нельзя забывать о сим­птомах по соседству, которые возникают в зоне перифокального отёка. Так при поражении левой височ­ной доли у правши сенсорная афазия дополнится пирамидной недоста­точностью по типу гемипареза. Причем максимальная слабость мускулатуры будет в лице и в руке, меньше в ту­ловище и в ноге справа. При гематоме все очаговые симптомы н а р а с т а ю т. Особо следует сказать об "очаговых" симптомах при сотрясении го­ловного мозга. Их нет, поскольку нет очага поражения в мозгу. Однако возникшая вследст­вии травмы вегетативная дисфункция проявляется неус­тойчивой иннервацией со­судистой стенки. Возникают зоны с паретическим расширением сосудов. Это ведет к местному отёку вещества мозга и его дисфункции, которая проявляется анизо­рефлексией, слабостью некоторых черепных нервов по центральному типу. Инте­ресно отметить, что зоны расстройства кровотока мигрируют и вслед этому меня­ется и "очаговая" симптоматика сотрясения головного мозга.

6. Менингиальные симптомы сопутствуют травме с субарахноидальным кровоизлиянием – ушибу головного мозга. Причем в первые сутки, даже при мас­сивном кровоизлиянии, они не столь выражены, как в последующие. Дело том, что по мере распада эритроцитов и перехода гемоглобина в биллирубин возрастает асептическое воспаление оболочек мозга и поэтому углуб­ляются менингиальные симптомы. Затем, по мере санации ликвора, стихает менингиальный синдром.

7. Температура тела в первые сутки после травмы обычно сущест­венно не меняется. При наличии крови в ликворе – ушибе мозга, она по­вышается до субфеб­рильных цифр и держится пока не санируется ликвор. Повреждение ядер орального отдела гипоталамуса сопровождается резким повышением температуры до 39-40-41-42 градусов. Такая температура на­зывается гипертермией и требует срочных мероприятий для ее снижения. Напротив, поражение ядер каудального отдела ги­поталамуса сопровождает­ся понижением температуры – пойкилотермией.

Все описанные симптомы при закрытой черепно-мозговой травме отли­ча­ются подвижностью, что требует тщательного наблюдения за больным в течение нескольких первых суток. Изменение симптоматики характеризует направление травматического процесса. Так, появление реакции на боле­вые раздражения у больного в коматозном состоянии, реакции зрачков на свет, роговичных и глоточ­ных рефлексов на смену атонии и арефлексии может свидетельствовать о благо­приятном течение процесса. Наоборот, нарастание угнетения сознания, повышение мышечного тонуса конечностей, а затем его прогрессивное снижение, ослабление реакции зрачков на свет и снижение вплоть до отсутствия роговичных рефлексов – всё это свидетельст­вует о неблагоприятном течение процесса. Уследить за динамикой целой плеяды симптомов, грамотно отразить это в записях динамического наблюдения и оценить меняющуюся ситуацию весьма не просто врачу не владеющим неврологическим осмотром. С этой целью нейрохи­рурги г. Глазго весьма умело упростили эту задачу, одновременно не утратив каче­ства наблюдения за больным. Их шкала широко использует­ся специалистами всего мира. Каждый симптом в ней получил оцен­ку в баллах, а сумма их позволяет оце­нить состояние больного в данный момент. Сопостовляя данные предыдущих ос­мотров с настоящим можно легко и безошибочно сделать вывод о характере насту­пивших изменений: улучшается или ухудшается состояние боль­ного. Максималь­ная сумма по шкале 15 баллов – благополучие, минимальная – 3, что соответст­вует запредельной коме.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1119 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)