Дислокационные синдромы
Они были описаны Б.С. Хоминским. Из четырех синдромов, рассматриваемых им, наибольшее практическое значение имеют два: височно-тенториальное и вклинивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
Височно-тенториальная дислокация. Итак, опухоль (гематома, отёк мозга, абсцесс) увеличивает размеры полушария мозга. Но свободное пространство в полости черепа ограничено и вскоре оказывается заполненным. Тогда мозг начинает внедряться во все естественные отверстия полости черепа. Наиболее крупным из них является отверстие в намёте мозжечка (пахионова дыра), через которое проходят ножки мозга – верхние отделы ствола. К ним непосредственно прилежат обонятельные (гипокамповые) извилины обеих височных долей. Но в норме извилины и ножки мозга не соприкасаются, их разделяет окаймляющая цистерна, заполненная ликвором. Она хорошо видна на томограммах мозга. На стороне увеличенного опухолью полушария обонятельная извилина вплотную подступает к одноименной ножке мозга. Сначала вытесняется ликвор из окаймляющей цистерны, а далее, гонимая все возрастающим давлением в этом полушарии мозга, обонятельная извилина начинает внедряться в щель между жестким краем тенториального отверстия и ножкой мозга. В ней нарушается кровообращение. Через сдавленный сильвиев водопровод затрудняется отток ликвора из Ш и боковых желудочков. Внедрившаяся часть гипокамповой извилины все больше отекает, так как пережаты ее вены, а приток по артериям еще сохранен. Образовавшаяся "грыжа" извилины лишь усиливает давление на ножку мозга.
Как же это проявляется клинически?
Затруднение ликвороциркуляции увеличивает внутричерепную гипертензию и поэтому усиливается головная боль, появляется рвота.
Нарушение кровообращения в ножке мозга в силу ее сдавления, прежде всего, скажется на функционировании клеточных структур – ядер черепных нервов (Ш) и ретикулярной формации.
Недостаточность глазодвигательного нерва: мидриаз, снижение, а потом и отсутствие фотореакции, отклонение глазного яблока кнаружи, птоз верхнего века.
Гипоксия в ядрах ретикулярной формации проявится сначала в прогрессирующем угасании сознания (оглушение, сопор, кома) и гипертонией в разгибателях шеи и туловища, напоминающим менингиальный синдром.
Аналогичное поражение проводящих путей выразится во всё нарастающем гемипарезе на противоположной стороне, двусторонними симптомами Бабинского.
Если процесс не удаётся приостановить, а это сделать очень трудно, на фоне углубления расстройства сознания возникают приступы децеребрационной ригидности: чрезмерное переразгибание туловища при согнутых верхних и разогнутых нижних конечностях.
Далее нарастает поражение ядер ретикулярной формации и мышечная гипертония сменяется атонией, появляются расстройства частоты и ритма дыхания – патологический тип дыхания. Продолжающееся нарастать давление на ножки мозга ведет к смещению их в отверстии намёта мозжечка и противоположная ножка оказывается прижатой к краю отверстия с другой стороны. Каскад описанных изменений быстро проявляется и в этой ножке мозга. Теперь односторонний мидриаз сменяется двусторонним, гемиплегия – тетраплегией, мышечная гипертония – атонией. К углубляющимся дыхательным расстройствам присоединяются сердечно-сосудистые. Развивается тахикардия, падает артериальное давление. Все это называется атонической комой (см. лекцию по черепно-мозговой травме). Больной погибает при явлениях расстройства дыхания и остановки сердца.
Дислокация миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие бывает как при опухолях в задней черепной ямке, так и при объемных процессах в больших полушариях головного мозга – супратенториальной локализации. Вполне возможна одновременная дислокация в тенториальном и затылочном отверстиях.
Опустившиеся в затылочное отверстие миндалины мозжечка (самые медиальные его дольки) закрывают выход ликвора из IV желудочка и затрудняют ликвороциркуляцию. Подобная ситуация ведет к расширению желудочков и еще большему повышению внутричерепного давления поэтому усиливается головная боль, появляются тошнота и рвота. Болят преимущественно шея и затылок, мышцы этой области напряжены, голова запрокинута назад.
Однако в отличие от височно-тенториального вклинивания сознание у этих больных сохраняется долго и угасает только в последний момент при расстройстве дыхания.
Миндалики мозжечка не только прикрывают выход из IV желудочка. Одновременно они сдавливают сначала вены, а потом и артерии продолговатого мозга. Поэтому локальные симптомы при данной дислокации связаны с недостаточностью каудального отдела продолговатого мозга, вернее его ядер каудальной группы (IX, X, XI, XII) и примыкающего к ним чувствительным ядром тройничного нерва.
Недостаточность IX и X нервов приводит к нарушению глотания. Ветвь Х нерва - возвратный нерв иннервирует голосовую связку на своей стороне. Её парез вызывает сначала осиплость голоса, а затем афонию. Поражение ядер и ствола ХI нерва приведёт к затруднению поворота головы в противоположную сторону и подъёму надплечья на стороне поражения.
Недостаточность ХП нерва проявится затруднением глотания и дизартрией (речь человека с полным ртом, речь пьяного человека).
Гипестезия на половине лица на стороне вклинивания явится следствием недостаточности чувствительного ядра V нерва.
Парез сосудодвигательного центра вызовет багрово-синюшную окраску лица и верхней части груди.
Все эти явления прогрессируют. Появляется и нарастает недостаточность дыхания вплоть до его остановки, начинает падать сердечная деятельность.
Каковы же срочные меры в ситуации дислокаций мозга? Прежде всего, надо совершенно отказаться от мысли о люмбальной пункции, хотя менингальные симптомы, вырванные из комплекса других, могут подтолкнуть к диагнозу "менингит". При вклинивании миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, когда симметрично расширенные и не смещены боковые желудочки, можно предпринять с помощью хирурга пункцию переднего или заднего рогов бокового желудочка. Ликвор при этом следует выводить медленно, каплями, не вынимая полностью мандрена из просвета иглы и ни под каким видом не прибегая к его аспирации шприцем. Это вызовет кровотечение ex vacuous из разорвавшихся вен сплетений желудочков с неизбежным летальным исходом. В случае же полушарных процессов, вызывающих височно-тенториальное вклинение желудочки мозга смещены и содержат мало ликвора. Их пункция просто невозможна по техническим причинам, а если даже и была бы выполнена, то не сулит облегчения состояния больного, а скорее напротив, усилит дислокацию. Поэтому такому больному необходимо срочно ввести значительные дозы кортикостероидов. Их противоотёчное действие положительно скажется в ближайшие же часы и состояние больного улучшится.
Еще раз следует подчеркнуть: симптомы дислокации требуют срочных мер! Нельзя уходить от больного, пока ваши мероприятия не улучшили его состояния.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 873 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 |
|