АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дислокационные синдромы

Они были описаны Б.С. Хоминским. Из четырех синдромов, рассматриваемых им, наибольшее практическое значение имеют два: височно-тентори­альное и вклинивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Височно-тенториальная дислокация. Итак, опухоль (гематома, отёк мозга, абсцесс) увеличивает размеры полушария мозга. Но свободное пространство в полости черепа ог­раничено и вскоре оказывается запол­ненным. Тогда мозг начинает внедряться во все есте­ственные отверстия полости черепа. Наиболее крупным из них является отверстие в на­мёте мозжечка (пахионова дыра), через которое проходят ножки мозга – верх­ние отделы ствола. К ним непосредственно прилежат обонятельные (гипо­камповые) извилины обеих височных долей. Но в норме извилины и ножки мозга не соприкасаются, их разделяет окаймляющая цистерна, заполненная ликвором. Она хорошо видна на томограммах мозга. На стороне увеличен­ного опухолью полушария обонятельная извилина вплотную подступает к одноименной ножке мозга. Сначала вытесняется ликвор из окайм­ляющей цис­терны, а далее, гонимая все возрастающим давлением в этом полушарии мозга, обонятельная извилина на­чинает внедряться в щель между жестким краем тентори­ального отверстия и ножкой мозга. В ней нарушается кровообращение. Че­рез сдавленный сильвиев водопровод за­трудняется отток ликвора из Ш и боковых желудочков. Внедрившаяся часть гипокампо­вой извилины все боль­ше отекает, так как пережаты ее вены, а приток по артериям еще со­хра­нен. Образовавшаяся "грыжа" извилины лишь усиливает давление на ножку мозга.

Как же это проявляется клинически?

Затруднение ликвороциркуля­ции увеличи­вает внутричерепную гипертензию и поэтому усиливается го­ловная боль, появляется рвота.

Нарушение кровообращения в ножке мозга в силу ее сдавления, прежде всего, ска­жется на функционировании кле­точных структур – ядер черепных нервов (Ш) и ретику­лярной формации.

Недостаточность глазодвигательного нерва: мидриаз, снижение, а потом и отсутствие фотореакции, отклонение глазного яблока кнаружи, птоз верх­него века.

Гипоксия в ядрах ретикулярной формации проявится сначала в прогрессирующем угасании сознания (оглушение, сопор, кома) и гипер­тонией в разгибателях шеи и туло­вища, напоминающим менингиальный синдром.

Аналогичное поражение проводящих путей выразится во всё нарастающем гемипарезе на противоположной стороне, двусто­ронними симп­томами Бабинского.

Если процесс не удаётся приостановить, а это сде­лать очень трудно, на фоне углубления расстройства сознания возникают приступы децеребра­ционной ригидности: чрезмерное переразгибание туло­вища при согнутых верхних и разо­гнутых нижних конечностях.

Далее на­растает поражение ядер ретикулярной формации и мышечная гипертония сменяется атонией, появляются расстройства частоты и ритма ды­хания – патологический тип дыхания. Продолжающееся нарастать давление на ножки мозга ведет к смещению их в отверстии намёта мозжечка и противополож­ная ножка оказывается прижатой к краю отверстия с другой стороны. Кас­кад описанных изменений быстро про­является и в этой ножке мозга. Те­перь односторонний мидриаз сменяется двусторонним, гемиплегия – тет­раплегией, мышечная гипертония – атонией. К углубляющимся дыхатель­ным расстройствам присоединяются сердечно-сосудистые. Развивается тахикар­дия, па­дает артериальное давление. Все это называется атонической ко­мой (см. лекцию по че­репно-мозговой травме). Больной погибает при явле­ниях расстройства дыхания и оста­новки сердца.

Дислокация миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие быва­ет как при опухолях в задней черепной ямке, так и при объемных процес­сах в больших полушариях головного мозга – супратенториальной локали­зации. Вполне возможна одновременная дислокация в тенториальном и за­тылочном отверстиях.

Опустившиеся в затылочное от­верстие миндалины мозжечка (самые медиальные его дольки) закрывают выход ликвора из IV желу­дочка и затрудняют ликвороциркуляцию. Подобная ситуация ведет к расширению желу­дочков и еще большему повышению внутричерепного давле­ния поэтому усиливается головная боль, появляются тошнота и рвота. Болят преимущественно шея и затылок, мышцы этой области напряжены, голова запрокинута назад.

Однако в отличие от височно-тенториального вклини­вания сознание у этих больных сохраняется долго и угасает только в последний момент при расстройстве дыхания.

Миндалики мозжечка не только прикрывают выход из IV желудочка. Одновременно они сдавливают сначала вены, а потом и артерии продол­говато­го мозга. Поэтому локальные симптомы при данной дислокации связаны с недостаточностью каудального отдела продолговатого моз­га, вернее его ядер каудальной группы (IX, X, XI, XII) и примыкающего к ним чувствительным ядром тройничного нерва.

Недостаточность IX и X нер­вов приводит к нарушению глотания. Ветвь Х нерва - возвратный нерв ин­нервирует голосовую связку на своей стороне. Её парез вызывает сначала осиплость голоса, а затем афонию. Поражение ядер и ствола ХI нерва приведёт к затруднению поворота головы в противоположную сторону и подъёму надплечья на стороне поражения.

Недостаточность ХП нерва проя­вится затруднением глотания и дизартрией (речь человека с полным ртом, речь пьяного человека).

Гипестезия на половине лица на стороне вклини­вания явится следствием недостаточности чувствительного ядра V нерва.

Парез сосудодвигательного центра вызовет багрово-синюшную окраску лица и верхней части груди.

Все эти явления прогрессируют. Появляется и на­растает недостаточность дыхания вплоть до его остановки, начинает па­дать сердечная деятельность.

Каковы же срочные меры в ситуации дислокаций мозга? Прежде всего, надо совер­шенно отказаться от мысли о люмбальной пункции, хотя менин­гальные симптомы, вы­рванные из комплекса других, могут подтолкнуть к диагнозу "менингит". При вклинива­нии миндалин мозжечка в большое заты­лочное отверстие, когда симметрично расширен­ные и не смещены боковые желудочки, можно предпринять с помощью хирурга пункцию переднего или заднего рогов бокового желудоч­ка. Ликвор при этом следует выводить медленно, каплями, не вынимая полностью мандрена из просвета иглы и ни под каким видом не прибегая к его аспира­ции шприцем. Это вызовет кровотечение ex vacuous из разорвавшихся вен сплетений желудочков с неизбеж­ным летальным исходом. В случае же полу­шарных процессов, вызывающих височно-тен­ториальное вклинение желудочки мозга смещены и содержат мало ликвора. Их пункция просто невозможна по техническим причинам, а если даже и была бы выполнена, то не сулит об­легчения состояния больного, а скорее напротив, усилит дислокацию. По­этому такому больному необходимо срочно ввести значительные дозы кор­тикостероидов. Их противоотёчное действие положительно скажется в бли­жайшие же часы и состояние боль­ного улучшится.

Еще раз следует подчеркнуть: симптомы дислокации требуют срочных мер! Нельзя уходить от больного, пока ваши мероприятия не улучшили его состояния.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 885 | Нарушение авторских прав