АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Очаговые инфекционные поражения мозга: общие сведения и дифференциальная диагностика

1. Диагностические манипуляции при подозрении на очаговое инфекционное поражение мозга:

- клиническая диагностика:

1) общеинфекционный синдром,

2) общемозговой синдром,

3) очаговая симптоматика со стороны головного и/или спинного мозга.

- нейровизуализация (магнитно-резонансная томография):

1) абсцесс:

- на ранних стадиях выявляется очаг - гипоинтенсивный на Т1 и гиперинтенсивный на Т2-ВИ;

- на поздней стадии – очаг, на Т1 и Т2 гипоинтенсивный в центральных отделах, окруженный гиперинтенсивной капсулой.

2) энцефалит – норма или небольшие очаги поражения гиперинтенсивные на Т2-ВИ;

3) острый рассеянный энцефаломиелит – крупные сливные очаги гиперинтенсивные на Т2-ВИ;

2. Абсцесс – локальное гнойное воспаление головного мозга, проявляющееся общеинфекционным и общемозговым синдромами в сочетании с очаговой симптоматикой (выпадения и раздражения):

- классификация:

1) риногенные абсцессы мозга (вследствие гнойных ринитов, синуситов) – чаще лобная доля, возбудители: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Bacteroides, Fusobacterium;

2) отогенные абсцессы мозга (вследствие гнойных отитов, лабиринтитов, евстахиитов, мастоидитов) – чаще височная доля и мозжечок, возбудители: Streptococcus, Haemophilus, Bacteroides, Pseudomonas aeruginosa;

3) абсцессы в результате черепно-мозговой травмы, возбудители: Staphylococcus aureus, Clostridium, Enterobacteriaceae;

4) метастатические абсцессы на фоне сепсиса – чаще мелкие и множественные:

- Эндокардит: Staphylococcus aureus;

- Инфекции мочевыводящих путей: Enterobacteriaceae, Pseudomonas;

- Перитонит: Streptococcus, анаэробы;

- Пневмония: Pneumococcus, Actinomyces.

- терапия:

1) этиотропная антибиотикотерапия -ванкомицин в/в 1 г через 12 ч + цефотаксим 2 г в/в через 4 часа + метронидазол в/в 10 мг/кг через 8 часов, до 6-8 недель

2) хирургическое лечение – дренирование очага, в случае если увеличивается после 2 недель терапии или НЕ уменьшается через 4 недели терапии.

3. Энцефалит – негнойное воспалительное заболевание головного мозга, обусловленное инфекционным поражением нервной системы с развитием иммунопатологических реакций, проявляющееся общеинфекционным и общемозговым синдромами в сочетании с очаговой симптоматикой (выпадения и раздражения):

- классификация (A.R.Tunkel, 2008 с изм.):

1) вирусные:

- аденовирусные;

- флавивирусные (японский комариный, клещевой, Сент-Луис, Западного Нила);

- пикорнавирусные (энтеровирусные);

- герпесвирусные (простого герпеса, цитомегаловирусный, ветряночный, Эпштейн-Барр);

- парамиксовирусные (коревой, паротитный);

- тогавирусные (краснушный)

- ортомиксовирусные (гриппозный);

- паповавирусные (прогрессирующая мультифокальная лейкодистрофия);

- ретровирусные (ВИЧ-энцефалопатия).

2) бактериальные:

- бактериальные (бартонеллезный, микоплазменный);

- туберкулезный;

- риккетсиозный;

- спирохетозный (нейроборрелиоз, нейросифилис).

3) грибковые (криптококкоз, гистоплазмоз).

4) протозойные (токсоплазмоз, сонная болезнь).

- ключевые позиции дифференциальной диагностики энцефалитов

1) оценка данных эпидемиологического анамнеза и общесоматического статуса;

2) если в анамнезе имеется перенесенная инфекция или вакцинация, то наиболее вероятно наличие ОРЭМ;

3) проведение анализа сыворотки крови на наличие антител IgM к предполагаемому инфекционному агенту, при необходимости – уточнение при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР)

4) особенности МРТ картины могут быть полезными в диагностике;

5) при отсутствии противопоказаний – всем пациентам должна быть проведена люмбальная пункция с последующим анализом ликвора на антитела IgM и ПЦР.

6) положительный результат лабораторных анализов в сочетании с данными клиники и анамнеза является основанием для установления диагноза, а отрицательный – не отвергает диагноз;

7) обязательным является проведение ПЦР к вирусу простого герпеса во всех анализах ликвора.

- дифференциальная диагностика энцефалитов с учетом клинических особенностей:

1) возраст:

- новорожденные: простой герпес II, цитомегаловирус, краснуха, листерия, трепонема, токсоплазма

- дети: клещевой, японский комариный, гриппозный

- взрослые: клещевой, Западного Нила

2) особенности питания:

- плохо прожаренное мясо: токсоплазма

- непастеризованное молоко: клещевой

3) контакт с членистоногими или пребывание в типичных местах обитания:

- комары: малярия, японский комариный, Западного Нила, Сент-Луис

- клещи: клещевой, боррелиоз

4) путешествия:

- Африка: бешенство, Западного Нила, малярия, трипаносомоз

- Центральная и Южная Америка: лошадей западный, лошадей восточный, Сент-Луис

- Европа и Россия: клещевой, боррелиоз, Западного Нила

- Индия, Непал: японский комариный, бешенство

- Юго-Восточная Азия, Китай: японский комариный, клещевой

5) невакцинированные по календарю прививок: ветряная оспа, краснуха, корь, полиомиелит

6) генерализованная лимфаденопатия: ВИЧ, Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, краснуха, корь, Западного Нила

7) Экзантема: ветряная оспа, энтеровирусы, краснуха, Западного Нила

8) Ретинит: цитомегаловирус, Западного Нила

9) Мозжечковая атаксия: ветряная оспа, Эпштейн-Барр,

10) Когнитивные нарушения: ВИЧ, сифилис

11) Акинетико-ригидный синдром: японский комариный, Сент-Луис, Западного Нила

12) Вялые параличи: полиомиелит, клещевой, японский комариный, Западного Нила

13) Бульбарный синдром: герпетический, Западного Нила, энтеровирус 71.

- принципы терапии энцефалитов:

1) Терапия должна начинаться максимально рано, так как отсроченное начало лечения приводит к ухудшению прогноза.

2) Всем пациентам с подозрением на энцефалит должен быть эмпирически назначен ацикловир в/в капельно в дозе 10 мг/кг через каждые 8 часов в течение 14-21 дня.

3) Для уменьшения отека головного мозга должны быть использованы – маннитол 1 г/ кг в/в капельно через каждые 8 часов и/или дексаметазон 10 мг в/в через каждые 6 часов

4) При подозрении на конкретный энцефалит, либо при лабораторном подтверждении необходимо использовать специфическое лечение.

4. Острый рассеянный энцефаломиелит – аутоиммунное диссеминированное заболевание головного и спинного мозга, возникающее вследствие перекрестной реакции иммунитета на возбудителя, характеризующееся монофазным течением.

- классификация:

- спонтанные

- постэкзантемные (корь, краснуха, ветряная оспа),

- поствакцинальные (АКДС, корь, краснуха, паротит, бешенство),

- ключевые позиции диагностики ОРЭМ:

1) острое начало через 4–21 день после воздействия провоцирующего фактора и однофазное течение.

2) продромальный период (в течение нескольких дней), сопровождающийся лихорадкой, утомляемостью, миалгиями

3) развернутая стадия (максимальная выраженность приходится на 4–5-й день от манифестации заболевания):

- общеинфекционный синдром (лихорадка, утомляемость, миалгии)

- выраженный и быстро нарастающий общемозговой синдром (угнетение сознания, головная боль, тошнота, повторная рвота, генерализованные эпилептические припадки),

- умеренный менингеальный синдром

- многоочаговое поражение головного мозга (синдромы поражения белого и серого вещества)

4) специфические формы в зависимости от провоцирующего агента:

- при ОРЭМ после использования антирабической вакцины часто регистрируются поперечные миелиты и миелорадикулиты,

- для ОРЭМ, спровоцированного вирусом varicella zoster, характерно наличие острой мозжечковой атаксии,

- ОРЭМ, вызванный вирусом кори, краснухи, эпидемического паротита, а также вакцинами против этих инфекций, часто сопровождается гемиплегиями и имеет худший прогноз,

- при ОРЭМ на фоне бактериальной инфекции поражение нервной системы сочетается с поражением других органов и систем бета-гемолитический стрептококк группы А вызывает одновременное поражение базальных ганглиев переднего мозга и клубочкового аппарата почек - острый гломерулонефрит).

5) данные дополнительных исследований:

- анализ ликвора: мононуклеарный (лимфоцитарный) плеоцитоз, увеличение содержания белка, нормальный уровень глюкозы, редко выявляются - интратекальные олигоклональные антитела

- нейровизуализация: по данным МРТ - в Т2-ВИ и режиме FLAIR гиперинтенсивные билатеральные асимметричные очаги разного размера, часто сливные, накапливающие гадолиниевый контраст (узловое, пятнистое, кольцевидное, гетерогенное накопление). Очаги имеют одинаковый «возраст»!

- принципы терапии ОРЭМ:

1) Терапия должна начинаться максимально рано, так как отсроченное начало лечения приводит к ухудшению прогноза.

2) Глюкокортикостероидные гормоны: метилпреднизолон в/в в высоких дозах (до 1000 мг/сут в течение 3–5 дней)

3) Противовирусные средства: ацикловир (10 мг/кг внутривенно каждые 4 ч)

4) При наличии бактериального триггера – антибиотики, при наличии вирусного – интерфероны.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 743 | Нарушение авторских прав