Очаговые инфекционные поражения мозга: общие сведения и дифференциальная диагностика
1. Диагностические манипуляции при подозрении на очаговое инфекционное поражение мозга:
- клиническая диагностика:
1) общеинфекционный синдром,
2) общемозговой синдром,
3) очаговая симптоматика со стороны головного и/или спинного мозга.
- нейровизуализация (магнитно-резонансная томография):
1) абсцесс:
- на ранних стадиях выявляется очаг - гипоинтенсивный на Т1 и гиперинтенсивный на Т2-ВИ;
- на поздней стадии – очаг, на Т1 и Т2 гипоинтенсивный в центральных отделах, окруженный гиперинтенсивной капсулой.
2) энцефалит – норма или небольшие очаги поражения гиперинтенсивные на Т2-ВИ;
3) острый рассеянный энцефаломиелит – крупные сливные очаги гиперинтенсивные на Т2-ВИ;
2. Абсцесс – локальное гнойное воспаление головного мозга, проявляющееся общеинфекционным и общемозговым синдромами в сочетании с очаговой симптоматикой (выпадения и раздражения):
- классификация:
1) риногенные абсцессы мозга (вследствие гнойных ринитов, синуситов) – чаще лобная доля, возбудители: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Bacteroides, Fusobacterium;
2) отогенные абсцессы мозга (вследствие гнойных отитов, лабиринтитов, евстахиитов, мастоидитов) – чаще височная доля и мозжечок, возбудители: Streptococcus, Haemophilus, Bacteroides, Pseudomonas aeruginosa;
3) абсцессы в результате черепно-мозговой травмы, возбудители: Staphylococcus aureus, Clostridium, Enterobacteriaceae;
4) метастатические абсцессы на фоне сепсиса – чаще мелкие и множественные:
- Эндокардит: Staphylococcus aureus;
- Инфекции мочевыводящих путей: Enterobacteriaceae, Pseudomonas;
- Перитонит: Streptococcus, анаэробы;
- Пневмония: Pneumococcus, Actinomyces.
- терапия:
1) этиотропная антибиотикотерапия -ванкомицин в/в 1 г через 12 ч + цефотаксим 2 г в/в через 4 часа + метронидазол в/в 10 мг/кг через 8 часов, до 6-8 недель
2) хирургическое лечение – дренирование очага, в случае если увеличивается после 2 недель терапии или НЕ уменьшается через 4 недели терапии.
3. Энцефалит – негнойное воспалительное заболевание головного мозга, обусловленное инфекционным поражением нервной системы с развитием иммунопатологических реакций, проявляющееся общеинфекционным и общемозговым синдромами в сочетании с очаговой симптоматикой (выпадения и раздражения):
- классификация (A.R.Tunkel, 2008 с изм.):
1) вирусные:
- аденовирусные;
- флавивирусные (японский комариный, клещевой, Сент-Луис, Западного Нила);
- пикорнавирусные (энтеровирусные);
- герпесвирусные (простого герпеса, цитомегаловирусный, ветряночный, Эпштейн-Барр);
- парамиксовирусные (коревой, паротитный);
- тогавирусные (краснушный)
- ортомиксовирусные (гриппозный);
- паповавирусные (прогрессирующая мультифокальная лейкодистрофия);
- ретровирусные (ВИЧ-энцефалопатия).
2) бактериальные:
- бактериальные (бартонеллезный, микоплазменный);
- туберкулезный;
- риккетсиозный;
- спирохетозный (нейроборрелиоз, нейросифилис).
3) грибковые (криптококкоз, гистоплазмоз).
4) протозойные (токсоплазмоз, сонная болезнь).
- ключевые позиции дифференциальной диагностики энцефалитов
1) оценка данных эпидемиологического анамнеза и общесоматического статуса;
2) если в анамнезе имеется перенесенная инфекция или вакцинация, то наиболее вероятно наличие ОРЭМ;
3) проведение анализа сыворотки крови на наличие антител IgM к предполагаемому инфекционному агенту, при необходимости – уточнение при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР)
4) особенности МРТ картины могут быть полезными в диагностике;
5) при отсутствии противопоказаний – всем пациентам должна быть проведена люмбальная пункция с последующим анализом ликвора на антитела IgM и ПЦР.
6) положительный результат лабораторных анализов в сочетании с данными клиники и анамнеза является основанием для установления диагноза, а отрицательный – не отвергает диагноз;
7) обязательным является проведение ПЦР к вирусу простого герпеса во всех анализах ликвора.
- дифференциальная диагностика энцефалитов с учетом клинических особенностей:
1) возраст:
- новорожденные: простой герпес II, цитомегаловирус, краснуха, листерия, трепонема, токсоплазма
- дети: клещевой, японский комариный, гриппозный
- взрослые: клещевой, Западного Нила
2) особенности питания:
- плохо прожаренное мясо: токсоплазма
- непастеризованное молоко: клещевой
3) контакт с членистоногими или пребывание в типичных местах обитания:
- комары: малярия, японский комариный, Западного Нила, Сент-Луис
- клещи: клещевой, боррелиоз
4) путешествия:
- Африка: бешенство, Западного Нила, малярия, трипаносомоз
- Центральная и Южная Америка: лошадей западный, лошадей восточный, Сент-Луис
- Европа и Россия: клещевой, боррелиоз, Западного Нила
- Индия, Непал: японский комариный, бешенство
- Юго-Восточная Азия, Китай: японский комариный, клещевой
5) невакцинированные по календарю прививок: ветряная оспа, краснуха, корь, полиомиелит
6) генерализованная лимфаденопатия: ВИЧ, Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, краснуха, корь, Западного Нила
7) Экзантема: ветряная оспа, энтеровирусы, краснуха, Западного Нила
8) Ретинит: цитомегаловирус, Западного Нила
9) Мозжечковая атаксия: ветряная оспа, Эпштейн-Барр,
10) Когнитивные нарушения: ВИЧ, сифилис
11) Акинетико-ригидный синдром: японский комариный, Сент-Луис, Западного Нила
12) Вялые параличи: полиомиелит, клещевой, японский комариный, Западного Нила
13) Бульбарный синдром: герпетический, Западного Нила, энтеровирус 71.
- принципы терапии энцефалитов:
1) Терапия должна начинаться максимально рано, так как отсроченное начало лечения приводит к ухудшению прогноза.
2) Всем пациентам с подозрением на энцефалит должен быть эмпирически назначен ацикловир в/в капельно в дозе 10 мг/кг через каждые 8 часов в течение 14-21 дня.
3) Для уменьшения отека головного мозга должны быть использованы – маннитол 1 г/ кг в/в капельно через каждые 8 часов и/или дексаметазон 10 мг в/в через каждые 6 часов
4) При подозрении на конкретный энцефалит, либо при лабораторном подтверждении необходимо использовать специфическое лечение.
4. Острый рассеянный энцефаломиелит – аутоиммунное диссеминированное заболевание головного и спинного мозга, возникающее вследствие перекрестной реакции иммунитета на возбудителя, характеризующееся монофазным течением.
- классификация:
- спонтанные
- постэкзантемные (корь, краснуха, ветряная оспа),
- поствакцинальные (АКДС, корь, краснуха, паротит, бешенство),
- ключевые позиции диагностики ОРЭМ:
1) острое начало через 4–21 день после воздействия провоцирующего фактора и однофазное течение.
2) продромальный период (в течение нескольких дней), сопровождающийся лихорадкой, утомляемостью, миалгиями
3) развернутая стадия (максимальная выраженность приходится на 4–5-й день от манифестации заболевания):
- общеинфекционный синдром (лихорадка, утомляемость, миалгии)
- выраженный и быстро нарастающий общемозговой синдром (угнетение сознания, головная боль, тошнота, повторная рвота, генерализованные эпилептические припадки),
- умеренный менингеальный синдром
- многоочаговое поражение головного мозга (синдромы поражения белого и серого вещества)
4) специфические формы в зависимости от провоцирующего агента:
- при ОРЭМ после использования антирабической вакцины часто регистрируются поперечные миелиты и миелорадикулиты,
- для ОРЭМ, спровоцированного вирусом varicella zoster, характерно наличие острой мозжечковой атаксии,
- ОРЭМ, вызванный вирусом кори, краснухи, эпидемического паротита, а также вакцинами против этих инфекций, часто сопровождается гемиплегиями и имеет худший прогноз,
- при ОРЭМ на фоне бактериальной инфекции поражение нервной системы сочетается с поражением других органов и систем бета-гемолитический стрептококк группы А вызывает одновременное поражение базальных ганглиев переднего мозга и клубочкового аппарата почек - острый гломерулонефрит).
5) данные дополнительных исследований:
- анализ ликвора: мононуклеарный (лимфоцитарный) плеоцитоз, увеличение содержания белка, нормальный уровень глюкозы, редко выявляются - интратекальные олигоклональные антитела
- нейровизуализация: по данным МРТ - в Т2-ВИ и режиме FLAIR гиперинтенсивные билатеральные асимметричные очаги разного размера, часто сливные, накапливающие гадолиниевый контраст (узловое, пятнистое, кольцевидное, гетерогенное накопление). Очаги имеют одинаковый «возраст»!
- принципы терапии ОРЭМ:
1) Терапия должна начинаться максимально рано, так как отсроченное начало лечения приводит к ухудшению прогноза.
2) Глюкокортикостероидные гормоны: метилпреднизолон в/в в высоких дозах (до 1000 мг/сут в течение 3–5 дней)
3) Противовирусные средства: ацикловир (10 мг/кг внутривенно каждые 4 ч)
4) При наличии бактериального триггера – антибиотики, при наличии вирусного – интерфероны.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 734 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 |
|