АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Симптоматология опухолей головного мозга
Все симптомы, наблюдаемые при опухолях головного мозга, делятся на три группы: общемозговые, очаговые, дислокационные. Последние появляются в финале болезни и требуют срочных, даже экстренных мероприятий. Дебют заболевания возможен или общемозговыми симптомами, например, в случае глиомы или очаговыми - невринома слухового нерва, многие менингиомы.
К общемозговым симптомам в первую очередь относится головная боль. Она обычно начинается по утрам. Почему? Горизонтальное положение даже у здорового человека затрудняет крово- и ликворообращение в полости черепа. Этот избыток ликвора заполняет резервные пространства, какими являются желудочки мозга, базальные цистерны, субарахноидальное пространство позвоночного канала. Поэтому такой застой не повышает внутричерепного давления. У больного же человека увеличенный опухолью объём мозга уже "занял" прямо или косвенно эти пространства. У него застой ликвора в горизонтальном положении значительно повышает внутричерепное давление, отчего и возникает утренняя головная боль. По мере роста опухоли давление в черепе всё нарастает и головная боль становится постоянной, а горизонтальное положение лишь усиливает её.
На высоте головной боли бывает рвота, которая носит рефлекторный характер, не связана с приемом пищи и не вызывает облегчения состояния больного.
Третий общемозговой признак застойные диски зрительных нервов. Отток крови из глазных яблок и орбит осуществляется по венам идущим вдоль зрительных нервов и впадающих в пещеристые синусы, а далее в венозную систему черепа. Опухоль мозга, повышая внутричерепное давление, вызывает сдавление всех венозных коллекторов, не минует и пещеристые синусы. В таком случае отток венозной крови из глаз затруднён. Офтальмолог на глазном дне констатирует расширение и извитость вен. Вслед за венами расширяются и капилляры, отчего диски зрительных нервов приобретают гиперемированный вид (в норме бледно-розовые). На следующем этапе начинается плазморагия – из капилляров выходит плазма. Увеличившейся объем межклеточной жидкости и есть отёк дисков, который офтальмологи называют застойными. Диски при этом теряют четкость контуров, увеличиваются в диаметре. Все возрастающее повышение внутричерепного давления ведет к увеличению объема дисков не только в ширину, но и в переднезаднем направлении. Теперь диски выстоят (проминируют) в стекловидное тело. Отсюда устаревшее название - застойные соски. Длительный застой на глазном дне ведёт к еще большему повышению проницаемости его капилляров и становится возможным выход форменных элементов крови – диапедез. Массивные кровоизлияния могут вызвать резкое снижение зрения вплоть до слепоты.
На первых этапах внутричерепной гипертензии возможна асимметрия застойных явлений на глазных доньях с превалированием их на стороне процесса. Позже обычно асимметрия нивелируется. Что же касается субъективных ощущений больного с выраженным застоем на глазном дне, то они сводятся к затуманиванию зрения, перед глазами появляется пелена, летают «мушки». Позже наступает снижение остроты зрения и оно не корригируется линзами. Застойные явления в зрительных нервах приводят к необратимой атрофии в них, что проявляется снижением зрения вплоть до полной слепоты.
Головокружение - амбивалентный симптом, возникающий от множества причин. Тем не менее, он наблюдается у половины больных с опухолью мозга и носит обычно приступообразный характер.
К общемозговым симптомам относятся общие судорожные припадки и именно только общие. Причин для их возникновения немало, но одной из них является опухоль головного мозга. Особенно подозрительны в этом отношении припадки, впервые возникшие у больного зрелого возраста. Это требует самого тщательного его обследования в поисках опухоли в мозг, возможно и метастатической.
Психические расстройства при опухолях головного мозга по разным авторам бывают у 60-90% больных. Чаще всего оно заключается в нарушении памяти, внимания и восприятия. Все это, несомненно, сказывается на работоспособности больного. Он с всё большим усилием справляется с работой, которая легко давалась ему до этого. Это начинают замечать сослуживцы, что порою приводит к трудовым конфликтам. Прогрессирование процесса углубляет эти нарушения и теперь больной нередко путает и забывает даты, имена, в том числе родных и близких. Беседуя с ним без помощи родственников трудно собрать анамнез. Постепенно нарастает оглушение, которое сменяется сопорозным состоянием. Большую часть суток больной теперь "спит". Он теряет контроль над сфинктерами, сопор переходит в кому и, не приходя в сознание, больной умирает.
При опухолях лобной доли психические расстройства нередко носят своеобразный характер. Нарушение психики может быть первым признаком болезни. Больной вдруг становится чрезмерно веселым, эйфоричным. Его плоские шутки часто заполнены сексом и вместе с тем он груб, поведение его немотивированно. Такие изменения психики называются "лобными". Отсутствие других признаков болезни и жалоб всегда становятся загадкой для членов семьи и сослуживцев. Позже могут присоединиться неопрятность с чертами "хулиганства", утрата контроля над сфинктерами. Порою, такие больные начинают лечение у психиатров.
Надо отметить, что любой из перечисленных общемозговых симптомов может стать первым признаком опухоли головного мозга. Совсем не обязательно, как нередко ошибочно полагают, заболевание начинается с головной боли.
Локальные или очаговые симптомы опухоли головного мозга зависят от локализации процесса. Они подразделяются на симптомы раздражения и выпадения в зависимости от характера роста опухоли вне- или внутримозговая она. Симптомы раздражения более свойственны внемозговым процессам. Влияние такой опухоли на двигательную зону коры, например, вызовет локальные судороги на противоположной стороне. Раздражение чувствительной зоны – приступы парестезии. К этим же симптомам можно отнести и галлюцинации. Симптомы же выпадения более свойственны внутримозговым опухолям. К ним относятся парезы (параличи), афазии, выпадение полей зрения, исчезновение обоняния (аносмия), слуха. Следует помнить и о симптомах "по соседству", например, опухоль, поразившая прецентральную извилину влияет и на постцентральную, отчего двигательные нарушения парезы или параличи сопровождаются и расстройствами чувствительности. Другой пример - увеличенная опухолью левая височная доля помимо местного симптома - сенсорная афазия, будет сопровождаться двигательными расстройствами в мышцах правой половины лица и менее - руки. Это влияние на соседнюю прецентральную извилину. Или "немая" правая височная доля, не имея своих локальных симптомов, проявится двигательными расстройствами в левой половине лица и руки, и так далее.
# # #
Опухоль лобной доли. Главным признаком её поражения являются двигательные расстройства, так как ее передняя центральная извилина дает начало двигательному пути. Поражение указанной извилины проявится парезом или параличом на противоположной стороне и, конечно, центральным парезом лицевого и подъязычного нервов. Но если опухоль возникла сначала в полюсе доли, то локальных симптомов долго не будет, зато возможны описанные выше расстройства психики. Затем появится изолированный парез лицевого нерва по центральному типу, а уже позже, по мере роста опухоли кзади, присоединятся двигательные расстройства в противоположных конечностях. Эпилептические припадки тоже нередко сопутствуют опухоли лобной доли. Они могут быть парциальными (джексоновскими) или общими. В последнем случае они носят адверсивный характер - начинаются с поворота головы и глаз в противоположную сторону. При поражении же левой лобной доли у правши возникает моторная афазия.
Если опухоль возникла в базальных отделах лобной доли или сдавливает их, то первыми симптомами будут выпадение обоняния и зрительные расстройства на стороне поражения. Последние будут носить характер прогрессирующего снижения зрения из-за сдавления и атрофии зрительного нерва. Двигательные и речевые расстройства в этом случае маловероятны.
При поражении височной доли симптомы раздражения бывают редко и заключаются в обонятельных, зрительных, вкусовых и слуховых галлюцинациях, общих эпилептических припадках. Симптомы выпадения – сенсорная афазия при поражении левой височной доли у правшей, квадрантные выпадения полей зрения на противоположной стороне (квадрантная гемианопсия). В поздней фазе болезни, когда увеличенная в объёме височная доля начнет поджимать лобную и теменную доли, появятся двигательные и чувствительные расстройства на противоположной половине лица, позже в руке – симптомы "по соседству".
Опухоль теменной доли. Симптомы раздражения проявляются парестезиями на противоположной стороне в виде приступов. Симптомы же выпадения – нарушениями глубокой и сложных видов чувствительности. В случае поражения правой теменной доли у правшей наблюдается нарушение схемы тела, слева – амнестическая афазия, астереогноз, апраксия, нарушение чтения, счета и письма. Симптомы же по соседству – двигательные расстройства на противоположной стороне.
Характерной чертой поражения мозжечка является нарушение координации. Cуть здесь в нарушении согласованной (координированной) работы мышц-антагонистов. Это проявляется горизонтальным нистагмом, промахиванием при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, адиадохокинезом, скандированной речью. Нарушение координации мышц-антагонистов ноги приводит к нарушению походки, отчего при ходьбе больной боясь потерять равновесие, широко расставляет ноги. Позже эти же расстройства не позволяют больному уверенно стоять в позе Ромберга. Известно, что каждая половина мозжечка связана с одноименной половиной спинного мозга. Полушария координируют мышцы конечностей, а червь мозжечка – мышцы туловища. Поэтому все нарушения бывают на стороне поражения. При прорастании опухолью червя мозжечка больной не может даже сидеть. Опухоли мозжечка, будучи близко расположенными к IV желудочку, довольно скоро ведут к нарушению ликвороциркуляции. Она проявляется прогрессирующей внутричерепной гипертензией, общемозговыми симптомами.
Невринома слухового нерва вырастает в мосто-мозжечковом углу из слуховой порции вестибулокохлеарного нерва. Последний находится в непосредственной близости с лицевым и корешок тройничного нерва. Самым ранним признаком описываемой опухоли является снижение слуха на одноименной стороне. Этот симптом болезни долгое время, а иногда и годы, может оставаться единственным признаком поражения. Патология лицевого нерва тоже долго очень скудная и ранним её проявлением служит нарушение вкусовой чувствительности в передних 2/3 языка на стороне поражения (сладкое, соленое, кислое). Лишь в финале болезни и совсем не обязательно присоединяется парез лицевого нерва по периферическому типу (поражение всех мимических мышц на стороне опухоли, глаз не закрывается). Тоже можно сказать и о вовлечении в процесс корешка тройничного нерва – гипестезия на половине лица. Но чаще всего поражение его проявляется лишь снижением корнеального рефлекса. Обычно в финале болезни, когда значительно увеличившаяся опухоль сдавливает полушарие мозжечка, возникают координаторные нарушения и головокружение. Полушарие мозжечка, теснимое всё увеличивающейся опухолью, ведёт к сдавлению ствола мозга и IV желудочка, затруднению ликвороциркуляции и поэтому возникает окклюзионная гидроцефалия. Присоединяются и все нарастают общемозговые симптомы.
Аденомы гипофиза. Речь идет об опухолях его передней железистой доли. Их объединяют общие признаки. 1. эндокринные нарушения, которые проявляются много ранее остальных. 2. Зрительные расстройства возникают в силу сдавления центральной части хиазмы, где перекрещиваются волокна от медиальных поверхностей сетчатки, отчего выпадают височные половины полей зрения (битемпоральная гемианопсия). Выросшая и вышедшая из полости седла опухоль давит не только на хиазму, но и на зрительные нервы, что ведет к их атрофии - падению остроты зрения вплоть до слепоты. 3. Изменения турецкого седла, хорошо видны на боковых или на прицельных краниограммах. Оно расширяется, а стенки его и спинка истончаются, дно опускается в пазуху основной кости. Перечисленные признаки составляют известный синдром – триаду Гирша. Однако в настоящее время диагностику аденом гипофиза на этом этапе надо считать поздней. Вошедшая в практику томография мозга позволяет выявить аденому, когда размеры ее не превышают 1-3 мм в диаметре – микроаденома. Гормональные же диспропорции к этому времени уже проявляются и клинически и их можно подтвердить лабораторно. При таких размерах опухоли, разумеется, еще нет изменений в размерах турецкого седла, тем более нет зрительных нарушений.
Эндокринные изменения при аденомах гипофиза зависят от того, из каких его клеток выросла опухоль. Одни из них продуцируют гормоны, другие не продуцируют. В подавляющем большинстве наблюдений встречаются гормоно-неактивные аденомы (устаревшее название - хромофобные). В этом случае вырастающая опухоль сдавливает остальную часть передней доли гипофиза, нарушая их функцию. В первую очередь это проявляется недостаточностью половых гормонов. У женщин наступает аменорея, а у мужчин помимо импотенции, возникает ожирение по женскому типу (избыточные отложения внизу живота и на бедрах). Лицо мужчины становится округлым и приобретает женоподобные черты. Истончающаяся кожа на лице приобретает массу мелких морщинок, особенно их много вокруг глаз и рта, где они имеют радиальное направление. На лице, в подмышечных впадинах и на лобке беднеет волосяной покров. Позже присоединяется недостаточность адренокортикотропного гормона (АКТГ) со всеми вытекающими отсюда последствиями (снижение артериального давления, слабость, головокружения и другие).
Соматотропная аденома (устаревшее название – эозинофильная) вызывает избыточную продукцию соматотропного гормона. Это приводит к акромегалии. Грубеют черты лица за счет увеличения носа, губ, нижней челюсти, языка, ушей. Лицо теряет индивидуальные черты. Кожа головы становятся избыточной и на ней возникают многочисленные глубокие складки. Увеличиваются в размерах кисти и стопы, соответственно растут номера перчаток и размеры обуви у этих больных. Если опухоль появилась в детском или юношеском возрасте, возникает гигантизм.
Кортикотропная аденома (устаревшее название – базофильная) встречается реже других. В результате гиперпродукции гипофизом АКТГ клетки надпочечников в избытке выделяют кортизол. Развивается болезнь Иценко-Кушинга. Лунообразное лицо красно-фиолетового цвета. Отложение жира на лице, шее и в верхней части туловища придают фигуре своеобразный "бычий" тип. Напротив, подкожная клетчатка почти исчезает на руках и ногах, отчего они становятся непропорционально тонкими. Акроцианоз. На коже лица, спины гипертрихоз. Живот и бёдра покрываются фиолетовыми полосами "растяжения" – стриями. Артериальное давление повышено, стероидный диабет характеризуется инсулинорезистентностью. В крови гиперкалемия, содержание эритроцитов и гемоглобина повышено. Психические нарушения: депрессия или эйфория.
Пролактиновая аденома гипофиза. Наиболее её ранним и характерным признаком является галакторея. В сочетании с аменореей она называется синдромом Хиари-Фромеля. Галакторея у мужчин сочетается с импотенцией. Причиной выделения молока из сосков является избыток пролактина – гормона гипофиза, вырабатываемого клетками опухоли. Одновременно следует сказать, что не всякая галакторея связана с опухолью. Для уточнения причины её необходимо помимо исследование гормона в крови провести компьютерную томографию мозга. Ещё лучше – ядерно-магнитную.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 749 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 |
|