АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Симптоматология опухолей головного мозга

Все симптомы, наблюдаемые при опухолях головного мозга, делятся на три группы: общемозговые, очаговые, дислокационные. Последние появ­ляются в финале болезни и требуют срочных, даже экстренных мероприя­тий. Дебют заболевания возможен или об­щемозговыми симптомами, например, в случае глиомы или очаговыми - невринома слухового нерва, многие менингиомы.

К общемозговым симптомам в первую очередь относится головная боль. Она обычно начинается по утрам. Почему? Горизонтальное положение даже у здорового человека за­трудняет крово- и ликворообращение в по­лости черепа. Этот избыток ликвора заполняет резервные пространства, какими являются желудочки мозга, базальные цистерны, суб­арахноидальное пространство позвоночного канала. Поэтому такой застой не повышает внутричерепного давления. У больного же человека увеличенный опухолью объём мозга уже "занял" прямо или косвенно эти пространства. У него застой ликвора в горизонталь­ном положении значительно повышает внутри­черепное давление, отчего и возникает ут­ренняя головная боль. По мере роста опухоли давление в черепе всё нарастает и головная боль стано­вится постоянной, а горизонтальное положение лишь усиливает её.

На высоте головной боли бывает рвота, которая носит рефлекторный характер, не связана с приемом пищи и не вызывает облегчения состояния больного.

Третий общемозговой признак застойные диски зрительных нервов. Отток крови из глазных яблок и орбит осуществляется по венам идущим вдоль зрительных нервов и впа­дающих в пещеристые синусы, а далее в ве­нозную систему черепа. Опухоль мозга, повы­шая внутричерепное давление, вызывает сдавление всех венозных коллекторов, не минует и пещеристые синусы. В таком случае отток венозной крови из глаз затруднён. Офталь­мо­лог на глазном дне констатирует расширение и извитость вен. Вслед за венами расширя­ются и капилляры, отчего диски зрительных нервов приоб­ретают гиперемированный вид (в норме бледно-розовые). На следующем этапе начинается плазморагия – из капилляров выходит плазма. Увеличившейся объем межклеточной жид­кости и есть отёк дисков, который офтальмологи называют застойными. Диски при этом теряют четкость контуров, увеличиваются в диаметре. Все возрастающее повышение внутричерепного давления ведет к увеличению объема дисков не только в ширину, но и в переднезаднем направлении. Теперь диски выстоят (проминируют) в стекловидное тело. Отсюда уста­ревшее название - застойные соски. Длительный застой на глазном дне ведёт к еще большему повышению проницаемости его капилляров и становится возможным выход форменных элементов крови – диапедез. Массивные крово­излияния могут вызвать резкое снижение зрения вплоть до слепоты.

На первых этапах внутричерепной гипертензии возможна асимметрия застойных яв­лений на глазных доньях с превалированием их на стороне процесса. Позже обычно асим­метрия нивелируется. Что же касается субъ­ективных ощущений больного с выраженным застоем на глазном дне, то они сводятся к затуманиванию зрения, перед глазами появля­ется пелена, летают «мушки». Позже наступает снижение остроты зрения и оно не корригируется линзами. Застойные явления в зрительных нервах приводят к необ­ратимой атрофии в них, что проявляется снижением зрения вплоть до полной слепоты.

Головокружение - амбивалентный симптом, возникающий от множества причин. Тем не менее, он наблюдается у половины больных с опухолью моз­га и носит обычно присту­пообразный характер.

К общемозговым симптомам относятся общие судорожные припадки и именно только общие. Причин для их возникновения немало, но одной из них является опухоль головного мозга. Особенно подозрительны в этом отношении припадки, впервые возникшие у больного зрелого возраста. Это требует самого тщательного его обследования в поисках опухоли в мозг, возмож­но и метастати­ческой.

Психические расстройства при опухолях головного мозга по разным авторам бы­вают у 60-90% больных. Чаще всего оно заключается в наруше­нии памяти, внимания и восприятия. Все это, несомненно, сказывается на работоспособности больного. Он с всё большим усилием справляется с работой, которая легко давалась ему до этого. Это начинают замечать сослу­живцы, что порою приводит к трудовым конфликтам. Прогрессирование процесса углуб­ляет эти нарушения и теперь больной нередко путает и забывает даты, имена, в том числе родных и близких. Беседуя с ним без помощи родственников трудно соб­рать анамнез. По­степенно нарастает оглушение, которое сменяется сопо­розным состоянием. Большую часть суток больной теперь "спит". Он теря­ет контроль над сфинктерами, сопор переходит в кому и, не приходя в сознание, больной умирает.

При опухолях лобной доли психические расстройства нередко носят своеобразный характер. Нарушение психики может быть первым признаком болезни. Больной вдруг становится чрезмерно веселым, эйфоричным. Его плоские шутки часто заполнены сексом и вместе с тем он груб, поведение его немотивированно. Такие изменения психики назы­ваются "лобными". От­сутствие других признаков болезни и жалоб всегда становятся за­гадкой для членов семьи и сослуживцев. Позже могут присоединиться неопрят­ность с чертами "хулиганства", утрата контроля над сфинктерами. Порою, такие больные начи­нают лечение у психиатров.

Надо отметить, что любой из перечисленных общемозговых симптомов может стать первым признаком опухоли головного мозга. Совсем не обяза­тельно, как нередко оши­бочно полагают, заболевание начинается с голов­ной боли.

Локальные или очаговые симптомы опухоли головного мозга зависят от локализации процесса. Они подразделяются на симптомы раздражения и выпадения в зависимости от характера роста опухоли вне- или внутримоз­говая она. Симптомы раздражения более свойственны внемозговым процес­сам. Влияние такой опухоли на двигательную зону коры, например, вызо­вет локальные судороги на противоположной стороне. Раздражение чувстви­тельной зоны – приступы парестезии. К этим же симптомам можно отнести и гал­люцинации. Симптомы же выпадения более свойственны внутримозговым опухолям. К ним относятся парезы (параличи), афазии, выпадение полей зрения, исчезновение обоняния (аносмия), слуха. Следует помнить и о симптомах "по соседству", например, опухоль, поразившая прецентральную извилину влияет и на постцентральную, отчего двигательные нарушения парезы или параличи сопровождаются и расстройствами чувствительности. Другой пример - увеличенная опухолью левая височная доля помимо местного симптома - сенсорная афа­зия, будет сопровождаться двигательными расстройствами в мышцах правой половины лица и менее - руки. Это влияние на соседнюю прецентральную извилину. Или "немая" правая височная доля, не имея своих локальных симптомов, проявится двигательными рас­стройствами в левой половине лица и руки, и так далее.

# # #

Опухоль лобной доли. Главным признаком её поражения являются дви­гательные рас­стройства, так как ее передняя центральная извилина дает начало двигательному пути. Поражение указанной извилины проявится па­резом или параличом на противоположной стороне и, конечно, центральным парезом лицевого и подъязычного нервов. Но если опу­холь возникла сна­чала в полюсе доли, то локальных симптомов долго не будет, зато воз­можны описанные выше расстройства психики. Затем появится изолирован­ный парез ли­цевого нерва по центральному типу, а уже позже, по мере роста опухоли кзади, присоеди­нятся двигательные расстройства в проти­воположных конечностях. Эпилептические при­падки тоже нередко сопутс­твуют опухоли лобной доли. Они могут быть парциальными (джексоновски­ми) или общими. В последнем случае они носят адверсивный характер - начинаются с поворота головы и глаз в противоположную сторону. При по­ражении же левой лобной доли у правши возникает моторная афазия.

Если опухоль возникла в базальных отделах лобной доли или сдавливает их, то первыми симптомами будут выпадение обоняния и зрительные расс­тройства на стороне поражения. Последние будут носить характер прог­рессирующего снижения зрения из-за сдавления и атрофии зрительного нерва. Двигательные и речевые расстройства в этом случае малове­роятны.

При поражении височной доли симптомы раздражения бывают редко и заключаются в обонятельных, зрительных, вкусовых и слуховых галлюцина­циях, общих эпилептических припадках. Симптомы выпадения – сенсорная афазия при поражении левой височной доли у правшей, квадрантные выпа­дения полей зрения на противоположной стороне (квадрант­ная гемианоп­сия). В поздней фазе болезни, когда увеличенная в объёме височная доля начнет поджимать лобную и теменную доли, появятся двигательные и чувстви­тельные рас­стройства на противоположной половине лица, позже в руке – симптомы "по соседству".

Опухоль теменной доли. Симптомы раздражения проявляются паресте­зиями на про­тивоположной стороне в виде приступов. Симптомы же выпаде­ния – нарушениями глубо­кой и сложных видов чувствительности. В случае поражения правой теменной доли у правшей наблюдается нарушение схемы тела, слева – амнестическая афазия, астереогноз, апраксия, нару­шение чтения, счета и письма. Симптомы же по соседству – двигательные расстройства на противоположной стороне.

Характерной чертой поражения мозжечка является нарушение коорди­нации. Cуть здесь в нарушении согласованной (координированной) работы мышц-антагонистов. Это проявля­ется горизонтальным нистаг­мом, промахиванием при пальценосовой и пя­точно-коленной пробах, адиадохокинезом, скандированной речью. Наруше­ние координации мышц-антагонистов ноги приводит к на­рушению походки, отчего при ходьбе больной боясь потерять равновесие, широко рас­ставляет ноги. Позже эти же расстройства не позволяют больному уверенно стоять в позе Ромберга. Известно, что каждая половина мозжечка связана с од­ноименной половиной спинного мозга. Полушария координируют мышцы ко­нечностей, а червь мозжечка – мышцы туловища. Поэтому все нарушения бывают на стороне поражения. При прораста­нии опухолью червя мозжечка больной не может даже сидеть. Опухоли мозжечка, будучи близко расположенными к IV желу­дочку, довольно скоро ведут к нарушению ликво­роцирку­ляции. Она проявляется прогрессирующей внутричерепной гипертензией, обще­мозговыми симптомами.

Невринома слухового нерва вырастает в мосто-мозжечковом углу из слуховой пор­ции вестибулокохлеарного нерва. Последний находится в не­посредственной близости с лицевым и корешок тройничного нер­ва. Самым ранним признаком описываемой опухоли является снижение слу­ха на одноименной стороне. Этот симптом болезни долгое время, а иногда и годы, может оставаться единственным признаком поражения. Патология лицевого нерва тоже долго очень скудная и ранним её проявлением служит нарушение вку­совой чувстви­тельности в передних 2/3 языка на стороне поражения (сладкое, соленое, кислое). Лишь в финале болезни и совсем не обяза­тельно присоединяется парез лицевого нерва по перифе­рическому типу (поражение всех мимических мышц на стороне опухоли, глаз не закрывается). Тоже можно сказать и о вовлечении в процесс корешка тройничного нерва – гипестезия на половине лица. Но чаще всего поражение его проявляется лишь снижением корнеального рефлекса. Обычно в финале болезни, когда значительно увеличившаяся опухоль сдавливает полушарие мозжечка, возника­ют координаторные нарушения и головокружение. Полушарие мозжечка, теснимое всё увеличивающейся опухолью, ведёт к сдавлению ствола мозга и IV желудочка, затруднению лик­вороциркуляции и поэтому возникает окклюзионная гидроцефалия. Присоединяются и все на­растают общемозговые симптомы.

Аденомы гипофиза. Речь идет об опухолях его передней железистой доли. Их объе­диняют общие признаки. 1. эндокринные нарушения, которые проявляются много ранее остальных. 2. Зрительные расстройства возника­ют в силу сдавления центральной части хиазмы, где перекрещиваются во­локна от медиальных поверхностей сетчатки, отчего вы­падают височные половины полей зрения (битемпоральная гемианопсия). Выросшая и вышед­шая из полости седла опухоль давит не только на хиазму, но и на зри­тельные нервы, что ведет к их атрофии - падению остроты зрения вплоть до слепоты. 3. Изменения турецкого седла, хорошо видны на боковых или на прицельных краниограммах. Оно расши­ряется, а стенки его и спинка ис­тончаются, дно опускается в пазуху основной кости. Пе­речисленные приз­наки составляют известный синдром – триаду Гирша. Однако в настоящее время ди­агностику аденом гипофиза на этом этапе надо считать поздней. Вошедшая в практику томография мозга позволяет выявить аденому, когда размеры ее не превышают 1-3 мм в диаметре – микроаденома. Гормональные же диспропорции к этому времени уже проявляются и клинически и их можно подтвердить лабора­торно. При таких размерах опухоли, разумеется, еще нет изменений в размерах турецкого седла, тем более нет зрительных нарушений.

Эндокринные изменения при аденомах гипофиза зависят от того, из каких его клеток выросла опухоль. Одни из них продуцируют гормоны, другие не продуци­руют. В подавляющем большинстве наблюдений встречаются гормоно-неак­тивные аденомы (устаревшее назва­ние - хромофобные). В этом случае вырастающая опухоль сдавливает остальную часть передней доли гипофиза, нарушая их функцию. В первую очередь это проявляется недос­таточностью половых гормонов. У женщин наступает аменорея, а у мужчин помимо импотенции, возникает ожирение по женскому типу (избыточные от­ложения внизу жи­вота и на бедрах). Лицо мужчины становится округлым и приобретает женоподобные черты. Истончающаяся кожа на лице приобретает массу мелких морщинок, особенно их много вокруг глаз и рта, где они имеют радиальное направление. На лице, в подмышечных впа­динах и на лобке беднеет волосяной покров. Позже присоединяется недостаточность ад­ренокортикотропного гормона (АКТГ) со всеми вытекающими отсюда пос­ледствиями (снижение артериального давления, слабость, головокружения и другие).

Соматотропная аденома (устаревшее название – эозинофильная) вызы­вает избыточ­ную продукцию соматотропного гормона. Это приводит к акро­мегалии. Грубеют черты лица за счет увеличения носа, губ, нижней че­люсти, языка, ушей. Лицо теряет индивиду­альные черты. Кожа головы ста­новятся избыточной и на ней возникают многочисленные глубокие складки. Увеличиваются в размерах кисти и стопы, соответственно растут номера перчаток и раз­меры обуви у этих больных. Если опухоль появилась в детском или юно­шеском воз­расте, возникает гигантизм.

Кортикотропная аденома (устаревшее название – базофильная) встре­чается реже дру­гих. В результате гиперпродукции гипофизом АКТГ клетки надпочечников в избытке вы­деляют кортизол. Развивается болезнь Ицен­ко-Кушинга. Лунообразное лицо красно-фио­летового цвета. Отложение жира на лице, шее и в верхней части туловища придают фигуре своеобразный "бычий" тип. Напротив, под­кожная клетчатка почти исчезает на руках и ногах, отчего они становятся неп­ропорцио­нально тонкими. Акроцианоз. На коже лица, спины гипертрихоз. Живот и бёдра покрываются фиолетовыми полосами "растяжения" – стриями. Артериальное давление повышено, стероидный ди­абет характеризуется инсули­норезистентностью. В крови гиперкалемия, содержание эритроцитов и гемоглобина по­вышено. Психические нарушения: депрессия или эйфория.

Пролактиновая аденома гипофиза. Наиболее её ранним и характерным признаком является галакторея. В сочетании с аменореей она называется синдромом Хиари-Фромеля. Галакторея у мужчин сочетается с импотенцией. Причиной выделения молока из сосков является избыток пролактина – гор­мона гипофиза, вырабатываемого клетками опухоли. Одновременно следует сказать, что не всякая галакторея связана с опухолью. Для уточне­ния причины её необходимо помимо исследование гормона в крови провести компьютер­ную томографию мозга. Ещё лучше – ядерно-магнитную.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 703 | Нарушение авторских прав