Ответ к задаче № 5
1. Ведущие синдромы:
- синдром стенокардии в пределах ФК Ш.
- синдром нарушения ритма (экстрасистолия)
- синдром артериальной гипертонии
- синдром хронической сердечной недостаточности (одышка при умеренной физической
нагрузке, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, цианоз губ, пастозность
стоп, дополнительный Ш тон).
2. Дифференциальная диагностика:
- болевой синдром следует дифференцировать стенокардией и кардиалгией на фоне АГ
- синдром одышки следует дифференцировать с ХСН и ХОБЛ - синдром АГ следует дифференцировать с гипертонической болезнью и симптоматической нефрогенной гипертонией
- отеки следует дифференцировать с ХСН и заболеваниями почек
3. Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФКШ. Желудочковая экстрасистолия. ХСН II-Б. ФК П-Ш, Соп: Гипертоническая болезнь Ш ст, риск IV.
4. План обследования:
- R-графия ОГК
- ФВД
- Суточное ЭКГ-мониторирование
- Коронароангиография
- Сывороточное железо
- Проба Реберга (функция почек)
- Белок в суточной моче
- УЗИ почек, печени Обоснование диагноза:
У больного имеются факторы риска ИБС (курение, артериальная гипертензия, повышенный уровень холестерина плазмы крови, признаки ИБС: синдром стенокардии, синдром нарушения ритма: внеочередные сокращения с умеренными деформированными комплексами QRS, синдром недостаточности кровообращения по обоим кругам кровообращения (одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких, пастозность стоп, голеней, кардиомегалия, снижение фракции выброса).
Механизм отеков при ХСН обусловлен гемодинамическим фактором (увеличение гидростатического давления на артериальном коне каппиляров, в результате чего плазма выдавливается в интерстиций (фильтрация).
II возможный вариант отеков - онкотический фактор (снижение синтеза альбуминов при застое в печени.
Ш вариант - нарушение выделения NaCL (гипоперфузия почек при ХСН, влияние альдостерона -осмотический фактор).
5. Лечение:
- режим постельный
- диета стол №10, с ограничением соли, жидкости - контроль за количеством выпитой жидкости и диуреза
- Престариум (подбор дозы) с 2 мг, т.к. больной принимал энап, дозу можно увеличить до 4 мг в сутки однократно (ограничить влияние РААС, гипотензивный эффект, длительный эффект - снижение ГЛЖ и сосудистой стенки). ИАПФ улучшая функцию сердца,
обладают опосредованным антиаритмическим эффектом, контроль за уровнем калия
плазмы, креатинина.
- Конкор 1,25 мг (титрование дозы, у больного тахикардия, артериальная гипертония, ИБС). Селективный БАБ - антиангинальный эффект (уменьшение тахикардии и потребности миокардом кислорода, восстановление сократимости миокарда, увеличение сердечного выброса. Подбор дозы не чаще раз в 2 недели до достижения оптимальной для больного дозы.
- Диуретики для устранения отечного синдрома:
Гипотиазид 25 мг (макс доза 75-100 мг) - нарушает реабсорбцию натрия в кортикальном
сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев.
Повышает диурез на 30-50%, эффективен при уровне фильтрации до 30-50 мл/мин.
- антагонисты альдостерона верошпирон 25 мг 1 раз в день (показания - ХСН IIIФК,
нейромодулятор, усиливает блокаду РААС), контроль калия, функции почек (особенно при
сочетании ИАПФ). Осложнения: гинекомастия, импотенция, гиперкалиемия, нарастание
уровня креатинина.
- После определения класса ЖЭС по Лауну - кордарон 600 мг/сутки. ААП III класса -
минимальное влияние на сократительную способность миокарда. Период насыщения (1-2
недели).
- При необходимости нитраты: мононитраты - моночинкве 50 мг 1 раз в день. Побочное действие - тахикардия, снижение АД.
6. Прогноз: при отсутствии адекватного лечения - нарастание сердечной недостаточности, развитие ИМ (усугубление ИБС), тяжелые желудочковые нарушения ритма. Рекомендации в дальнейшем:
- соблюдать режим физических тренировок
- ограничение значительных физических нагрузок
- легкоусвояемая диета с ограничением соли, животных жиров, контроль веса.
- прием постоянно вышеописанных препаратов
- контроль калия, натрия, ЭХО -КГ 1 раз в 3 месяца, посещение врача
7. Экспертиза трудоспособности: больной в настоящий момент не трудоспособен.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 958 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 |
|