АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Задача № 70
Больной К., 38 лет, преподаватель начальной школы обратился с жалобами на кашицеобразный стул, временами жидкий пенистый до 6-7 раз в сутки, обильный, зловонный. Похудел за последний год на 9 кг. Отмечает нарастающую слабость, снижение работоспособности, периодически головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Отмечает боли в костях и суставах, которые стали настолько выраженными, что больному трудно передвигаться.
С детских лет неустойчивый стул с тенденцией к поносам и кашицеобразному стулу 2-3 раза в сутки особенно после употребления в пищу хлеба, выпечки, некоторых каш.
Обследовался в стационаре. Диагностирован хронический панкреатит, лечился ферментами и спазмолитиками, которые оказывали кратковременный эффект. Принимал антидиарейные: смекта, имодиум, препараты кальция, альмагель – эффекта не отмечает. При росте 175см масса тела 58кг. Боли в костях беспокоят около 10 лет. В последние 2 года стал ощущать боли в суставах. Ухудшение в последний год, когда постепенно возросла частота стула, особенно жидкого, стала нарастать слабость, боли в костях и суставах, снижение массы тела.
Объективно: пониженного Питания, кожа бледная сухая, шелушится, пигментирована в местах сгибания. Чувствительность нижних конечностей нарушена по типу «носков». Язык умеренно обложен сероватым налетом. Сосочки языка сглажены, в углах рта трещины. Положительный симптом «мышечного валика». Живот подвздут, безболезненный во всех отделах. Пальпируется сигма в виде плотного тяжа, смещаемая, не урчит. Другие отделы кишечника пальпировать не удается. Печень нормальных размеров у края реберной дуги. селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.
Лабораторные данные:
ОАК: Эритроциты – 3,6*1012/л, Гемоглобин – 92г/л, Лейкоциты 10,0 *109/л, эозинофилы -2, палочкоядерные н.-4, сегментоядерные н. – 64, лимфоциты - 22,моноциты – 8.
Биохимическое исследование: общий белок - 60 г/л, альбумин - 26,0 г/л, глюкоза -3,0ммоль/л, холестерин - 3,0, сыв Fe – 10, Na – 135 ммоль/л, Cl – 95ммоль/л, Ca – 1,32ммоль/л, Mg – 0,45ммоль/л.
Копрограмма: утренняя порция 450г, консистенция жидкой каши, нейтральный жир +++, жирные кислоты +++, Мыла жирных кислот +++. Рентгенограмма обеих голеней и бедер – остеопороз. ФЭГДС: в двенадцатиперстной кишке сглаженный рельеф слизистой. Кишка неравномерно расширена. Из дистальных отделов ДПК взята биопсия. Вопросы:
- Выделите синдромы определите ведущий (ведущие)
- Чем обусловлены боли в костях? Какие подтверждения причины можно найти при объективном исследовании?
- Составьте дифференциально-диагностический ряд.
- Какие методы исследования необходимо применить для уточнения диагноза? Какие изменения возможны при гистологическом исследовании?
- Укажите наиболее вероятный диагноз, обоснуйте его.
- Составьте программу лечения.
- Рекомендации больному, трудоспособность.
Ответ к задаче № 70 больной К., 38 лет.
1. Синдромы:
- кишечной диспепсии с периодическими поносами и нарушением всасывания
- похудание
- боли в костях и суставах
- анемический синдром
- астенический
2. Боли в костях обусловлены гипокальциемией. Об этом свидетельствует симптом «мышечного валика»
3. Целиакия (Спру), болезнь Уиппла, болезнь Крона, Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью.
4. Выявление антител к глютену; снижение или исчезновение ворсинок при гистологическом исследовании биоптата, улучшение состояния на аглютеновой диете.
5. Глютеновая энтеропатия (Целиакия, Спру) средней степени тяжести.
Обоснование диагноза: длительный анамнез (с детства), отсутствие указаний на кишечную инфекцию, выраженные признаки мальабсорбции, значительная стеаторея, прогрессирующее ухудшение состояния, связь симптомов с пищей позволяют заподозрить у больного глютеновую энтеропатию
Критерии диагноза: 1.наличие мальабсорбции
2. уменьшение или исчезновение ворсинок дистального отдела ДПК и тонкой кишки (морфологически)
3. Наличие циркулирующих антител к глютену.
4. Отчетливое клинико-морфологическое улучшение на аглютеновой диете.
6. Аглютеновая диета (исключается рожь, ячмень, пшеница, овес). Разрешается рис, кукуруза, картофель, овощи-фрукты, продукты животного происхождения. Аглютеновая диета является пожизненной. Заместительная терапия: препараты железа, витамин В12, глюконат кальция, витамин D, ферменты (Креон, Микразим).
7. Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты. Прогноз при этом может быть хорошим.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 731 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 |
|