Задача № 61
Больной К., 47 лет, сварщик, образование среднее специальное. Поступил в приемное отделение городской больницы по СП с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5-38,0°, кашель с небольшим количеством мокроты, снижение веса на 15 кг за последние 6 месяцев, постоянные ноющие боли в эпигастральной области, разлитые, слабой интенсивности, запоры, вздутие живота. В течение 6 месяцев отмечает похудание, нарастающую общую слабость. Около 3 месяцев назад появились боли ноющие в эпигастрии без четкой связи с приемом пищи, сначала периодические, затем - постоянные, снижение аппетита, склонность к запорам. В течение последних 10 дней отмечает ухудшение: усиление слабости, повышение температуры, тошнота, вздутие живота. 3 дня назад был "черный" стул. Курит с 17 лет 2 пачки сигарет в день, последний месяц выкуривает по 5-6 сигарет в день, алкоголь принимает редко. Туберкулез легких - 15 лет назад, хронический гастрит - более 20 лет.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, влажные хрипы в верхнезадних отделах правого легкого с притуплением перкуторного звука. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 98 в мин. АД 100/80 мм. рт. ст. Живот вздут, болезненный в эпигастральной, подвздошных областях, печень пропальпировать не удалось из-за напряжения мышц передней брюшной стенки.
Результаты обследования. Клинический анализ крови: эр. - 2,5 х 1012/л; лейкоциты 15,3 х 109/л; НЬ 84 г/л; СОЭ 55 мм/ч; э - 0, п - 9, с - 64, л - 18, м - 9. Биохимический анализ крови: билирубин общий 20,5 мкмоль/л, прямой - 15,4 мкмоль/л, непрямой - 5,1 мкмоль/л, креатинин 0,09 ммолъ/л, белок 58 г/л, сахар 4,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: без патологии.
ФГДС: по малой кривизне желудка определяется глубокий язвенный дефект 3,5 см в диаметре, края "изъедены", подрыты, дефект прикрыт сгустком крови - взята биопсия (найдены атипичные клетки), слизистая желудка отечна, гиперемирована, при контакте легко кровоточит, в двенадцатиперстной кишке - гиперемия, отек слизистой.
Рентгенография органов грудной полости: в верхней доле правого легкого определяются тени с нечеткими контурами более 1,5 см в диаметре, на фоне теней определяются участки просветления.
Вопросы:
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте его.
4. Составьте план дообследования.
5. Тактика ведения и лечения данного больного.
6. Проведите экспертизу трудоспособности.
7. Оцените прогноз течения заболевания и трудовой прогноз.
Ответы к задаче № 61
Больной К., 47 лет
1. Синдромы: болевой абдоминальный, кишечной диспепсии, интоксикационный, анемический, бронхитический.
2. В план дифференциального диагноза включаем следующие заболевания: язва желудка, ма-лигнизация хронической язвы желудка, в легких - инфильтративный туберкулез, метастазы рака, абсцедирующая пневмония.
3. Рак желудка, осложненный кровотечением и острой постгеморрагической анемией средней степени тяжести с метастазами в правое легкое (похудание, данные анамнеза, рентгенографии легких и ФГДС).
4. Дообследование:
- кал на скрытую кровь;
- кровь на сывороточное железо и железосвязывающую способность сыворотки
крови, ферритин;
- реакция Манту, мокрота на БК и атипичные клетки, посев мокроты и определение
чувствительности к антибиотикам;
- бронхоскопия с цитологическим исследованием промывных вод;
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ легких, печени для подтверждения диагноза;
- дыхательный тест на Н. Pylori;
- консультация хирурга; онколога; фтизиатра, - рентгенография желудка
5. Лечение:
- назначение общего режима, диеты с ограничением острой, жареной, жирной пищи,
исключением приема алкоголя.
- медикаментозная терапия: кровоостанавливающие препараты (έ-аминокапроновая
кислота, викасол и др.), лечение анемии, антибактериальные препараты,
дезинтоксикация, симптоматическая терапия (спазмолитики, ненаркотические
анальгетики), при обнаружении Н. Pylori – эрадикационная терапия. Показано
оперативное лечение (резекция желудка).
6. Временно нетрудоспособен, оформляется больничный лист (режим стационарный, после выписки - амбулаторный), после хирургического лечения - показано направление на МСЭ с определением группы инвалидности (наиболее вероятно - II).
7. При своевременном лечении в полном объеме прогноз для жизни и профессиональной деятельности неблагоприятный.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 833 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 |
|