Задача № 18. Больная Д., 45 лет, социальный работник, обратилась к врачу в связи с жалобами на боли в проксимальных межфаланговых
Больная Д., 45 лет, социальный работник, обратилась к врачу в связи с жалобами на боли в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах обеих кистей, беспокоящие не только при движениях, но и в покое, утреннюю скованность до 2 часов, выраженное болевое ограничение подвижности в этих суставах, повышение температуры тела до 37,5°С.
Считает себя больной последние 4 года. Заболела остро: появились припухлость и боль в проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей; повышение температуры тела до 37,8°С. В течение 1 месяца принимала диклофенак с небольшим эффектом. В последующем боль в перечисленных суставах сохранялась, временами усиливалась припухлость. По утрам в течение 1-2 часов ощущала скованность в суставах обеих кистей. Наблюдалась амбулаторно у участкового врача-терапевта, принимала различные НПВП. Через 3 года от начала болезни появились: припухлость, болезненность и скованность, помимо вышеперечисленных суставов, и во II-III пястно-фаланговых суставах обеих кистей.
Объективно: Температура тела 37,5°С. Кожные покровы бледные, чистые, повышенная потливость. Увеличены подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы. Отеков нет. Выраженная атрофия мышц на тыле кистей. Отмечается ульнарная девиация кистей, болезненность и припухлость всех проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, болезненность и припухлость II-III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов; объем активных движений значительно ограничен из-за резкой болезненности. Остальные суставы не изменены. В области локтевых суставов и на тыле кисти обнаруживаются подкожные плотные безболезненные смещаемые узелки размером до 0,5 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 94 в минуту; АД 130/80 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги, мягко-эластическая, безболезненная. Почки, селезенка не пальпируются, безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.
1. Общий анализ крови: Hb 102 г/л, эр - 3,2×1012/л, лейкоциты – 10,0×109/л: э - 3%, п/я – 6%, с/я – 55%, лф – 30%, м – 6%, СОЭ - 30 мм/час.
2. Биохимическое исследование крови: общий белок 75 г/л, альбумины 48%, глобулины 52%: a1 - 6%, a2 - 14%, b - 8%, g - 24%, фибриноген 5,5 г/л, мочевина 6,7 ммоль/л, креатинин 0,09 ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л.
3. СРБ +++ (6 мг/л).
4. Le – клетки не найдены.
5. РФ - положительный (1:60).
6. Рентгенография кистей: определяются околосуставной остеопороз и умеренно выраженное сужение суставных щелей проксимальных межфаланговых суставов, краевые эрозии в области II-III пястно-фаланговых суставах обеих кистей.
7. ЭКГ: ритм синусовый 84 в минуту. Электрическая ось расположена вертикально. Умеренные дистрофические изменения миокарда.
Вопросы:
1. объясните патогенез изменений опорно-двигательного аппарата;
2. охарактеризуйте гистологическую картину при исследовании подкожного узла;
3. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;
4. проведите дифференциальную диагностику;
5. обоснуйте и сформулируйте диагноз;
6. перечислите факторы, определяющие особенности течения заболевания;
7. составьте план лечения:
8. определите прогноз заболевания;
9. проведите трудовую экспертизу;
10. дайте рекомендации по дальнейшему лечению.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1056 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 |
|