АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Задача № 80
Больная М, 68 лет, пенсионер, работает вахтёром.
Жалобы: на кашель, периодический, возникает в покое и при перемене положения тела;
мокроту, отходящую в небольшом количестве, без запаха, желтого цвета; одышку при физической нагрузке (подъём на второй этаж), проходит в покое; головную боль диффузного характера, преимущественно по утрам, изжогу при наклонах, умеренную общую слабость.
Впервые заболела в 59 лет, осенью, когда начался приступообразный кашель, иногда с отделением мокроты, за медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно купировала приступы таблетками эуфиллина, принимала отхаркивающие грудные сборы. Связывает своё заболевание с переохлаждением. Приступы кашля повторялись с усилением весной, либо осенью с увеличением количества отделяемой мокроты, изменением её цвета. В 60 лет обратилась к участковому врачу. Прошла курс лечения по поводу обострения хронического бронхита (антибиотики, эреспал, отхаркивающий сбор, массаж, дыхательная гимнастика). С этого времени периодически (1-2 раза в год) отмечает обострения. За последний год усилился кашель, с мокротой жёлтого цвета при обострении, появилась одышка при физической нагрузке. Последнее обострение в течение недели, связывает с охлаждением.
Артериальная гипертензия много лет, максимальное давление: 180/90 мм рт. ст, адаптирована к 140/90 мм рт. ст. Постоянно принимает эналаприл 5мг и конкор 5 мг в день под контролём АД. Изжога много лет, не обследовалась. Родилась в г. Кемерово. Образование среднее. Работала контролёром на железнодорожном переезде, на пенсии с 55 лет, с этого времени работает вахтером в общежитии. Живёт в КГТ с соседкой по комнате. Курит 40 лет по 10 сигарет в день. В 66 лет оперирована по поводу пупочной грыжи. Аллергологический анамнез не отягощён. Наследственность: мать умерла в 86 лет. Отца не помнит, наследственных заболеваний у родителей не отмечает. Старшая сестра страдает АГ много лет, младший брат умер от рака желудка. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Гиперстеник. Вес 75 кг, рост 168 см. Температура тела 37,50 С. Кожные покровы телесного цвета, умеренной влажности. Тургор несколько снижен. В области пупка послеоперационный рубец. Видимые слизистые розовые, чистые. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Отёков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание через нос затруднено. Голос осиплый. ЧД 20 в мин. При сравнительной перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации везикулярное дыхание, диффузно ослабленное с удлинённым выдохом, рассеянные сухие хрипы. Пульс 80 уд в мин, ритмичный, среднего наполнения. АД 130/80 мм рт. ст. на обеих руках. Границы относительной тупости сердца: правая – 0,5 см, вправо от правого края грудины, верхняя – III межреберье, левая – по среднеключичной линии. Во всех точках выслушивается 2 тона, ритм правильный, чсс 80 в мин, соотношение тонов и пауз сохранено. Язык влажный, обложен белым налетом. Зубная формула нарушена. Слизистая задней стенки глотки гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см. Пузырные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Пальпаторно щитовидная железа не определяется.
ФВД (спирограмма) за предыдущий год: ОФВ1 70%, ОФВ1 после пробы 78%
ОАК: СОЭ 15 мм/ч Hb 146г/л, эритроциты 4,4 х1012 /л, лейкоциты 9х109/л, э –4%, п/я 5%, с 64%, л 19%, м 8%.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Сердце умеренно расширено влево.
ЭКГ: ритм синусовый, 87 уд в мин, признаки гипертрофии ЛЖ, дисметаболические изменения миокарда.
Вопросы:
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза. 5. Тактика ведения и лечения данного больного.
6. Оцените антигипертензивную терапию, проведите коррекцию.
7. Проведите экспертизу трудоспособности.
8. Какой документ необходимо оформить больному в день обращения в поликлинику.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 732 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 |
|