АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задача № 73

Прочитайте:
  1. Cитуационная задача.
  2. Cитуационная задача.
  3. Cитуационная задача.
  4. В) Задача
  5. В) Задача
  6. В) Задача
  7. В) Задача
  8. В) Задача
  9. В) Задача
  10. В) Задача

Пациент К, 32 лет, педагог, жалуется на застревание пищи в средней части грудной клетки, отрыжку после обильного ужина, срыгивание только что съеденной пищей (не кислой), изжогу.
Болен в течение 6 месяцев, в начале отметил затружнение глотания при приеме холодных напитков, затем стали трудно проходить хлеб, мясо, овощи; приходилось запивать эту ищу большим количеством жидкости. Последние 2 месяца стало трудно глотать жидкую пищу, жидкости, особенно холодные. Со слов жены, по ночам пациент издает «булькающие» звуки и порой будит ее своим кашлем. Боли в груди отсутствуют, изжогу снимает приемом омепразола. За 6 месяцев болезни потерял 4,5кг.
Объективно: Нормального питания. Кожа обычной окраски, чистая. Слиистая полости рта без видимых налетов, обычной окраски, запах изо рта отсутствует. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны ясные, ритмичные. Границы сердца: правая – правый край грудины, верхняя-II межреберье слева, левая – левая средне-ключичная линия. АД 120/80 мм рт ст. Живот активен в дыхании, в эпигастрии умеренно чувствителен. Печень по 5краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-8-5см. Пузырные с-мы отрицательные. Отделы кишечника не пальпируются, селезенка пальпаторно не определяется.
Результаты обследования:

ОАК: Эр-3,2*1012/л, Л-8,8*109/л, Нв-118г/л, СОЭ-12 мм/ч, формула: Э-1, П/я-0, С/я-69, Л-22, М-8.
БХ: общий белок-60г/л, альбумин 48%, глюкоза-5,3ммоль/л, билирубин – 20,0 мкмоль/л, прямой-4,7мкмоль/л, непрямой-15,3мкмоль/л, амилаза-12г/л час.
ОАМ: без особенностей
Копрограмма: без особенностей.
Rg-скопия и графия пищевода (П): при заполнении П бариевой взвесью определяется расширение и искривление П в средней и верхней трети. Дистальный отдел сужен с четкими, ровными контурами. В суженной части прослеживаются две тонкие складки слизистой. Барий поступает в желудок через 5 минут от начала исследования., периодически небольшими порциями. Газовый пузырь желудка отсутствует.
ФЭГДС: дистальный отдел пищевода сужен, остальные – расширены. Складки слизистой прослеживаются на всем протяжении, сглажены. Фиброскоп проведен в желудок, где определяется неизмененная слизистая. При раздувании желудка воздухом ригидности стенок не выявлено.

Пищеводная монометрия: давление в области нижнего пищеводного сфинктера 56мм рт ст (норма 35мм рт ст)), расслабление его не полное, определяются низкоамплитудные синхронные ретроградные волны после каждого глотка воды.
Вопросы:
1. Выделите, определите ведущий (ведущие). Каков, по вашему мнению, механизм ночного кашля?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд, проведите дифференциальную диагностику.

3. Оцените данные лабораторных и инструментальных исследований.

4. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

5. Составьте план лечения.
6. Определите трудоспособность и дальнейшую тактику врача.

Ответы к задаче № 73

Пациент К, 32 лет

 

1. Синдромы:

– дисфагии (вначале парадоксальной, затем истинной)

- регургитации (содержимого пищевода)

- диспептический (изжога)

- снижение массы тела

- бронхитический (ночной кашель)

Ведущие:

- дисфагии и регургитации

Ночной кашель обусловлен рефлюксом содержимого пищевода в глотку, затем в результате микроасфиксии попадание в дыхательные пути и раздражение бронхиальных рецепторов.

2. Дифференциально-диагностический ряд:

а. ахалазия пищевода

б. ГЭРБ (стриктура дистальных отделов)

в. рак пищевода

Рак пищевода: признаком настораживающим является похудание за последние 6 месяцев. Против-наличие рельефа слизистой (нормальные складки) в суженном отделе пищевода, ровные контуры этого отдела.

ГЭРБ: за- наличие дисфагии, диспепсии, бронхитического синдрома. Против- результаты пищеводной манометрии (при ГЭРБ давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается)

Ахалазия: за- клинические признаки: дисфагия (парадоксальная особенно), регургитация, расширение пищевода при Rg-исследовании, повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере.

3. Анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия (28.8г/л), рентгенологпчески сужение дистального отдела, расширение и извитость в верхней трети пищевода и средней трети пищевода, наличие рельефа слизистой в суженном участке пищевода – признаки ахалазии.
ФГДС: сужение дистального отдела, через который проходит Фиброскоп, расширение вышележащих отделов.
Пищеводная манометрия – повышние давления в НПС, ретроградные волны после каждого глотка воды.
Все эти признаки характерны для ахалазии.

4. Ахалазия кардии, 111 стадия. Гипомоторная дискинезия грудного отдела пищевода.

111ст – поскольку есть стабильное расширение средней и верхней трети и сужение нижней трети.

5. План лечения:

а. Прокинетики – гонатон 50мг-3р/д

б. Кардиомиодилятация

в. Кардиомиотомия

г. Введение ботулотксина в НПС.

6. На время лечения больной не трудоспособен. Дальнейшая трудоспособность определяется результатами лечения. Больной подлежит диспансерному наблюдению, оценивается динамика процесса в суженном участке (регресс или прогресс соединительной ткани), степень супрастенотического расширения и сроки эвакуации пищи из пищевода.


Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 677 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)