Задача № 73
Пациент К, 32 лет, педагог, жалуется на застревание пищи в средней части грудной клетки, отрыжку после обильного ужина, срыгивание только что съеденной пищей (не кислой), изжогу. Болен в течение 6 месяцев, в начале отметил затружнение глотания при приеме холодных напитков, затем стали трудно проходить хлеб, мясо, овощи; приходилось запивать эту ищу большим количеством жидкости. Последние 2 месяца стало трудно глотать жидкую пищу, жидкости, особенно холодные. Со слов жены, по ночам пациент издает «булькающие» звуки и порой будит ее своим кашлем. Боли в груди отсутствуют, изжогу снимает приемом омепразола. За 6 месяцев болезни потерял 4,5кг. Объективно: Нормального питания. Кожа обычной окраски, чистая. Слиистая полости рта без видимых налетов, обычной окраски, запах изо рта отсутствует. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны ясные, ритмичные. Границы сердца: правая – правый край грудины, верхняя-II межреберье слева, левая – левая средне-ключичная линия. АД 120/80 мм рт ст. Живот активен в дыхании, в эпигастрии умеренно чувствителен. Печень по 5краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-8-5см. Пузырные с-мы отрицательные. Отделы кишечника не пальпируются, селезенка пальпаторно не определяется. Результаты обследования:
ОАК: Эр-3,2*1012/л, Л-8,8*109/л, Нв-118г/л, СОЭ-12 мм/ч, формула: Э-1, П/я-0, С/я-69, Л-22, М-8. БХ: общий белок-60г/л, альбумин 48%, глюкоза-5,3ммоль/л, билирубин – 20,0 мкмоль/л, прямой-4,7мкмоль/л, непрямой-15,3мкмоль/л, амилаза-12г/л час. ОАМ: без особенностей Копрограмма: без особенностей. Rg-скопия и графия пищевода (П): при заполнении П бариевой взвесью определяется расширение и искривление П в средней и верхней трети. Дистальный отдел сужен с четкими, ровными контурами. В суженной части прослеживаются две тонкие складки слизистой. Барий поступает в желудок через 5 минут от начала исследования., периодически небольшими порциями. Газовый пузырь желудка отсутствует. ФЭГДС: дистальный отдел пищевода сужен, остальные – расширены. Складки слизистой прослеживаются на всем протяжении, сглажены. Фиброскоп проведен в желудок, где определяется неизмененная слизистая. При раздувании желудка воздухом ригидности стенок не выявлено.
Пищеводная монометрия: давление в области нижнего пищеводного сфинктера 56мм рт ст (норма 35мм рт ст)), расслабление его не полное, определяются низкоамплитудные синхронные ретроградные волны после каждого глотка воды. Вопросы: 1. Выделите, определите ведущий (ведущие). Каков, по вашему мнению, механизм ночного кашля?
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд, проведите дифференциальную диагностику.
3. Оцените данные лабораторных и инструментальных исследований.
4. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
5. Составьте план лечения. 6. Определите трудоспособность и дальнейшую тактику врача.
Ответы к задаче № 73
Пациент К, 32 лет
1. Синдромы:
– дисфагии (вначале парадоксальной, затем истинной)
- регургитации (содержимого пищевода)
- диспептический (изжога)
- снижение массы тела
- бронхитический (ночной кашель)
Ведущие:
- дисфагии и регургитации
Ночной кашель обусловлен рефлюксом содержимого пищевода в глотку, затем в результате микроасфиксии попадание в дыхательные пути и раздражение бронхиальных рецепторов.
2. Дифференциально-диагностический ряд:
а. ахалазия пищевода
б. ГЭРБ (стриктура дистальных отделов)
в. рак пищевода
Рак пищевода: признаком настораживающим является похудание за последние 6 месяцев. Против-наличие рельефа слизистой (нормальные складки) в суженном отделе пищевода, ровные контуры этого отдела.
ГЭРБ: за- наличие дисфагии, диспепсии, бронхитического синдрома. Против- результаты пищеводной манометрии (при ГЭРБ давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается)
Ахалазия: за- клинические признаки: дисфагия (парадоксальная особенно), регургитация, расширение пищевода при Rg-исследовании, повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере.
3. Анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия (28.8г/л), рентгенологпчески сужение дистального отдела, расширение и извитость в верхней трети пищевода и средней трети пищевода, наличие рельефа слизистой в суженном участке пищевода – признаки ахалазии. ФГДС: сужение дистального отдела, через который проходит Фиброскоп, расширение вышележащих отделов. Пищеводная манометрия – повышние давления в НПС, ретроградные волны после каждого глотка воды. Все эти признаки характерны для ахалазии.
4. Ахалазия кардии, 111 стадия. Гипомоторная дискинезия грудного отдела пищевода.
111ст – поскольку есть стабильное расширение средней и верхней трети и сужение нижней трети.
5. План лечения:
а. Прокинетики – гонатон 50мг-3р/д
б. Кардиомиодилятация
в. Кардиомиотомия
г. Введение ботулотксина в НПС.
6. На время лечения больной не трудоспособен. Дальнейшая трудоспособность определяется результатами лечения. Больной подлежит диспансерному наблюдению, оценивается динамика процесса в суженном участке (регресс или прогресс соединительной ткани), степень супрастенотического расширения и сроки эвакуации пищи из пищевода.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 675 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 |
|