|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Тяжелая острая митральная недостаточность
Нормальный ЛЖ не может адаптироваться к резкому повышению преднагрузки, напряжение в его стенке возрастает; это может привести к острой дисфункции ЛЖ, отеку легких и артериальной гипотонии.
Летальность высокая, необходимо быстрое вмешательство
| Клиническая картина
одышка
утомляемость
кровохарканье
охриплость голоса
|
Наиболее типичная жалоба. Возникает при умеренной и тяжелой хронической митральной недостаточности и при острой митральной недостаточности
| | Возникает из-за снижения эффективного сердечного выброса. Обычно свидетельствует о тяжелой митральной недостаточности и систолической дисфункции ЛЖ
| | При отеке легких обычно скудное. При разрыве бронхиальной вены может быть массивным
| | Возникает вследствие сдавления возвратного нерва увеличенным левым предсердием (синдром Ортнера); более типично для митрального стеноза или сочетания митрального стеноза и митральной недостаточности
|
Клинические варианты
| Вторичная митральная недостаточность
| Дилатация и дисфункция ЛЖ любой этиологии вызывает структурные и механические изменения, которые могут привести к значительной митральной недостаточности. К таким изменениям относится увеличение диаметра митрального кольца, изменение направления тяги папиллярных мышц и уменьшение сократимости миокарда ЛЖ и папиллярных мышц, играющих важную роль в поддержании нормальной функции митрального клапана
| | Митральная недостаточность при ИБС (умеренная и тяжелая)
| Распространенность: возникает в 5% случаев острого трансмурального ИМ (чаще — при заднем ИМ).
Патофизиология: выраженные нарушения геометрии сокращения и дилатация ЛЖ приводят к нарушению расположения и направления тяги папиллярных мышц; полное закрытие створок с нормальным углом смыкания становится невозможным. Расположение папиллярных мышц и направление их тяги таковы, что прежде всего нарушается движение передней створки митрального клапана, — именно это и служит наиболее частой причиной вторичной митральной недостаточности
Разрыв папиллярной мышцы — гораздо менее частая причина митральной недостаточности (0,1% случаев острого ИМ). Классические проявления — острый отек легких и систолический шум, возникающие на 3—4-е сутки ИМ; чаще — при небольшом заднем ИМ (окклюзия огибающей артерии) и нормальной ФВ; необходимо дифференцировать с острым разрывом межжелудочковой перегородки.
Аускультативные проявления могут быть нечеткими; иногда шум митральной недостаточности вообще не слышен, особенно при широком отверстии и выраженном угнетении сократимости ЛЖ и уменьшении сердечного выброса
| | Пролапс митрального клапана
распространенность
сопутствующие заболевания
аускультация
осложнения
|
Щелчок и шум встречаются в общей популяции у 10—15% (у женщин гораздо чаще, чем у мужчин). В большинстве случаев пролапс митрального клапана протекает бессимптомно, доброкачественно и без нарушений гемодинамики
| | Синдромы Марфана и Элерса—Данло, дефект межпредсердной перегородки, ГКМП, корригированная транспозиция магистральных артерий; при этих состояниях чаще, чем при изолированном пролапсе, возникают осложнения
| | Мезосистолический щелчок, иногда — шум митральной регургитации; при пробах, уменьшающих объем ЛЖ (проба Вальсальвы, ортостатическая проба), щелчок и шум возникают раньше.
Отличия мезосистолического щелчка от иных аускультативных находок:
• расщепление I тона: зависит от фазы дыхания;
• щелчок аортального выброса: не меняет свои характеристики при физикальных пробах;
• щелчок выброса в легочную артерию: ослабевает на вдохе;
• IV тон: низкочастотный, возникает перед I тоном
| | Хроническая гемодинамически значимая митральная недостаточность: типична для миксоматозной дегенерации клапана; миксоматозная дегенерация обусловлена наследственными болезнями соединительной ткани (например синдромом Марфана).
Острая митральная недостаточность: возникает в результате разрыва хорд (молотящая створка митрального клапана), типична для миксоматозной дегенерации и инфекционного эндокардита.
Инфекционный эндокардит: риск небольшой, но в ряде случаев показана профилактика (см. с. 465)
Неишемическая боль в области сердца (отрицательный результат нагрузочной пробы с 201Tl): прием b-адреноблокаторов часто ведет к улучшению состояния.
Среди больных с пролапсом выше распространенность НЖТ (АВ- узловой реципрокной и обусловленной дополнительными путями проведения) и ЖТ.
Вероятно, повышен риск эмболий артерий большого круга. При эмболии, если нет других причин (таких, как мерцательная аритмия и тромбоз ЛЖ), обычно назначают аспирин; при повторных эмболиях показан варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0), однако эффективность его при пролапсе митрального клапана не изучена
| | Синдром Марфана
| Наследственная болезнь (аутосомно-доминантный тип наследования) соединительной ткани, возникающая вследствие нарушения белкового обмена, приводящего к дефекту синтеза коллагена и эластина. В 15% случаев наследственный анамнез не отягощен (спонтанная мутация). Фенотипическая экспрессия гена вариабельна, поэтому клинические проявления синдрома могут быть очень разными.
Распространенность: 5—6 случаев на 100 000 населения. Средняя продолжительность жизни: 32 года.
Сердечно-сосудистые нарушения:
• имеются более чем в 80% случаев;
• поражение митрального клапана: наиболее частая сердечная патология; обычно присутствует при рождении. В половине случаев синдрома Марфана выслушивается мезосистолический щелчок или шум, в 70% случаев обнаруживаются эхокардиографические признаки пролапса (в одном случае из восьми к третьему десятилетию жизни митральная недостаточность достигает степени тяжелой). Митральный клапан имеет фестончатые створки, узелковые утолщения, площадь створок неравномерно увеличена. Митральное кольцо часто значительно расширено. Как правило поражаются хорды: степень их патологического удлинения варьирует; такие хорды могут спонтанно разрываться, приводя к образованию молотящей створки и к острой митральной недостаточности;
• нередко также имеется аортальная и трикуспидальная недостаточность (синдром миксоматозной дегенерации клапанов);
• при дилатации корня аорты высок риск ее разрыва и расслаивания
| | Ревматическая митральная недостаточность
| Митральная недостаточность — частое проявление острого ревмокардита, обычно исчезает со временем. Хроническое ревматическое поражение чаще проявляется митральным стенозом, однако деформация клапана нередко вызывает и митральную недостаточность. Иногда митральная недостаточность даже преобладает над стенозом
| | | | |
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 737 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |
|
