| Сопутствующие состояния
| Начальная терапия
| Примечания
|
| Стенокардия
| Антагонисты кальция, b-адреноблокаторы, нитраты
| Во избежание артериальной гипотонии и ишемии миокарда снижать АД постепенно.
Не назначать препараты, повышающие ЧСС и потребление кислорода миокардом (например гидралазин и нифедипин), если одновременно не назначен в-адреноблокатор.
Тиазидные диуретики применять с осторожностью из-за неблагоприятного влияния на чувствительность к инсулину, липидный профиль (повышение уровней холестерина и триглицеридов) и электролитный баланс (снижение уровней калия, магния и кальция)
|
| Аритмии:
синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла
мерцание/трепетание предсердий или НЖТ, не вызванные дополнительными путями проведения
АВ- блокада
|
Диуретики, ингибиторы АПФ,
a-адреноблокаторы
|
Избегать средств, угнетающих синусовый узел (в-адреноблокаторы, клонидин, метилдофа, дилтиазем, верапамил и т. п.)
|
| Бета- адреноблокаторы, дилтиазем, верапамил
или клонидин
| Не назначать прямые вазодилататоры (гидралазин, нифедипин) в виде монотерапии, так как они вызывают рефлекторную активацию симпатической нервной системы, что приводит к нежелательному в данной ситуации улучшению АВ- проведения
|
| Ингибиторы АПФ, диуретики, a-адреноблокаторы
| не назначать препараты, угнетающие АВ- проведение (b-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем)
|
| Аденома предстательной железы
| Альфа- адреноблокаторы
| Уменьшают обструкцию мочеиспускательного канала
|
| Принадлежность к черной расе
| Диуретики, антагонисты кальция, a-адреноблокаторы.
Бета- адреноблокаторы и ингибиторы АПФ в виде монотерапии менее эффективны
| Среди негров выше частота, тяжесть, ко личество осложнений и летальность АГ
(частота нелетальных инсультов выше в 1,3 раза, летальных — в 1,8 раза, терминальной стадии хронической почечной недостаточности — в 5 раз, летальных поражений сердца — в 1,5 раза) (Cardiovascular Disease in Blacks, FA Davis Co., 1991; 3)
|
| ХОЗЛ с бронхоспаз-мом/бронхиальная астма
| Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ
| Препараты, используемые для лечения ХОЗЛ (производные метилксантина, кортикостероиды, готовые формы, содержащие эфедрин, псевдоэфедрин или фенилпропаноламин), могут вызывать повышение АД.
|
| | | Не назначать b-адреноблокаторы, так как
они увеличивают сопротивление дыхательных путей. Даже b1-адреноблокаторы в высоких дозах теряют кардиоселективность и усугубляют бронхоспазм.
Ингибиторы АПФ вызывают кашель при ХОЗЛ не чаще, чем в популяции в целом (5—15%), однако при бронхоспастических заболеваниях они могут вызывать осложнения.
У больных с тяжелыми ХОЗЛ (цианотический тип) неравномерность вентиляции и перфузии частично компенсируется за счет гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов; в этих случаях применение антагонистов кальция, подавляющих данную реакцию, может приводить к ухудшению газообмена
|
| Сахарный
диабет
| Ингибиторы
АПФ, антагонисты кальция,
a-адреноблокаторы
| Желательно более активное лечение АГ
(АД < 130/80 мм рт. ст.), так как при сочетании сахарного диабета с АГ риск смерти от сердечно-сосудистых болезней в 2 раза выше, чем при АГ без сахарного диабета.
Показано, что применение ингибиторов
АПФ (N. Engl. J. Med. 1993; 329:1456) и ин
тенсивное лечение сахарного диабета
(N. Engl. J. Med. 1993; 329:977) замедляют
прогрессирование диабетической
нефропатии.
Ингибиторы АПФ и a-адреноблокаторы
уменьшают резистентность к инсулину, но в то же время они могут вызвать гиперкалиемию и ортостатическую гипотонию.
Антагонисты кальция не влияют на чувствительность к инсулину, а b-адреноблокаторы могут увеличивать резистентность к нему и повышать риск развития сахарного диабета. Бета-адреноблокаторы могут так же увеличивать продолжительность гипогликемии и маскировать такие ее симптомы, как тахикардия
|
| Пожилой
возраст
(> 65 лет)
| Диуретики,
антагонисты
кальция, ингибиторы АПФ, a-адреноблокаторы
(во избежание
ортостатической гипотонии начинают с малых доз).
Бета- адренобло
каторы эффективны, но чаще
оказывают
побочное действие
| У г 60% пожилых АД превышает 140/90 мм рт. ст. Перед началом лечения исключить псевдогипертонию и «смотровую» АГ (см. с. 18).
У пожилых снижена чувствительность
барорецепторов и ауторегуляция мозговых
сосудов, в связи с чем препараты, способные вызвать ортостатическую гипотонию
(например лабеталол или гуанетидин), не
назначают.
При внезапном появлении АГ у пожилых — заподозрить атеросклеротическое
поражение почечных артерий
|
| Подагра
| Любые гипотен
зивные средства,
кроме диуретиков
| Диуретики можно назначать при бессимптомной гиперурикемии, но не при подагре
|
| СН, систолическая дисфункция ЛЖ
| Ингибиторы АПФ, диуретики, a-адреноблокаторы
| Из-за СН при АГ может снижаться АДс; в то же время АДсредн из-за повышения АДд обычно не меняется или растет (вследствие увеличения ОПСС).
Ингибиторы АПФ и гидралазин в сочетании с изосорбидом снижают количество осложнений и летальность (см. с. 335).
При ДКМП антагонисты кальция первого поколения (верапамил, нифедипин, дилтиазем) применяют с осторожностью из-за присущего им отрицательного инотропного действия. По предварительным данным, новые антагонисты кальция (амлодипин, фелодипин) в данном отношении перспективнее; в настоящее время проводятся их рандомизированные испытания (PRAISE, см. с. 339; VHeFT III, см. с. 334).
Бета- адреноблокаторы обычно не назначают, хотя у некоторых больных с хронической СН (см. с. 338) и острым ИМ (см. с. 132) они эффективны
|
| ГКМП
| Бета- адреноблокаторы или верапамил
| Антагонисты кальция и b-адреноблокаторы улучшают расслабление ЛЖ и общее состояние.
Препараты, снижающие преднагрузку
(диуретики, нитраты) и посленагрузку (ингибиторы АПФ, a-адреноблокаторы, прямыевазодилататоры),могут усугубить обструкцию выносящего тракта ЛЖ и вызвать выраженную артериальную гипотонию
|
| Заболевания печени
| Все препараты, кроме метилдофы и лабеталола
| Метилдофа и лабеталол вызывают серьезные поражения печени, в том числе гепатит и молниеносную форму некроза печени.
Многие гипотензивные средства подвергаются печеночному метаболизму, в связи с чем необходима коррекция их дозы
|
| Гиперлипопротеид-емии
| Немедикаментозное лечение (см. с. 57): активный подход к изменению образа
жизни может
способствовать
снижению АД,
улучшению
липидного профиля и уменьшению
риска сердечно
сосудистых заболеваний.
Медикаментозное лечение:
a-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция
| Типичное влияние препаратов на липид
ный профиль:
• тиазидные диуретики: увеличение общего холестерина (на 5%) и триглицеридов
(на 20—25%), ЛПВП — без изменений;
• b-адреноблокаторы: общий холестерин
без изменений, повышение триглицеридов (на 10—15%), снижение ЛПВП (на 10%; b-адреноблока-торы с ВСА могут повышать ЛПВП);
• антагонисты кальция, ингибиторы АПФ на липидный профиль не влияют;
• a-адреноблокаторы: снижение общего
холестерина (на 5—10%), повышение ЛПВП (на 5—10%);
• гуанабенз: снижение общего холестерина
(на 10—15%)
|
| Гипертрофия
ЛЖ
| Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция,
b-адреноблокаторы, a-адреноблокаторы
| Показано, что снижение веса, уменьшение
потребления поваренной соли и гипотензивные препараты всех групп, за исключением прямых вазодилататоров, приводят к снижению массы ЛЖ и толщины его стенки; более всего в этом отношении эффективны ингибиторы АПФ (Am. J. Hypertens. 1992; 4:95).
Гипертрофия ЛЖ — важнейший фактор риска ИМ и смерти от сердечно-сосудистой патологии. В то же время неизвестно, влияет ли на прогноз обратное развитие гипертрофии ЛЖ
|
| Гипертрофия ЛЖ с выраженной
диастолической
дисфункцией
| Антагонисты кальция, b-адре-
ноблокаторы.
Не назначать,
препаратов, снижающих преднагрузку (нитраты, диуретики), так как они могут вызвать артериальную гипотонию
|
| Состояние после ИМ
| Ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы
| Бета- адреноблокаторы предупреждают повторный ИМ и улучшают долгосрочный прогноз (J.A.M.A. 1988; 260:2088).
При ФВ < 40% ингибиторы АПФ снижают риск повторного ИМ, число случаев госпитализации по поводу СН и летальность (N. Engl. J. Med. 1992; 327:669).
Дилтиазем может улучшать долгосрочный прогноз после ИМ без патологических зубцов Q при сохраненной функции ЛЖ (N. Engl. J. Med. 1988; 319:385) (см. гл. 4)
|
| Остеопороз
| Тиазидные диуретики
| Применение тиазидных диуретиков, видимо, способствует предупреждению переломов бедра у женщин в постклимактерическом периоде, страдающих остеопенией (J.A.M.A. 1991; 265:370), хотя точных данных на этот счет нет
|
| Заболевания периферических артерий
| Вазодилататоры, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, b-адреноблокаторы
| Снижение АД может сопровождаться усугублением перемежающейся хромоты.
Не назначать неселективные b-адреноблокаторы, так как они могут вызвать вазоконстрикцию.
Неизвестно, способствует ли гипотензивная терапия прекращению прогрессирования атеросклероза и предотвращению аневризм сонных и периферических артерий
|
| Беременность
| см. с. 493
| |
| Легочная гипертензия
первичная
| Если по данным обследования легочная гипертензия обратима, назнача-ют антагонисты кальция для длительного приема
| см.с.553
|
| Легочная гипертензия (продолжение)
вторичная
| см. с. 553
| Антагонисты кальция и вазодилататоры могут подавлять гипоксическую вазоконстрикцию легочных сосудов и тем самым усугублять дисбаланс между вентиляцией и перфузией, ухудшая газообмен и оксигенацию крови при тяжелых ХОЗЛ
|
| Предоперационный период
| см. гл. 11
| Если необходимо прекратить прием внутрь, можно использовать парентеральное введение или пластыри.
Не назначать препараты, повышающие напряжение сосудистой стенки (например гидралазин), так как они увеличивают риск послеоперационных кровотечений из области сосудистых швов
|
| Молодой возраст
| Ингибиторы АПФ, a-адреноблокаторы
| Выбирать препараты, которые:
• в наименьшей степени нарушают сексуальную функцию (a-адреноблокаторы или сочетание диуретика с каптоприлом) (Arch. Intern. Med. 1988; 148:788);
• не влияют на переносимость физической нагрузки (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, a-адреноблокаторы)
|
| Почечная недостаточность (креатинин > 2 г%)
| Петлевые диуретики (могут потребоваться высокие дозы), ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, a-адреноблокаторы, ла-беталол. Часто приходится назначать несколько препаратов. При резистентной АГ добавляют минокси-дил (мощный вазо-дилататор)
Диабетическая
нефропатия: ингибиторы АПФ.
Терминальная стадия почечной
недостаточности: для снижения АД может оказаться необходимым гемодиализ или
трансплантация
почки.
Не назначать калийсберегающих диуретиков и пре-паратов калия.
Многие гипотензив-ные средства выво-дятся почками, в связи с чем может потребоваться коррекция дозы
| Снижение АД замедляет прогрессирование почечной недостаточности.
В большинстве случаев АГ гиперволемия вносит существенный вклад в повышение АД, в связи с чем показаны диуретики (в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами).
При СКФ < 30 мл/мин тиазидные диуретики (за исключением метолазона) неэффективны,поэтому назначают петлевые диуретики (например фуросемид, торасемид)
Показано, что ингибиторы АПФ способст
вуют уменьшению протеинурии и замедле
нию прогрессирования почечной недоста
точности при диабетической нефропатии (N. Engl. J. Med. 1993; 329:1456, Arch. In
tern. Med. 1993; 153:2426). К побочным эф
фектам ингибиторов АПФ относятся ост
рая почечная недостаточность при двусто
роннем стенозе почечных артерий или сте
нозе артерии единственной почки и гипер
калиемия.
Влияние гипотензивных препаратов на по
чечный кровоток:
• b-адреноблокаторы — не влияют или
снижают;
• антагонисты кальция — не влияют или
повышают;
• ингибиторы АПФ и a-адреноблокаторы — не влияют
|
| Курение
| Альфа- адренобло-каторы, ингибиторы АПФ,антагонисты
кальция
| У курильщиков часто снижена эффективность
b-адреноблокаторов, подвергающихся печеночному метаболизму (пропранолол, тимолол, лабеталол)
|
| Систолическая АГ у пожилых
| Диуретики, антагонисты кальция, ингибиторыАПФ,
a-адреноблокаторы. С целью посте
пенного снижения АД и уменьшения риска ишемии голов
ного мозга начинают с малых доз
и увеличивают
их постепенно
| Цель лечения: снижение АДс до уров
ня < 160 мм рт. ст. Часто для этого быва
ет достаточно изменения образа жизни
(см. с. 57).
Диуретики в малых дозах снижают риск инсультов, ИМ и СН (J.A.M.A. 1991; 3255).
Эффективны в этом отношении и b-адреоблокаторы, но у них больше побочных
эффектов
|
| Клапанные пороки сердца:
тяжелый митральный стеноз
митральный стеноз
митральная или аортальная недостаточность
пролапс митрального клапана
| Оперативное лечение (см. гл.10)
| АГ не характерна.
Не назначать препаратов, снижающих посленагрузку (нитраты, ингибиторы АПФ, вазодилататоры, a-адреноблокаторы) и сердечный выброс (b-адреноблокаторы, антагонисты кальция)
|
| Бета- адреноблокаторы, антагонисты кальция
| Препараты, снижающие ЧСС в покое и при нагрузке, улучшают состояние
|
| Ингибиторы АПФ, вазодилататоры, нитраты
| Снижение посленагрузки приводит к увеличению эффективного (поступающего в магистральные артерии) ударного объема и улучшению функционального статуса (см.гл.10)
|
| Бета- адреноблокаторы
| Бета- адреноблокаторы эффективны при аритмиях и психогенных симптомах
|
| | | | |
