АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сердечно-сосудистые осложнения

Прочитайте:
  1. I. Респираторные сердечно-сосудистые
  2. II. Осложнения и достоинства метода
  3. III. Осложнения
  4. O22 Венозные осложнения во время беременности
  5. Qi-дпкп ОСЛОЖНЕНИЯ
  6. Амебиаз. Балантидиаз. Клиника, диагностика, осложнения, принципы терапии.
  7. Б) инфекционные осложнения
  8. Б. Осложнения собственно фиксации
  9. Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
  10. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, течение, лечение.

Сердечно-сосудистые осложнения (например сохраняющийся низкий сердеч­ный выброс) часто приводят к вторичным нарушениям (почечная недостаточ­ность, дисфункция печени, сепсис, РДСВ и т. д.), поэтому лечить их нужно осо­бенно активно.

Осложнение Лечение Примечания
ИМ     Нитроглицерин, антиаритмические средства, инотроп­ные средства. Раннее применение внутри­аортальной баллонной контрпульсации. Если ИМ диагностирован во время КШ или в ранний по­слеоперационный период — ревизия шунта или наложе­ние новых шунтов     При тяжелом кардиогенном шоке — вспомогательное кровообращение (либо экст­ракорпоральная мембран­ная оксигенация) для восста­новления функции «оглушен­ного» миокарда или как вре­менная мера до транспланта­ции сердца     Распространенность: при КШ — около 3% (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991;3(1):47). Диагностика ИМ затруднена. Повышение активности МВ- фракции КФК > 100 МЕ/л и аспар­тат-аминотрансферазы > 100 МЕ/мл может быть вызва­но не только ИМ, но и иными причинами (например рассечени­ем интрамиокардиальных коро­нарных артерий, миокарда пред­сердий и желудочков). Преходя­щие нарушения деполяризации желудочков и «демаскировка» постинфарктного рубца могут привести к появлению зубцов Q на ЭКГ (N. Engl. J. Med. 1974:290:349) Прогноз зависит от размеров ин­фаркта, исходной функции ЛЖ, наличия или отсутствия шока и аритмий. Если единственным признаком ИМ служит повыше­ние уровня ферментов, то про­гноз благоприятный. Если же систолическая дисфункция ЛЖ приводит к кардиогенному шо­ку, то больничная летальность достигает 70%
Сохраняю­щийся низ­кий сердеч­ный выброс (< 2 л/мин/м2)     Мониторинг гемодинамики; в/в инфузия добутамина или дофамина в умеренных до­зах. При тяжелой дисфунк­ции ЛЖ бывает показан ад­реналин в/в и внутриаорталь­ная баллонная контрпульса­ция. При неэффективности: вспомогательное кровообра­щение или экстракорпораль­ная мембранная оксигенация (Ann. Thorac. Surg. 1992; 54:1059). При дисфункции ПЖ или обоих желудочков назнача­ют амринон (вызывает сни­жение ЛСС и давления в ле­гочной артерии). При тяжелой легочной ги­пертензии непосредственно в левое предсердие вводят ино­тропные средства (адреналин и/или норадреналин), а в цен­тральную вену — вазодила­таторы (простагландин Е1 или нитроглицерин) (J. Tho­rac. Cardiovasc. Surg. 1985; 89:567). Устранение гипоксемии и ацидоза: изменение параметров ИВЛ Причины: периоперационный ИМ, исходная дисфункция ЛЖ (или ПЖ), усугубившаяся вслед­ствие применения АИК, недоста­точная защита миокарда, тампо­нада сердца и множество других, более редких, причин (воздуш­ная эмболия коронарных арте­рий во время операции, дисфунк­ция протезированных клапанов и т. д.). Сохраняющийся низкий сердеч­ный выброс предрасполагает к сепсису и полиорганной недос­таточности. Летальность высокая    

Артериальная гиперто­ния     Препарат выбора — нитропруссид натрия(на­чальная скорость инфузии — менее 1 мкг/кг/мин с после­дующим повышением ее до 5 мкг/кг/мин). Иногда к лечению добавляют b- адреноблокаторы и анта­гонисты кальция. Со следующего утра после операции назначают те гипо­тензивные средства, которые больной получал до опера­ции   Артериальная гипертония — частое осложнение кардиохирур­гических операций. Она может быть обусловлена тревогой, бо­лью (особенно по выходе из ане­стезии) или повышением симпа­тического тонуса в связи с при­менением АИК. Артериальная гипертония, раз­вившаяся в послеоперационный период, приводит к увеличению посленагрузки и работы сердца и повышает риск кровотечения из сосудистых швов; подобное кровотечение может оказаться смертельным    
     
Артериаль­ная гипото­ния   В ранний послеоперацион­ный период артериальная ги­потония обычно носит пре­ходящий характер и легко   устраняется в/в введением не- больших доз хлорида каль­ция (500 мг) или фенилэфрина(1Омкг). Устранение причины: инфу­зионная терапия при гипово­лемии, ревизия полости пери­карда при тампонаде сердца, внутриаортальная баллонная контрпульсация, инотроп­ные средства и вазодилатато­ры при дисфункции ЛЖ   Выраженная артериальная гипо­тония (АДсредн. < 60 мм рт. ст.) — серьезное осложнение, требую­щее немедленного вмешательства.   В ранний послеоперационный период часто наблюдаются коле­бания АД и сосудистого тонуса, вызванные применением АИК, общей анестезией и седативных средств. Нередко (особенно после про­должительного применения АИК) наблюдается выход жид­кости в третье пространство, что требует интенсивной инфузион­ной терапии. Артериальная гипотония — од­но из проявлений тампонады сердца (см. с. 486) и дисфункции ЛЖ; во всех случаях артериаль­ ной гипотонии нужно исключить эти состояния    
Аритмии синусовая брадикар­дия     синусовая тахикар­дия   предсерд­ная экст­расисто­лия   мерца­ние/ трепе­тание предсер­дий     При синусовой брадикардии в сочетании с низким сердеч­ным выбросом показана предсердная ЭКС с частотой 90 мин-1 в течение 3 сут; это способствует поддержанию гемодинамики, пока общее состояние не стабилизирует­ся и больной не сможет пере­носить более низкую ЧСС. В ряде случаев эффективен теофиллин, 150—200мг внутрь 2 раза в сутки   Синусовая брадикардия возни­кает часто. Причины: применение b- адреноблокаторов в высоких дозах или угнетение функции синусо­вого узла из-за кардиоплегии и использования АИК      
Устранение причины     Часто наблюдается в ранний по­слеопе-рационный период из-за воздействия инотропных средств или как физиологическая реак­ция на боль и тревогу по выходе из анестезии.   Может быть симптомом более серьезных осложнений — ише­мии миокарда, дисфункции ЛЖ, кровотечения, тампонады сердца и т. п.    
Обычно не требует лечения. Если частота экстрасистол превышает 10 мин-1, то для их подавления используют предсердную ЭКС с частотой 110мин-1 Частые предсердные экстрасис­толы нередко служат предвест­ником мерцательной аритмии          
Трепетание предсердий: во время операции удается в 70% случаев восстановить синусо-вый ритм при помощи учащающей предсердной эпикардиальной ЭКС. Мерцательная аритмия с ар­териальной гипотонией и низким сердечным выбро­сом: кардиоверсия(см.гл.7) Мерцательная аритмия без гемодинамических наруше­ний: блокаторы АВ- узла (при частоте желудочковых сокра­щений > 100 мин-1), затем — кардиоверсия (см. с. 213). Ес­ли мерцательная аритмия возникла впервые, то профи­лактический прием анти­аритмических средств пре­кращают через 8 нед Распространенность: возникает в послеоперационный период у 30% больных. Предрасполагающие факторы: возраст > 70 лет, операции на клапанах сердца, прием дигокси­на, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе (Ann. Thorac. Surg.1993; 56:539)   Если перед операцией на мит­ральном клапане мерцательная аритмия продолжалась менее го­да или носила пароксизмальный характер, то обычно ко времени выписки удается восстановить стабильный синусовый ритм      
желудоч­ковая экс­трасисто­лия     ЖТ       При частых (> 10 мин-1), групповых или ранних (типа «R на Т») экстрасистолах — лидокаин (насыщающая доза — 1 мг/кг в/в струйно. поддерживающая инфузия — 2 мг/мин). Иногда, при неэф­фективности лидокаина, на­значают прокаинамид. Бывает эффективна учащаю­щая эпикардиальная ЭКС В послеоперационный период желудочковая экстрасистолия бывает часто. Наиболее распространенные причины: нарушения газового и электролитного состава крови и кислотно-щелочного равновесия. ЭКС с частотой 120—130 мин-1 обычно хорошо переносится и подавляет большинство не угро­жающих жизни аритмий  
При стабильной гемодина­мике: может быть эффектив­ной учащающая эпикарди­альная ЭКС. При нестабильной гемодина­мике: экстренная кардиовер­сия (см. гл. 7). При неэффек­тивности: повторная торако­томия, прямой массаж сердца и эпикардиальная кардио­версия. Если ЖТ сохраняется, применяют АИК. Частые пароксизмы: учащаю­щая эпикардиальная ЭКС (J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1991; 3(1):24), внутриаорталь­ная баллонная контрпульса­ция либо амиодарон в/в (на стадии испытаний) Главная задача — устранить причину ЖТ, в том числе ише­мию миокарда, нарушения элек­тролитного баланса(особенно гипокалиемию и гипомагние­мию) и газового состава крови (особенно гипоксемию и гипер­капнию). Иногда при повторной торако­томии неожиданно обнаружива­ется тампонада сердца. В отдельных случаях жизнь боль­ных с рецидивирующей ЖТ/ФЖ удавалось спасти путем перевода на АИК; искусственное кровооб­ращение в течение 1 ч и более позволяло развиться восстанови­тельным процессам в миокарде и устранить причины ЖТ  
АВ- блокада 1 степени   2 степени или пол­ная       Обычно не требует лечения. В ранний послеоперацион­ный период при длительно­сти интервала PQ > 250— 300 мс иногда применяют двухкамерную ЭКС (для улучшения «предсердной подкачки»)   АВ- блокада 1 степени редко бы­вает гемодинамически значимой    
Эпикардиальная ЭКС. Если эпикардиальные элек­троды не установлены — атропин (0,4 мг в/в струйно, повторять до общей дозы 2 мг), затем изопреналин или временная эндокардиальная ЭКС. Если АВ- блокада 2 степени типа Мобитц II или полная АВ- блокада сохраняются спустя 48 ч после операции, то может понадобиться по­стоянная ЭКС     Частые причины: исходно нару­шенная проводимость, периопе­рационная ишемия миокарда. При операциях на аортальном и трехстворчатом клапане риск АВ- блокады особенно высок,так как вмешательство выполня­ется вблизи АВ- узла. По этой же причине АВ- блокада — частое осложнение стафилококкового эндокардита с поражением аор­тального клапана. При АВ- блокаде, вызванной отеком АВ- узла на фоне хирур­гической травмы (например при трикуспидальной аннулопластике), через несколько суток после операции проводимость мо­жет  
    восстановиться; при подоб­ных операциях постоянную ЭКС начинают лишь по истечении этого срока  
Тампонада сердца       Интенсивная инфузионная терапия на пути в операцион­ную. При крайне тяжелом состо­янии — повторная торакото­мия непосредственно в реа­нимационном отделении. Промедление с диагнозом может привести к необрати­мым изменениям и смерти       Тампонада сердца — достаточно распространенное осложнение, особенно в первые 24 ч после операции. Типичная картина: после опера­ции в связи со значительным кровотечением назначают высо­кие дозы факторов свертывания; объем отделяемого из дренажей начинает снижаться; вскоре по­сле этого возникают нарушения гемодинамики Часто одно из первых проявлений тампонады — падение диу­реза. Затем происходит сниже­ние сердечного выброса и АД, повышение ЦВД и давления в левом предсердии, уменьше­ние пульсового давления. Иногда при рентгенографии грудной клетки в динамике выяв­ляют постепенное расширение теней средостения и сердца; од­нако эти признаки при тампона­де бывают не всегда. ЭхоКГ в ряде случаев помогает диагностике, однако нередки ложноположительные (незначи­мый выпот) и ложноотрицатель­ные (необнаруженный локализо­ванный выпот) результаты  
           

 

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 880 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)