|
| Аневризмы грудной аорты
| Аневризмы брюшной аорты
| |
| Этиология
| Как правило, атеросклероз,
а также синдром Марфана, сифилис (восходящая аорта), автомобильные травмы, вызванные резким торможением (проксимальный отдел нисходящей аорты)
| Как правило, атеросклероз;
определенную роль играют наследственная предрасположенность и курение
| |
| Патологическая анатомия
| Встречаются в любом сегменте, но чаще всего в нисходящей аорте. При синдроме Марфана и третичном сифилисе поражается восходящая аорта; расширение корня аорты ведет к аортальной недостаточности
| Чаще всего — ниже уровня отхождения почечных артерий.
Внутренняя поверхность аневризмы нередко покрыта слоистым тромбом, который обеспечивает почти нормальный просвет сосуда, но служит источником эмболий
| |
| Клиническая картина
| Обычно обнаруживаются при рентгенографии грудной клетки. Наиболее распространенная жалоба —боль в верхней части грудной клетки или спины
Сдавление средостения может
вызвать охриплость голоса,
кашель, одышку, дисфагию
| В 50% случаев течение бессимптомное. В остальных случаях самая частая жалоба — ощущение пульсирующего образования в животе
Бывает боль в животе, боках, спине, паху, болезненность при пальпации живота. При эмболиях артерий ног — «мраморность» кожи, цианоз одного или нескольких пальцев
| |
| Физикальное
исследование
| Без особенностей, если нет
аортальной недостаточности,
синдрома Марфана, сдавления верхней полой или левой
безымянной вен
| Пульсирующее образование в животе
| |
| Неинвазивные исследования и аортография
| Для визуализации аневризмы
используют рентгенографию
грудной клетки, КТ, аортографию, чреспищеводную ЭхоКГ, МРТ
| При рентгенографии поясничного отдела позвоночника в 80% случаев справа или слева от поясничных позвонков —
обызвествление с округлыми контурами, мягкотканное образование, отсутствие тени левой поясничной мышцы. Для диагностики и динамического наблюдения — УЗИв продольной и поперечной плоскостях; разрешающая способность метода 0,3 см. Если планируется операция и подозревают окклюзию почечных, мезентериальных или подвздошных артерий, то для оценки протяженности и
диаметра аневризмы проводят КТ с контрастированием
| |
| Течение заболевания в отсутствие лечения
| 5-летняя выживаемость —
25-50%. Основные причины
смерти — разрыв аневризмы,
ИБС и поражение церебральных артерий. Риск разрыва возрастает при аневризмах более 6 см в диаметре (особенно на фоне повышенного АД). В одном из крупных испытаний разрывы в подобных случаях наблюдались у 51% больных, причем у всех была
артериальная гипертония (Surgery 1982; 92:1103)
| Разрыв аневризмы — самая частая причина смерти. Риск разрыва зависит от размеров аневризмы; он становится значительным, когда диаметр аорты достигает 5 см (вероятность разрыва в течение года — 30— 40%), и при дальнейшем его увеличении резко возрастает (диаметр 7—10 см — 45%, диаметр 10 см — 60%) (Circulation 1977; 56:161). Скорость увеличения аневризм различна, в среднем — 0,5 см в год (N.
Engl.J.Med. 1989; 321:1009)
| |
| Наблюдение
| При бессимптомных аневризмах диаметром менее 5,0 см проводят лечение артериальной гипертонии и дважды в год — УЗИ (с целью выявления показаний для хирургического вмешательства)
| При бессимптомных аневризмах диаметром менее 4,5 смпроводят УЗИ дважды в год.
При появлении жалоб УЗИ проводят сразу
| |
| Хирургическое лечение
показания
|
Аневризмы атеросклеротического происхождения: диаметра: 6,0 см, наличие жалоб, увеличение аневризмы за время наблюдения (особенно при сопутствующей артериальной гипертонии).
Посттравматические аневризмы.
Аневризмы при синдроме
Марфана: диаметр г. 6,0 см,
даже при бессимптомном течении (см.с.521)
|
Наличие жалоб либо диаметр более 4,5 см
| |
| летальность
| Плановые операции при аневризмах восходящей аорты:5—10%.
Плановые операции при аневризмах нисходящей аорты:
< 5%.
| Плановые операции: 3%.
Экстренные операции по поводу разрыва: 50%
| |
| |
|
| Экстренные операции по поводу разрыва: > 50%
|
| |
| прогноз
| Основная причина смерти в
поздний послеоперационный
период — сердечно-сосудистые осложнения. Другие причины: разрыв аорты (как по краям протеза, так и в иных участках), инсульт, дыхательная недостаточность (особенно при интраоперационном повреждении легких на фоне ХОЗЛ)
| Сопутствующая ИБС (более чем у 50% больных) и артериальная гипертония осложняют послеоперационный период и
ухудшают долговременный прогноз, поэтому показано активное лечение этих заболеваний (Am. J. Surgery 1984;
199:223, J. Am. Coli. Cardiol.1991; 18:203)
| |
| | | | | |
