АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Меры по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений

Прочитайте:
  1. II ЭТАП: У беременных групп риска кроме обследования на RW, ВИЧ, НвS-антиген
  2. II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
  3. VI. Контрацепция у женщин групп риска.
  4. АГ - один из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. У людей с высоким АД частота возникновения ИБС - в 3-5 раз, а мозговых инсультов - в 7-10 раз чаще.
  5. Алгоритм по определению осложнений при ветряной оспе
  6. Алгоритм по определению осложнений при кори
  7. Алгоритм по определению осложнений при кори
  8. Алгоритм по определению осложнений при приобретенной краснухе
  9. Алгоритм по определению осложнений при эпидемическом паротите
  10. Алгоритм по определению осложнений при эпидемическом паротите
Предопераци­онный период восстановле­ние коронар­ного крово­тока     каротидная эндартерэк­томия   вальвуло-пластика     катетериза­ция легоч­ной артерии   ЭКС     профилакти­ческие меро­приятия     Если на фоне антиангинальной терапии сохраняется ишемия миокарда, то перед внесердечной операцией выполняют КТП или БКА. Если предстоит операция с высоким риском сер­дечно-сосудистых осложнений, неинвазивные тесты выявля­ют ишемию миокарда, но проявления ИБС отсутствуют или выражены слабо, то решение вопроса о проведении КШ или БКА зависит от распространенности коронарного атеро­склероза, от коллатерального кровотока и функции ЛЖ
Тяжелый стеноз сонной артерии (просвет сужен более чем на 70%): если жалоб нет, можно приступать к запланирован­ной внесердечной операции. Если в анамнезе — повторные нарушения мозгового кровообращения и предстоит плано­вая операция с высоким риском, то ей должна предшест­вовать каротидная эндартерэктомия. Решение о выполне­нии каротидной эндартерэктомии одновременно с экстрен­ной операцией с высоким риском сердечно-сосудистых ос­ложнений зависит от типа операции, тяжести неврологиче­ских проявлений, выраженности стеноза сонной артерии. Умеренный стеноз сонной артерии (просвет сужен менее чем на 70%): назначают антиагреганты, проводят запланирован­ную операцию
Баллонную вальвулопластику используют как метод ради­кального лечения тяжелых клапанных стенозов, а также — как промежуточную операцию для снижения риска внесердеч­ной операции; в последнем случае протезирование аортально­го или митрального клапана откладывается до момента вос­становления больного после внесердечной операции
Катетер в легочной артерии устанавливают в следующих слу­чаях: дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%); ИМ в предшествующие 3—6 мес; стенокардия напряжения III—IV функционального класса; среднетяжелый или тяжелый митральный и аорталь­ный стеноз; среднетяжелая или тяжелая легочная гипертен­зия; обструктивная ГКМП
ЭКС проводят при гемодинамически значимых брадиарит­миях, АВ- блокаде 2 степени типа Мобитц II. полной АВ- бло­каде, двух- и трехпучковых блокадах НПГ, а также при АВ- блокаде 2 степени типа Мобитц II или полной АВ- блокаде в анамнезе
Тромбоз глубоких вен ног — см. с. 547. Инфекционный эндокардит — см. с. 465. Надпочечниковая недостаточность: в сомнительных случаях лучше проводить заместительную терапию в избыточном, чем в недостаточном объеме. Одна из схем такова: непосредствен­но перед транспортировкой в операционную в/в или в/м вво­дят 100 мг гидрокортизона, сразу после операции еще 50 мг, затем — 50 мг каждые 6 ч в течение первых 24 ч. Если после­операционный период протекает без осложнений, на следую­щие сутки дозу снижают до 25 мг каждые 6 ч, затем в течение 3—5 сут доводят до обычной для больного дозы. Прием флуд-рокортизона (0,05—0,2 мг внутрь 1 раз в сутки) возобновля­ют, как только больной сможет принимать препараты внутрь. Антикоагулянтная терапия: отменить варфарин за 3—5 сут до операции, если он назначен для профилактики тромбоза глубоких вен или эмболии артерий большого круга при мер­цательной аритмии. У больных с механическими протезиро­ванными клапанами сердца — см. с. 415
Интраопераци­онный период анестезия   ЭКС     Данных за снижение риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при спинномозговой или эпидуральной ане­стезии по сравнению с общей анестезией нет.Спинномоз­говая или эпидуральная анестезия вызывает расширение ар­териол и вен, что приводит к тахикардии и артериальной ги­потонии, поэтому такие состояния, как ГКМП, служат отно­сительным противопоказанием для этих видов анестезии. Га­лотан и аналогичные ему средства для наркоза подавляют со­кратимость миокарда, при тяжелой и декомпенсированной дисфункции ЛЖ их применять не следует
Электрокоагуляция может препятствовать ЭКС в режиме demand; в случае необходимости в электрокоагуляции нужно использовать короткие (односекундные) импульсы с интерва­лами в 10 с. Плату заземления помещают как можно дальше от стимулятора. Если электрокоагуляция все-таки мешает ЭКС, то с помощью магнита переводят стимулятор в постоян­ный режим; используя магнит, нужно помнить об особенно­стях перепрограммирования данной модели стимулятора
Послеопераци­онный период антикоагу­лянты     Терапию гепарином и/или варфарином возобновляют через 48 ч после операции

 

Предоперационная подготовка при отдельных заболеваниях

Аритмии мерца­ние/трепета­ние предсер­дий     предсердная экстрасисто­лия   НЖТ   синдром WPW     желудочко­вая экстра­систолия, не­устойчивая ЖТ   Перед операцией снизить ЧСС, но при стабильной гемоди­намике проводить кардиоверсию только потому, что пла­нируется операция, не нужно. Варфарин отменяют за 3—5 сут до операции; через 1—3 сут после операции прием варфарина возобновляют
Частая предсердная экстрасистолия нередко вызвана заболе­ваниями сердца и легких. При предсердной экстрасистолии повышен риск послеопера­ционной НЖТ, но активного лечения перед операцией обыч­но не требуется. При частой предсердной экстрасистолии и тяжелых клапан­ных пороках, при НЖТ в анамнезе и пожилым перед опера­цией на легких иногда с профилактической целью назначают сердечные гликозиды
Перед операцией восстанавливают синусовый ритм с помо­щью блокаторов АВ-проведения в сочетании с антиаритми­ческими средствами класса 1а или 1с или без них (см. с. 208). В послеоперационный период высока вероятность повтор­ных пароксизмов
Риск интра- и послеоперационной НЖТ повышен, но если нет проявлений, то лечения (антиаритмической терапии, катетер­ной деструкции) в предоперационный период не требуется
Исключить ишемию, дисфункцию ЛЖ, гипоксемию, электро­литные нарушения. Предстоящая операция сама по себе не служит показани­ем для антиаритмической терапии. При желудочковых та­хиаритмиях или остановке кровообращения в анамнезе, а также при угрожающих жизни желудочковых аритмиях ино­гда с профилактической целью вводят лидокаин
Нарушения проводимости АВ- блокада 1 степени, АВ- блокада 2 степени ти­па МобитцI     АВ- блокада 2 степени ти­па МобитцII или АВ- бло­када 3 степе­ни (полная АВ- блокада)   блокада пе­редней или задней ветви левой НПГ   блокада ле­вой или пра­вой НПГ   двухпучко­вая блокада (в том числе с удлинени­ем интерва­лаPQ)     По возможности отменить все препараты, замедляющие АВ- проведение, включая в-адреноблокаторы, верапамил, дил­тиазем и дигоксин. Если нет обмороков и предобморочных состояний, то опе­рацию выполняют без профилактической установки вре­менного электрокардиостимулятора  
Показана временная, затем — постоянная ЭКС (кроме случа­ев врожденной полной АВ- блокады)
Лечения не требуется
Блокада левой НПГ с большой вероятностью служит прояв­лением ИБС или ДКМП. Если других признаков органиче­ского поражения сердца нет, то лечения не требуется. При катетеризации легочной артерии на фоне блокады левой НПГ необходимо быть готовым к временной ЭКС: высока вероятность полной АВ-блокады. Блокада правой НПГ: лечения не требуется
Временная (а затем в ряде случаев — постоянная) ЭКС пока­зана при гемодинамически значимых брадиаритмиях, обмо­роках без явной причины, АВ- блокаде 2 степени типа Мо­битц II либо полной АВ- блокаде в анамнезе
ИБС стабильная стенокардия   Люди, ведущие активный образ жизни, имеющие нормальный или близкий к нормальному функциональный статус, обычно переносят операцию хорошо; дополнительного обследования и лечения в таких случаях не требуется. КШ или БКА, выпол­ненные с профилактической целью, не имеют преимуществ перед антиангинальной терапией, если нет прямых показа­ний к оперативному лечению ИБС. Исключение составляют случаи, когда предстоит операция с высоким риском и имеется стеноз артерий, снабжающих большую массу миокарда: в по­добных случаях выполняют БКА даже при минимальной вы­раженности симптомов или полном их отсутствии. При поражении периферических артерий не следует ори­ентироваться на выраженность стенокардии. Таким боль­ным проводят фармакологические нагрузочные пробы (на­пример дипиридамол или аденозин в/в в сочетании со сцинти­графией миокарда с 201Tl) и холтеровский мониторинг ЭКГ

 


нестабиль­ная стено­кардия     перенесен­ный ИМ Если, несмотря на антиангинальную терапию, сохраняются приступы стенокардии в покое, то внесердечной операции должны по возможности предшествовать «АГ, а затем БКА или КШ.Плановые операции откладывают, пока не будут устранены проявления ИБС. Нестабильная стенокардия в недавнем прошлом служит по­казанием для углубленного неинвазивного обследования. Если необходима экстренная внесердечная операция, то оста­ются следующие возможности: экстренная БКА перед внесер­дечной операцией; одновременное проведение операции на сердце и внесердечной операции; проведение внесердечной операции на фоне постоянного мониторинга гемодинамики, антиангинальной терапии и внутриаортальной баллонной контрпульсации (если развивается ИМ, выполняют экстрен­ную БКА)
Если операцию выполняют спустя менее 3 мес или через 3—6 мес после ИМ, то риск повторного ИМ — 6% и 2% соот­ветственно(Anesthesiology 1983; 59:499). ИМ в предшествующие 6 мес: плановые операции откла­дывают.Если операция жизненно необходима, а у больного имеется постинфарктная стенокардия, перед операцией вы­полняют КАГ и БКА. Во всех остальных случаях проводят нагрузочные пробы. Спустя 6 мес и более после ИМ: можно проводить плано­вые операции.Предоперационная КАГ нужна больным со стенокардией на фоне антиангинальной терапии. Неинвазив­ное обследование проводят при наличии симптомов ИБС — перед любой операцией, в отсутствие симптомов — перед операцией с высоким сердечным риском
Сахарный диабет Вероятно, является независимым фактором риска сердечно­сосудистых осложнений. Перед операцией — обычное лече­ние, после операции — тщательно следить за ЭКГ и активно­стью сердечных изоферментов
Дисфункция ЛЖ     компенсиро­ванная, без диастоличе­ского ритма галопа, на­бухания шейных вен, отека легких   диастоличе­ский ритм галопа, оте­ка легких нет     отек легких Функция ЛЖ — важнейший прогностический фактор. Риск сердечно-сосудистых осложнений особенно высок при тяже­лой СН, диастолическом ритме галопа, отеке легких. Риск послеоперационного отека легких: у больных без СН в анамнезе — 2%, при компенсированной дисфункции ЛЖ — 6%, при декомпенсированной дисфункции ЛЖ — 16% (Medi­cine 1978; 57:357)
Провести ортостатические пробы для выявления гиповоле­мии. Показан интраоперационный мониторинг гемодинами­ки. Тщательно следить за гемодинамикой в послеоперацион­ный период. Показаний к предоперационному назначению сердечных гликозидов нет
Если медикаментозное лечение может улучшить состояние гемодинамики, операцию откладывают. Если операцию отложить нельзя, то во время операции (а при высоком риске — ив течение 24 —72 ч после ее окончания) проводят инвазивный мониторинг гемодинамики
Операцию откладывают (кроме экстренной). Если возмож­но, в течение 5—7 сут перед операцией проводят активное ме­дикаментозное лечение; следить за тем, чтобы не возникло гиповолемии и гипокалиемии. В предоперационный период, во время операции и в течение 24—72 ч после ее окончания проводят инвазивный монито­ринг гемодинамики
Артериальная гипертония Добиваются стойкого снижения АД, избегая при этом орто­статической гипотонии; постоянно получающим тиазидные диуретики может понадобиться возмещение ОЦК для пре­дотвращения интраоперационной артериальной гипотонии. При артериальной гипертонии, даже на фоне адекватного лечения, во время операции и анестезии бывают выражен­ные колебания АД. Операцию выполняют, если АДд не пре­вышает 110 мм рт. ст. Следует подобрать гипотензивный препарат для в/в введения в периоперационный период
ГКМП Избегать гиповолемии, уменьшения пред- и посленагрузки сердца, использования инотропных средств (все это может усугубить обструкцию выносящего тракта ЛЖ). Показана катетеризация легочной артерии, особенно при операциях с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Общая анестезия реже вызывает артериальную гипото­нию, чем спинномозговая или эпидуральная. Интраопера­ционную артериальную гипотонию, устойчивую к инфузион­ной терапии, надо лечить a-адреностимуляторами (фенилэф-рин)
Болезни легких Меры общего характера: избегать снижения преднагрузки сердца, предупредить больного о необходимости прекратить курение за несколько дней или недель до операции; в пред­операционный период проводят терапию, направленную на улучшение функции легких, и мониторинг гемодинамики. При поражении легких повышен риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому после операции регистрируют ЭКГ и определяют активность сердечных изоферментов. Ранняя ак­тивизация больного в послеоперационный период и дыха­тельная гимнастика (с применением спиротренажера) улуч­шают вентиляцию и снижают риск легочных осложнений. При хронических заболеваниях легких значения р02 и рСО2 артериальной крови, а также объем форсированного выдоха за первую секунду, при которых операции проти­вопоказаны, неизвестен. При обострении: лечить инфекцию, увеличить дозы бронхо­дилататоров и кортикостероидов (ингаляционных и для приема внутрь), отложить операцию (кроме экстренной). Ес­ли имеется стероидная зависимость, назначают метилпредни­золон в/в: доза по силе действия должна вдвое превышать обычную для больного дозу кортикостероидов для приема внутрь. Легочная гипертензия: ингаляция кислорода, бронходилата­торы, антибиотики, кортикостероиды. При низкой перено­симости нагрузки (IV функциональный класс), обусловлен­ной легочной гипертензией, велик риск внезапной смерти во время общей анестезии и операции.В подобных случаях нужна консультация пульмонолога; во время операции и по­сле нее — мониторинг давления в легочной артерии
Тяжелые поро­ки сердца аортальный стеноз     аортальная недостаточ­ность   митральный стеноз   митральная недостаточ­ность     В периоперационный период высок риск отека легких и внезапной смерти. При тяжелом аортальном стенозе, иногда даже в отсутствие жалоб, внесердечной операции должно предшествовать про­тезирование клапана. При общем тяжелом состоянии и перед экстренной операцией в качестве паллиативного вмешатель­ства используют баллонную вальвулопластику; в таких слу­чаях протезирование выполняют после внесердечной опера­ции
При умеренном или выраженном увеличении ЛЖ показан мониторинг гемодинамики
В периоперационный период высок риск отека легких и внезапной смерти. Внесердечной операции, сопряженной с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, при тя­желом митральном стенозе должно предшествовать протези­рование клапана или вальвулопластика. Баллонная вальву-лопластика может служить как паллиативным (при тяжелом общем состоянии), так и радикальным методом лечения. Лечение пароксизмальных и постоянных форм тахиаритмий направлено на снижение ЧСС (в-адреноблокаторы, верапа­мил). Показан мониторинг гемодинамики
При умеренном или выраженном увеличении ЛЖ показан мониторинг гемодинамики
Протезирован­ные клапаны биопротезы     механиче­ские протезы     Профилактическое введение антибиотиков перед операция­ми с высоким и промежуточным риском инфекционного эн­докардита (см. с.465)
Антикоагулянты: 1) за 2—3 сут до операции (особенно при протезированном митральном клапане) отменяют варфарин и назначают гепарин; 2) введение гепарина прекращают за 6 ч до операции; 3) терапию гепарином и варфарином возобнов­ляют через 36—48 ч после операции; 4) после того как MHO достигает терапевтического уровня, гепарин отменяют. Профилактическое введение антибиотиковперед опера­циями с высоким и промежуточным риском инфекционного эндокардита (см. с.465)

 

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1004 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)