| Состояние
| Выбор препарата: b-адреноблокаторы или антагонисты кальция
| Примечания
|
| Нарушения ритма и проводимости
синусовая тахикардия
| Бета- адреноблокаторы или антагонисты кальция с отрицательным хронотропным действием (дилтиазем или верапамил)
| Необходимо выявить и устранить причину тахикардии (анемия, инфекции, тиреотоксикоз и т. д.). Если тахикардия возникает вследствие гиповолемии, то препараты с отрицательным хронотропным действием могут вызвать резкое снижение АД.
Если тахикардия возникает в ответ на низкий сердечный выброс, то препараты с отрицательным хронотропным действием могут привести к отеку легких и резкому снижению АД. Дилтиазем замедляет ритм синусового узла в большей степени, чем верапамил
|
| синусовая брадикардия
АВ- блокада
мерцательная аритмия, трепетание предсердий или НЖТ
| Дигидропиридиновые антагонисты кальцияв либо низкие дозы в-адреноблокаторов с ВСА
| Синусовая брадикардия во время ишемии может быть вызвана повышенным синтезом эндогенного аденозина, поэтому иногда эффективен аминофиллин (антагонист аденозина). На фоне ЭКС можно применять любые р-адреноблокаторы и антагонисты кальция.
Клонидин и метилдофа могут вызвать дополнительное угнетение синусового узла. Другие препараты с подобным действием перечислены на с. 153
|
| Дигидропиридиновые антагонисты кальцияв
| Не назначать верапамил, дилтиазем и р-адреноблокаторы: эти средства могут усугубить АВ-блокаду
|
| Бета-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем.
При назначении верапамила су-
точную дозу дигоксина снижают на 30—50%
| Предотвращая стимулирующий эффект катехоламинов крови, р-адреноблокаторы ухудшают АВ-проведение. Верапамил и дилтиазем непосредственно замедляют скорость АВ-проведения и увеличивают рефрактерный период АВ-узла.
Верапамил противопоказан при мерцании/трепетании предсердий на фоне синдрома WPW (увеличение частоты сокращения желудочков и ФЖ). Однако для профилактики реципрокных тахикардий при синдроме WPW верапамил используют (см. с.226)
|
| ЖТ в
анамнезе
| Бета-адреноблокаторы.
В отсутствие органических поражении сердца,
для предупреждения ЖТ, вызванной физической нагрузкой, иногда назначают верапамил, особенно если источник ЖТ,
выносящем тракте
ПЖ (на ЭКГ- картина блокады правой НПГ и отклонение элек-
трической оси влево)
| Бета- адреноблокаторы уменьшают летальность аритмий, вызванных ишемией, а так же подавляют эктопическую активность желудочков, не связанную с ИБС. Кроме того,
они замедляют печеночный метаболизм лидокаина (необходим мониторинг).
В/в введение верапамила на фоне ЖТ может резко снизить АД и привести к смертельному исходу
|
| ХОЗЛ с бронхоспазмом, бронхиальная астма
| Антагонисты кальция либо малые дозы селективных в1-адреноблокаторов6
| Неселективные в- адреноблокаторы вызывают бронхоспазм. То же касается и селективных в1-адреноблокаторов в высоких дозах (они перестают действовать избирательно).
При тяжелых заболеваниях легких неравномерность вентиляции и перфузии отчасти компенсируется гипоксической вазоконстрикцией легочных сосудов; в этих случаях применение антагонистов кальция, подавляющих данную реакцию, может приводить к ухудшению газообмена
|
| Депрессия, утомляемость
| Антагонисты кальция либо одорастворимые b- адреноблокаторы
| Жирорастворимые в-адреноблокаторы6 обычно не назначают из-за их способности проникать через гематоэнцефалический барьер, а следовательно, оказывать побочное действие на ЦНС, хотя корреляция между этими двумя их свойствами невелика.
Из-за повышенного риска аритмий и внезапной смерти не следует назначать трициклические антидепрессанты в течение по крайней мере 6 нед после ИМ, при нарушениях ритма, СН, удлинении интервала QT, изменениях сегмента ST и зубца Т в покое.
Ингибиторы МАО (см. с. 37) усиливают гипотензивное действие b-адреноблокаторов
|
| Инсулиноза-висимый сахарный диабет и гипогликемия
| Дилтиазем или верапамил либо селективные b1-адреноблокаторы6
| Неселективные b-адреноблокаторы затрудняют своевременное выявление гипогликемии (блокируя тахикардию, обусловленную выработкой катехоламинов) и замедляют восстановление уровня глюкозы (подавляя гликогенолиз).
Нифедипин усиливает ортостатическую гипотонию при сахарном диабете, осложненном вегетативной нейропатией.
Показано скрининговое обследование: при сахарном диабете часто бывает безболевая ишемия миокарда
|
| СН
| Дигидропиридиновые антагонисты кальциявлибо, с осторожностью, b-адреноблокаторы
| Если ФВ а 40%, то дигидропиридиновые антагонисты кальция назначают также с осторожностью. Предварительные результаты использования антагонистов кальция второго поколения (амлодипина, фелодипина) обнадеживают. В настоящее время проводят большие рандомизированные испытания этих препаратов при СН (см. с. 339, испытание PRAISE; см. с. 334, испытание VHeFT III).
Некоторым больным с СН показаны в1-адре-ноблокаторы (Вг. Heart J. 1980; 44:117; Lancet 1979; 1:1344)
|
| Гиперхолестеринемия
| Антагонисты кальция либо b- адреноблока-торы с ВСА
| Бета- адреноблокаторы без ВСА повышают уровень триглицеридов, снижают уровень ЛПВП, не влияют на общий холестерин и ЛПНП.
Бета-адреноблокаторы с ВСА в целом не влияют на уровень липопротеидов, хотя пиндолол может повышать уровень ЛПВП.
Антагонисты кальция не влияют на уровень липопротеидов
|
| ГКМП
| Верапамил и/или b-адреноблокаторы (улучшают диастолическое наполнение ЛЖ).
В некоторых случаях — дизопирамид и двухкамерная ЭКС (см.с.332)
| Не назначают антиангинальные препараты, снижающие преднагрузку (нитраты), увеличивающие ЧСС (нифедипин без b- адреноблокаторов) или снижающие посленагрузку (дигидропиридиновые антагонисты кальция): все эти средства усугубляют обструкцию выносящего тракта ЛЖ.
Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза (субэндокардиальная ишемия вследствие увеличения посленагрузки).
Повышен риск внезапной смерти (особенно во время выполнения физической нагрузки)
|
| Беременность
| Антагонисты кальция либо селективные в1-адреноблокаторы6
| Бета- адреноблокаторы вызывают брадикардию, артериальную гипотонию и гипогликемию у новорожденных. Варфарин и ингибиторы АПФ противопоказаны из-за тератогенного действия (см. гл. 15)
|
| Артериальная гипертония
| Бета- адреноблокаторы, лабеталол или антагонисты кальция
| Бета- адреноблокаторы и антагонисты кальция способствуют обратному развитию гипертрофии ЛЖ, основного фактора риска ИМ и смерти от сердечно-сосудистых болезней.
При диастолической дисфункции ЛЖ нитраты назначают с осторожностью, поскольку снижение преднагрузки может вызвать артериальную гипотонию.
Больные, получающие клонидин и b- адреноблокаторы, при отмене препаратов должны сначала прекратить прием b-адреноблокаторов. Если первым отменить клонидин (что приводит к повышению уровня катехоламинов крови), то стимуляция a-адренорецепторов без одновременной стимуляции b-адренорецепторов может привести к резкому подъему АД.
Основная причина смерти — ИМ
|
| Заболевания периферических артерий
| Антагонисты кальция либо селективные b1 -адреноблокаторы6 или
b-адреноблокаторы с ВСА6
| Неселективные b- адреноблокаторы усиливают перемежающуюся хромоту.
Перемежающаяся хромота ограничивает физическую активность и потому маскирует симптомы ИБС. При тяжелом поражении периферических артерий необходимо исключить ИБС
|
| Синдром Рейно
| Нифедипин
| Бета- адреноблокаторы могут привести к усугублению симптомов
|
| Легочная гипертензия
| Антагонисты кальция
| Уменьшение преднагрузки (нитраты) может вызвать резкое снижение АД.
Антагонисты кальция могут усилить гипоксемию при тяжелых ХОЗЛ (см. с. 553).
Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза (повышение посленагрузки ПЖ приводит к его субэндокардиальной ишемии)
|
| Приобретенные пороки сердца:
аортальный стеноз
аортальная недостаточность
митральный стеноз
митральная недостаточность
| Нетяжелый аортальный стеноз: b-адреноблокаторы
| Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза.
При тяжелом аортальном стенозе b- адреноблокаторы и верапамил могут вызвать, а вазодилататоры, включая дигидропиридиновые антагонисты кальция, — усугубить артериальную гипотонию, так как в ответ на снижение ОПСС сердечный выброс не увеличивается
|
| Дигидропиридиновые антагонисты кальцияв
| Снижая ЧСС и удлиняя диастолу, b- адреноблокаторы усиливают аортальную регургитацию.
Коронарный атеросклероз и стенокардия чаще сопутствуют аортальному стенозу.
Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза
|
| Бета-адреноблокаторы либо верапамил
или дилтиазем
| Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза.
Препараты с отрицательным хронотропным действием удлиняют диастолу, что способствует улучшению состояния
|
| Дигидропиридиновые антагонисты кальцияв
| Во время ишемии может возникать дисфункция папиллярных мышц, что приводит к усилению митральной регургитации
|
| | | | |
