АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анамнез. Определить функциональный статус: выяснить, не трудно ли больному подниматься по лестнице, может ли он при этом нести сумку с продуктами

Прочитайте:
  1. I Сбор аллергологического анамнеза
  2. I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
  3. III. АНАМНЕЗ
  4. III. Анамнез болезни
  5. LgE-опосредованные заболевания. Принципы диагностики заболеваний. Особенности сбора анамнеза. Наследственные аспекты аллергический заболеваний
  6. А. Анамнез
  7. Акушерский анамнез
  8. Алгоритм «Сбор эпидемиологического анамнеза у больного».
  9. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
  10. Анамнез

Определить функциональный статус: выяснить, не трудно ли больному подниматься по лестнице, может ли он при этом нести сумку с продуктами, ребенка, белье из прачечной. Если больной справляется с подобной нагрузкой, то дополнительных исследо­ваний сердечно-сосудистой системы не требуется. Даже если заве­домо имеется ИБС, но функциональный статус при этом близок к нормальному, риск сердечно-сосудистых осложнений невысок.

Оценить состояние сердечно-сосудистой системы:

• был ли ИМ, как давно?

• как часто и при каком уровне нагрузки появляется стенокардия?

• имеются ли признаки СН (ортопноэ, ночные приступы сердеч­ной астмы, одышка при нагрузке)?

• были ли обмороки и предобморочные состояния в последние 6 мес?

• проводились ли ранее исследования сердечно-сосудистой сис­темы, каковы их результаты?

Оценить состояние других органов и систем. Имеются данные, свидетельствующие о повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений при таких внесердечных заболеваниях, как сахар­ный диабет, почечная недостаточность, заболевания церебраль­ных артерий

Тип опера­ции и сроки ее проведе­ния Самая высокая частота сердечно-сосудистых осложнений (~ 4%) наблюдается после больших операций на аорте(на­пример протезирование брюшной аорты), на органах грудной полости(например резекция легкого) и брюшной полости (на­пример резекция кишки). После больших ортопедических опера­ций риск сердечно-сосудистых осложнений меньше (~ 1%), а оф­тальмологические операции и трансуретральная резекция пред­стательной железы почти полностью безопасны. Длительность операции не является независимым прогностическим фактором развития послеоперационных осложнений. Сроки проведения операции существенно важнее: риск послеоперационного ИМ и смерти от сердечно-сосудистых болезней при экстренной операции в 4 раза выше, чем при плановой  
Физикаль­ное иссле­дование Оценить основные физиологические показатели, провести орто­статические пробы и тщательную аускультацию сердца, легких, сонных артерий. Если есть признаки аортального стеноза, дис­функции ЛЖ, заболеваний периферических и церебральных ар­терий, инфекции или легочной патологии, показаны дополни­тельные исследования  
Лаборатор­ные иссле­дования Необходимый минимум — общий анализ крови, включая лейко­цитарную формулу и количество тромбоцитов, ПВ и ЧТВ, глю­коза и электролиты плазмы, показатели функции почек и пече­ни. Другие исследования определяются характером заболевания и типом операции (например иммунологическое типирование, газы артериальной крови, раковоэмбриональный антиген, про-стато- специфический антиген и т. д.)  
ЭКГ и ЭхоКГ ЭКГ показана при любой болезни сердца. Если на предопераци­онной ЭКГ найдены отклонения от нормы, то ее необходимо сравнить с предыдущей записью. Цель — исключить острую ишемию миокарда, недавний ИМ. Если предыдущих ЭКГ нет, а на предоперационной ЭКГ высока вероятность ИМ, то для ис­ключения или подтверждения ИБС проводят ЭхоКГ с нагрузоч­ной пробой или без нее. ЭхоКГ показана при врожденных и приобретенных пороках сердца, при ИБС, признаках дисфункции ЛЖ. С помощью доп­плеровского исследования определяют направление и величину внутрисердечного сброса, тяжесть клапанного стеноза или не­достаточности и уровень систолического давления в легочной артерии (по скорости струи трикуспидальной регургитации)  
Другие не­инвазив­ные методы показа­ния   результа­ты     ЭКГ- про­ба с физи­ческой нагруз­кой (тред­мил)   фармако­логиче­ские про­бы   холтеров­ский мо­ниторинг ЭКГ   ИБС или подозрение на ИБС — перед операцией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; подозрение на не­стабильную стенокардию и неясный функциональный статус (трудно собрать анамнез, сидячий образ жизни и т. д.) Объем обследования определяется степенью опасности пред­стоящей операции. Так, при плановой ортопедической опера­ции риск сердечно-сосудистых осложнений низок. Поэтому больному со стабильной стенокардией производить неинвазив­ное исследование функции сердца перед эндопротезированием тазобедренного сустава не обязательно. Наоборот, перед опера­циями с высоким риском (например протезирование брюшной аорты) обследование производят даже в отсутствие жалоб  
 
Если неинвазивное исследование не выявляет ишемии миокарда, то вероятность периоперационных осложнений ничтожно мала. Если же при предоперационном обследовании ишемия выявле­на, то в периоперационный период она возникает лишь в 10— 40% случаев. Следовательно, положительный результат неин­вазивного теста не дает оснований автоматически назначать КАГ, Решение о проведении КАГ зависит от ряда факторов: уровня нагрузки, при которой возникает ишемия; размеров зоны миокарда, испытывающего действие ишемии; функции ЛЖ; вы­раженности симптомов; риска самой операции. Например, если планируется холецистэктомия у больного с депрессией сегмента ST на 2 мм через 10 мин нагрузки, стенокардией напряжения I— II функционального класса и нормальной функцией ЛЖ, то КАГ перед операцией обычно не проводят. Наоборот, КАГ с после­дующей БКА или КШ вполне уместны перед протезированием брюшной аорты у больного с той же депрессией сегмента ST, но возникающей уже через 3 мин нагрузки, стенокардией ГП функ­ционального класса и гипокинезией передней стенки ЛЖ  
Для лиц, способных выполнять физическую нагрузку, это — лучший способ оценить функциональные возможности сердца и коронарное кровообращение. Если больной в состоянии дос­тичь третьей или четвертой ступени протокола Брюса, риск сердечно-сосудистых периоперационных осложнений очень низок даже при положительной пробе. С другой стороны, тех, у кого из-за усталости или одышки ЧСС при нагрузке не дости­гает 85% расчетного максимума, относят к группе высокого рис­ка, даже если нагрузка не вызвала ишемии миокарда. Сцинти­графия миокарда повышает диагностическую ценность нагру­зочной пробы, особенно когда больной принимает дигоксин или на исходной ЭКГ имеются признаки ишемии, гипертрофии ЛЖ. блокады НПГ или преждевременного возбуждения желу­дочков  
Проводят тем, кто не способен выполнить пробу с физической нагрузкой (например из-за тяжелой перемежающейся хромоты или артрита). Ишемию миокарда вызывают в/в введением аде­нозина, дипиридамола или добутамина; выявляют — с помо­щью сцинтиграфии миокарда или ЭхоКГ    
В отличие от нагрузочных проб этот метод не требует провоци­рования ишемии миокарда    
КАГ Показания: • стенокардия III—IV функционального класса, если предстоит операция с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; • нестабильная стенокардия; • постинфарктная стенокардия; • резко положительный результат нагрузочной пробы или не­возможность достичь 85% расчетного максимума ЧСС    
Факторы риска сер­дечно-сосу­дистых ос­ложнений Сопоставление клинической картины с результатами дополни­тельных методов позволяет оценить риск сердечно-сосудистых осложнений. Индексом риска Голдмана (N. Engl. J. Med. 1977; 297:845) пользуются уже почти 20 лет. Методика расчета риска по Голдману не учитывает результаты неинвазивных исследова­ний (кроме ЭКГ в покое); факторами, указывающими на высо­кий периоперационный риск сердечно-сосудистых осложнений, считают: • ИМ в предшествующие 6 мес; • возраст > 70 лет; • диастолический ритм галопа или набухание шейных вен; • гемодинамически значимый аортальный стеноз; • несинусовый ритм или частая предсердная экстрасистолия на предоперационной ЭКГ; • желудочковая экстрасистолия > 5 мин-1, зарегистрированная хотя бы однажды; • тяжелое общее состояние; • полостная операция, операция на аорте; • экстренный характер операции    

 

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 873 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)