|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Немедикаментозные методы лечения ИБС
| Метод
| Показания
| Примечания
| | Внутриаор
тальная
баллонная
контрпульсация
| У ожидающих трансплантации сердца либо перед БКА или КШ: для стабилизации состояния при тяжелой, устойчивой к лечению
ишемии и кардиогенном
шоке.
Для поддержания кровообращения во время БКА или КШ (сразу после отключения аппарата искусственного кровообращения).
Исследуется применение
контрпульсации для поддержания проходимости пораженной артерии после БКА, выполненной в острый период ИМ (испытание PAMI-2)
| Преимущества: снижает потребление миокардом кислорода и диастолическое давление в ЛЖ.
Повышая АДд, увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях.
Недостатки: сосудистые осложнения в 10—40% случаев(артериовенозные фистулы, псевдоаневризмы, тромбоз подвздошных и бедренных сосудов, кровотечение из места пункции), умеренный гемолиз и тромбоцитопения.
Противопоказания: умеренная и
тяжелая аортальная недостаточность, тяжелое поражение периферических артерий
| | Эндоваскулярные методы
БКА
|
Поражение одной или нескольких артерий, кровоснабжающих значительную часть жизнеспособного миокарда, — при наличии одного из следующих
условий:
• тяжелая ишемия по данным нагрузочной пробы;
• перед внесердечной операцией, сопряженной с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;
• у переживших остановку
кровообращения, вызванную ЖТ или ФЖ;
• БКА также показана, если медикаментозное лечение ИБС не позволяет добиться удовлетворительного качества жизни
|
Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза зависит как от результатов КАГ (число пораженных артерий, наличие интракоронарного тромба, дегенерации венозного шунта, длительной окклюзии и т. д.), так и от
клинических данных (возраст, ФВ, ИМ в анамнезе, сахарный диабет и т. д.).
Исход БКА:
восстановление перфузии — 80—95%,
улучшение состояния — 80—90%,
ИМ — 1—10%,
необходимость в экстренном КШ — 1—5%, необходимость в плановом КШ — 5—15%, необходимость в повторной БКА — 15— 40%, смерть — 0—2%
| | атерэктомия
лазерная
ангиопластика (эксимерные лазеры)
установка
стента
| Прямая атерэктомия:
• некальцифицированная
эксцентрическая бляшка малой протяженности в проксимальном сегменте коронарной артерии, без распространения на область бифуркации;
• иссечение отслоившейся интимы.
Ротационная атерэктомия:
неподдающиеся БКА кальцифицированные эксцентрические бляшки малой протяженности; при окклюзии метод неэффективен.
Эндоваскулярная экстракция: поражение венозного шунта,
включая его тромбоз
| Показания зависят от морфологии и локализации бляшки. Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза сопостави мы с таковыми для БКА.
Методы атерэктомии более дороги, чем БКА; кроме того, катетеры для атерэктомии имеют больший диаметр, что ограничивает сферу их применения
| | Кальцифицированные бляшки большой протяженности, не поддающиеся БКА. При окклюзии метод неэффективен
| Показания зависят от морфологии и локализации бляшки. Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза сопоставимы с таковыми для БКА, однако стоимость лазерной ангиопластики выше
| | Острая окклюзия или высокий ее риск после БКА, атерэктомии или лазерной ангиопластики; небольшое по протяженности поражение венозного шунта;повторные стенозы
| Требует двухмесячного курса терапии антикоагулянтами и антиагрегантами (аспирин, дипиридамол, варфарин).
Снижает риск повторного стенозаартерий большого калибра (диаметр > 3 мм)
| | Оперативное
лечение
КШ
эндартерэктомия
| Тяжелая стенокардия, не
поддающаяся медикаментозному лечению.
Нестабильная стенокардия. Стеноз ствола ЛКА или
трехсосудистое поражение, в том числе при дисфункции ЛЖ.
Высокий риск осложнений по данным неинвазивного
исследования.
В качестве «аварийного» метода при осложнениях БКА (например при значительной отслойке интимы, внезапной окклюзии коро-
нарной артерии)
| Есть данные, чтоКШ увеличивает продолжительность жизни (по сравнению с медикаментозным лечением) при стенозе ствола ЛКА и трехсосудистом поражении, особенно если имеется дисфункция ЛЖ. В некоторых случаях КШ показано при тяжелой ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ < 25%) и при двухсосудистом поражении, включающем стеноз проксимального отдела ПНА.
Из-за поражения венозных шунтов и прогрессирования атеросклероза эффект КШ сохраняется в среднем в течение 10—12 лет.
В течение 5 лет после КШ более чем у 50% больных сохраняется существенно лучшая переносимость нагрузки по сравнению с той, что была до операции.
Операционная летальность при дисфункции ЛЖ составляет 6%, в ее отсутствие — 2%. У женщин
операционная летальность в целом выше, проходимость шунтов нарушается быстрее, состояние улучшается в меньшей степени, чем у мужчин.
Проходимость шунтов: в 20% случаев в течение месяца после операции развивается окклюзия венозного шунта из-за острого тромбоза. Гиперплазия интимы с выраженным стенозом развивается в течение 5 лет в 30% случаев, в течение 10 лет — в 50% случаев.Маммарокоронарный шунт в 90% случаев остается проходимым на протяжении 10 лет
| | Тяжелое распространенное поражение коронарных артерий при наличии клинических показаний к КШ или БКА. но невозможности их проведения
| Повышенный риск послеоперационного ИМ и смерти
|
Неатеросклеротические поражения коронарных артерий
| Этиология
| Лечение
| Примечания
| | Аневризмы (см. также ниже — болезнь Кавасаки)
| Антиагреганты и антикоагулянты.
Операции по восстановлению перфузии показаны при выраженных симптомах, неэффективности медикаментозного лечения,
опасных для жизни осложнениях, иногда — как профилактическая мера при очень больших аневризмах
| Аневризматически расширенные сегменты, как правило, более чем в 1,5 раза шире нормального сосуда.
Аневризмы бывают мешотчатые и веретенообразные, одиночные и
множественные, атеросклеротические и врожденные.
Турбулентный характер потока в аневризматически измененном сегменте предрасполагает к образованию тромба, эмболиям дистальных отделов коронарного русла и тромботической окклюзии.
Первыми проявлениями могут быть стенокардия, ИМ, внезапная смерть или разрыв аневризмы
| | Врожденные
аномалии коронарных артерий
отхождение ствола ЛКА от
правого коронарного синуса
| КШ. если ствол ЛКА проходит между аортой и легочной артерией (повышен риск внезапной смерти при физической нагрузке)
| В остальных случаях (ствол ЛКА
проходит перед выносящим трактом ПЖ или позади восходящей аорты) такое расположение неопасно и не требует лечения
| | отхождение ПКА от левого коронарного
синуса
| То же, что при ИБС атеросклеро-тического происхождения (см. с.79)
| По-видимому, риск внезапной смерти не повышен, но имеющиеся данные противоречивы
| | отхождение ОА от правого коронарного
синуса или ПКА
| То же, что при ИБС атеросклеротического происхождения (см. с.79)
| Из аномалий коронарных артерий — наиболее частая (распространенность — 0,7%).
На прогноз не влияет
| | Мышечные
мостики
| При стенокардии — в-
адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем.
При неэффективности терапии — КШ или миоэктомия
| Врожденное состояние. Часто сочетается с ГКМП.
Ишемию вызывает сдавление коронарной артерии в систолу с замедленным расслаблением мышечных пучков в диастолу.
В большинстве случаев напрогноз не влияет
| | Расслаивание коронарной артерии
спонтанное
|
То же, что при ИБС атеросклеро-тического происхождения (см. с.79)
|
Во время беременности и, особенно, в ранний послеродовой период повышен риск внезапной отслойки интимы коронарных артерий.
Самое частое прояление — ИМ, а не стенокардия
| | вторичное
при расслаивающей аневризме
аорты
| Бета- адреноблокаторы с
последующим добавлением нитропруссида натрия или монотерапия лабеталолом.
Операция по восстановлению перфузии с протезированием аорты
| ПКА поражается чаще, чем ствол
ЛКА.
Не назначать гепарин, аспирин и тромболитики
| | вторичное
при БКА
| Во время БКА: если отслойка сопровождается снижением кровотока в артерии, делают попытку «приклеить» интиму, держа баллон наполненным в течение длительных промежутков времени. Если отслойка локальная, то показана прямая атерэктомия, если большая по протяженности — установка стента, если осложнена
тромбозом — интракоронарный тромболизис. При сохраняющейся ишемии устанавливают перфузионный катетер, начинают
внутриаортальную баллонную контрпульсацию и проводят экстренное КШ.
| Возникает в 30% случаев БКА.
При большой по протяженности и
глубокой отслойке повышен риск
окклюзии коронарной артерии.
Если БКА прошла без осложнений, то интима обычно «приклеивается» самопроизвольно
| |
| После БКА: длительно (в течение 24— 48 ч) вводят гепарин в/в. Если при отслойке образовался «карман», если она большая по протяженности, имеется тромб либо выраженный
остаточный стеноз, то назначают варфарин в течение 4 —6 нед (эффективность неизвестна). Показан также аспирин (160 мг/сут в сочетании с варфарином или 325 мг/сут без него)
|
| | Коронарная
фистула
| Профилактика инфекционного эндокардита (см. с. 465).
При наличии жалоб, отношении легочного кровотока к системному выше 1,5 и после инфекционного эндокардита показана перевязка или эмболизация дефекта (с помощью отделяющегося баллончика)
| Этиология: врожденный дефект
или осложнение КШ.
Более чем в 90% случаев фистула
открывается в правые отделы сердца, чаще всего — в ПЖ
Нередко протекает бессимптомно. В половине случаев коронарная фистула приводит к СН, инфекционному эндокардиту, ишемии миокарда и разрыву аневризматически измененного сегмента.
Часто выслушивается постоянный шум в сердце
| | Эмболия коронарной артерии
| КАГ для подтверждения диагноза и гепарин в/в. Тромболизис или БКА показаны в первые 12 ч с момента появления боли в груди.
Выявление и устранение источника эмболии
| Чаще всего — при мерцательной аритмии, протезированных клапанах и инфекционном эндокардите. Более редкие причины — тромбоз ЛЖ, приобретенные пороки сердца в отсутствие инфекционного эндокардита, открытое овальное окно (парадоксальная эмболия). Может возникать как осложнение КАГ или оперативного вмешательства.
ПКА поражается чаще, чем ЛКА
| | Коронарная артериопатия пересаженного сердца
| Дилтиазем, иммунодепрессанты и антиагреганты, диета и физические упражнения.
При неэффективности медикаментозного лечения проводят БКА или повторную трансплантацию сердца
| В течение 3 лет после трансплантации сердца коронарная артериопатия возникает примерно у 40%. Важную роль в патогенезе играет хроническое отторжение.
Первым проявлением часто бывает СН. Пересаженное сердце денервировано, поэтому стенокардии нет.
Для постановки диагноза проводят КАГ в динамике и интракоронарное УЗИ.
Дилтиазем замедляет развитие заболевания (N. Engl. J. Med. 1993; 328:164)
| | Инфекционные поражения: сифилитический аортит
| см.с. 521
| Поражение может распространяться на восходящую аорту, аортальный клапан и коронарные артерии (на ПКА чаще, чем на ЛКА). При сифилитическом поражении сердечно-сосудистой системы почти у 25% имеется стеноз устьев коронарных артерий из-за облитерирующего тромбангиита
| | Воспалительные поражения
болезнь Кавасаки
узелковый
периартериит, системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной
ткани
эластическая псевдоксантома
|
Гамма-глобулин в/в и большие дозы аспирина (50—100 мг/кг/сут) в острую фазу заболевания.
При неэффективности медикаментозного лечения показано КШ
|
Болезнь возникает в детском возрасте и проявляется асептическим конъюнктивитом, ротоглоточной эритемой, негнойной лимфаденопатией шейных узлов, позже — шелушением кожи на руках и ногах. Более чем у 20% развивается коронарный артериит(поражаются vasa vasorum), исходом
которого, уже в зрелом возрасте, могут быть аневризмы коронарных артерий, фиброз, рубцовые изменения и ишемия миокарда.
Аневризмы диаметром менее 4 мм обычно подвергаются обратному развитию, тогда как очень большие аневризмы (> 8 мм) остаются.
Диагностика затруднена из-за отсутствия патогномоничных признаков на ранней стадии
| | Лечение артериальной гипертонии.
При тяжелом поражении сердца — большие дозы кортикостероидов
| Сердечно-сосудистые проявления
включают коронарный артериит, сопровождающийся спазмом, неинфекционный эндокардит, миокардит и перикардит.
Часто бывает поражение почек, ведущее к артериальной гипертонии
| | То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхождения (см. с. 79).
Некоторые рекомендуют ограничивать употребление кальция
| Наследственное заболевание, характеризующееся фрагментацией и кальцинозом соединительной
ткани.
Может приводить к прогрессирующему распространенному сужению коронарных артерий. Другие проявления: псевдоксантомы, ангиоидные полосы на глазном дне, желудочно-кишечные кровотечения
| | | | | | |
| Болезни обмена и наследственные
болезни соединительной ткани
синдром
Гурлер
гомоцистинурия
Лучевой
фиброз
|
То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхождения (см. с. 79).
Профилактика инфекционного эндокардита
(см. с.465)
|
Врожденное нарушение обмена,
относящееся к мукополисахаридозам и наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Недостаток лизосомальных ферментов ведет к накоплению гликозаминогликанов. Клинические проявления включают нанизм, умственную отсталость и множественный дизостоз.
Сердечно-сосудистые проявления включают псевдо- ГКМП с застойной СН, низкий вольтаж ЭКГ, клапанную недостаточность или стеноз, раннее развитие ИБС
| | То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхождения (см.с.79).
В ряде случаев эффективна
диета с низким содержанием метионина и пиридоксина
| Врожденное нарушение аминокислотного обмена (дефицит цистатионинсинтетазы), приводящее кнакоплению гомоцистеинав тканях.
Клинические проявления: внешний вид больных напоминает таковой при синдроме Марфана, характерны умственная отсталость, частые артериальные и венозные тромбозы. Самые частые причины смерти — ИМ, ТЭЛА и инсульт.
Цель терапии — нормализация функции тромбоцитов
| | При неэффективности терапии — БКА или КШ.
Проведение КШ бывает затруднено фиброзом средостения, миокарда и перикарда
Необходимо свести лучевую нагрузку на сердце к минимуму; с этой целью,
проводя лучевую терапию,
используют защитные экраны и многопольное облучение
| Развивается после облучения средостения; доза радиации обычно превышает 6000 рад
Чаще всего поражается проксимальный сегмент ПНА, так как он находится на передней поверхности сердца.
Бывает стеноз ствола ЛКА, а так же поражение миокарда, перикарда и клапанов
| | Стенокардия, вызванная нарушением микроциркуляции
(синдром X)
| Возможен эффект от приема нитратов, антагонистов кальция; изменение образа жизни также улучшает состояние.
В ряде случаев показан аминофиллин (J. Am. Coli. Cardiol. 1989; 14:1450)
| Характерна стенокардия в отсутствие коронарного атеросклероза (по данным КАГ). Вероятнее всего, ишемия обусловлена нарушением механизма дилатации мелких сосудов. Возможно, нарушена так же висцеральная чувствительность (изменение болевого порога).
Приблизительно у 20% больных нагрузочная проба с ^iti и изо топная вентрикулография с нагрузкой дают положительный результат.
| |
|
| Прогноз благоприятный, хотя в
редких случаях возможно нарушение функции ЛЖ (Circulation 1989:80:1610).
Другие состояния со сходными
проявлениями: вазоспастическая
стенокардия (см. ниже), заболевания пищевода, пролапс митрального клапана, психогенные нарушения (тревожно-мнительные состояния)
| | Вазоспастическая стенокардия
Тяжелый приступ
|
Нитроглицерин,
100—200 мкг в/в струйно;
иногда — в/в медленно (не быстрее чем за 2 мин) верапамил, 0,15 мг/кг в/в, или
дилтиазем, 0,25 мг/кг.
При желудочковой экстрасистолии показаны антиаритмические средства, при АВ- блокаде — атропин или ЭКС
|
Вазоспастическая стенокардия
обусловлена преходящим спазмом эпикардиальных коронарных артерий, возникающим без видимых причин.Стенокардия чаще всего возникает в покое и проявляется подъемом сегмента ST на ЭКГ. При этом возможны нарушения проводимости и желудочковые аритмии
Приступы чаще всего возникают между 12ч ночи и 8 ч утра. В 70% случаев имеется также стеноз коронарных артерий (обычно проксимальных сегментов) и стенокардия напряжения.
Среди больных вазоспастической стенокардией преобладают курящие, и возраст их моложе, чем тех, кто страдает типичной ИБС атеросклеротического происхождения
| |
| Диагностика:эргометриновая проба. При подозрении на вазоспастическую стенокардию вводят в/в эргометрин в возрастающих дозах (от 50 мкг до 400 мкг) до возникновения локального спазма коронарной артерии. Возможны тяжелый приступ стенокардии и резкое повышение АД, поэтому пробу про
водят в БИТ или лаборатории катетеризации сердца.
Противопоказания к эргометриновой пробе: тяжелая артериальная гипертония, выраженная дисфункция ЛЖ, поражение ствола ЛКА или трехсосудистое поражение, аменорея.
Течение заболевания: приступы стенокардии и сердечно-сосудистые осложнения возникают чаще всего в течение первых 6 мес; за это время у 20% больных развивается ИМ, 10% умирают. Далее наступает ремиссия; симптомы могут возобновиться спустя годы. Прогноз зависит от тяжести коронарного атеросклероза, а также от частоты возникновения
приступов стенокардии и их тяжести. В отсутствие тяжелого коронарного атеросклероза прогноз благоприятный, хотя у больных с признаками ишемии одновременно передней и нижней локализации (с подъемом сегмента ST в соответствующих отведениях), повышен риск внезапной смерти
| | предупреждение приступов
(поэтапная
схема)
| 1) Аспирин.
2) Нитраты (под язык во время приступа, препараты длительного действия с профилактической целью).
3)Антагонисты кальция: дилтиазем, нифедипин и верапамил, по-видимому, одинаково эффективны. Препараты назначают в максимальной дозе.
| |
| 4) В отсутствие эффекта используют другие антагонисты кальция или сочетание двух и более препаратов. В ряде случаев эффективен празозин
| | дополнительные меры
при сочетании с коронарным атеросклерозом
| Избегать действия провоцирующих факторов, к которым относят курение, холод, эмоциональные нагрузки и некоторые препараты, вызывающие вазоконстрикцию (эфедрин, фенилпропаноламин, амфетамины).
Устранение факторов риска ИБС.
Часто возникает спонтанная ремиссия, поэтому в отсутствие симптомов в течение 6—12 мес антиангинальные средства пробуют отменить
| | Бета- адреноблокаторы часто эффективны, но могут сами по себе вызвать спазм; при усугублении симптомов их отменяют.
В редких случаях, когда ишемия не поддается лечению нитратами и антагонистами кальция (спазм возникает в стенозированном сегменте), показаны БКА или КШ. Прием нитратов и антагонистов кальция продолжают в течение 6 мес после вмешательства
| | | | | |
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1083 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |
|
