| Метод
| Показания
| Примечания
|
| Массаж
каротидного
синуса
| Как диагностический метод:
для определения вида НЖТ и дифференциальной диагностики НЖТ и ЖТ.
Как метод лечения:
для купирования НЖТ
| Влияние на различные виды аритмий:
• синусовая тахикардия: постепенное снижение ЧСС с возвращением ее к исходному уровню после прекращения массажа;
• АВ- узловая тахикардия или реципрокная НЖТ (в том числе — при синдроме WPW): снижение ЧСС, восстановление синусового
ритма или отсутствие реакции;
• мерцание/трепетание предсердий: снижение ЧСС с возвращением ее к исходному уровню после прекращения массажа;
• ЖТ: отсутствие реакции; в редких случаях — восстановление синусового ритма;
• АВ- блокада 2 степени типа Мобитц I: усугубление блокады либо отсутствие
реакции;
• АВ- блокада 2 степени типа Мобитц II: улучшение АВ- проведения либо отсутствие
реакции
|
| ЭКГ с цифровым усреднением
| При низкой ФВ, особенно после ИМ. — для выявления лиц с высоким риском внезапной смерти (см. с. 143).
Оценка эффективности катетерной или оперативной деструкции морфологического субстрата аритмии (если поздние желудочковые потенциалы регистрировались исходно)
| Позволяет выявить поздние желудочковые потенциалы, вызванные замедлением проведения в участках пораженного миокарда. Эти участки служат субстратом реципрокной (обусловленной обратным входом волны возбуждения) ЖТ.
Метод не используют для подбора терапии
|
| Постоянная ЭКС
предсердная (AAI)
желудочковая (VVI)
двухкамерная (DDD)
адаптивная
(AAIR,
VVIR,
DDDR)
|
Синдром слабости синусового узла с нормальным АВ- проведением
|
Однокамерная ЭКС: стимуляция предсердий, блокируемая их спонтанным возбуждением.
ЭКГ—см. с. 196
|
| Некоторые гемодинамически значимые брадиаритмии, при которых предсердная ЭКС неэффективна (например мерцательная аритмия).
Преходящая полная АВ- блокада при переднем ИМ (с профилактической целью).
Невозможность навязать предсердный ритм или устранить предсердные аритмии
| Однокамерная ЭКС: стимуляция желудочков, блокируемая их спонтанным возбуждением.
В связи с дискоординацией сокращений предсердий и желудочков возможен синдром кардиостимулятора (головокружение, обмороки, низкий сердечный выброс).
ЭКГ—см. с. 197
|
| Гемодинамически значимые брадиаритмии в условиях, когда двухкамерная ЭКС может существенно улучшить гемодинамику (например при синдроме кардиостимулятора)
| Двухкамерная ЭКС: стимуляция обеих камер, блокируемая их спонтанным возбуждением; стимуляция желудочков в ответ на спонтанное возбуждение предсердий.
Двухкамерные кардиостимуляторы сложнее и дороже однокамерных.
ЭКГ—см. с. 198
|
| Вышеперечисленные состоя
ния в сочетании с синдромом слабости синусового узла, когда ЧСС при максимальной
нагрузке не достигает
100 мин-1 или 70% расчетного максимума (при условии, что больной не получает b-адреноблокаторов)
| Частота импульсов автоматически изменяется в соответствии с потребностями в сердечном выбросе; в качестве показателя этой потребности в разных моделях кардиостимуляторов используется: уровень физической активности, температура тела, минутный
объем дыхания и т. д.
|
| Кардиоверсия
| Купирование устойчивых пароксизмов реципрокной тахикардии
| см. гл. 7
|
| Катетерная
деструкция
| АВ - узловая реципрокная
тахикардия: разрушение одного из путей проведения в АВ- узле.
Синдром WPW: разрушение
дополнительного пути проведения.
Мерцание/трепетание предсердий: разрушение проводящих путей в предсердия х и деструкция АВ- узла.
Устойчивая ЖТ: деструкция
морфологического
субстрата ЖТ (особенно в области выносящего тракта ПЖ или в системе Гиса—Пуркинье)
| см. с. 217
|
| Оперативное
лечение
| Устойчивая ЖТ: аневризмэктомия (при ограниченной аневризме) или иссечение эндокарда под контролем картирования аритмии
| Проводится только в специализированных центрах. Прогноз сильно зависит от функции оставшегося миокарда
|
| Препарат
| Достоинства
| Недостатки
| Примечания
|
| Класс1а
хинидин
прокаинамид
дизопирамид
|
Множество препаратов для приема
внутрь.
Даже при длительном приеме отрицательного инотропного действия обычно нет
|
Может вызвать пируэтную ЖТ.
Дисфункция ЖКТ — более чем у 30%.
Снижение АД при в/в введении.
Многочисленные аллергические реакции
|
От применения препаратов данного класса постепенно отказываются, отдавая предпочтение другим антиаритмическим средствам (например класса III) и имплантируемым дефибрилляторам
|
| Кратковременный курс обычно переносится хорошо.
Удобен для в/в применения.
Множество препаратов для приема внутрь
| Гранулоцитопения.
Снижение АД при в/в введении.
При длительном лечении — появление антинуклеарных антител и волчаночный синдром (более чем у 25%)
|
| Реже других препаратов данного класса вызывает тошноту
| Задержка мочи.
Выраженное отрицательное инотропное действие (при СН не назначают).
|
| Антихолинергическое
действие. Запоры
|
| Класс Ib
мексилетин, токаинид
лидокаин
|
Нет отрицательного инотропного
действия
|
Побочное действие на ЦНС и ЖКТ.
Токаинид может вызвать агранулоцитоз,
поэтому отдают предпочтение мексилетину
|
Обычно применяют в сочетании с
препаратами классов 1а и III
|
| Быстрое
выведение
| Годен только для в/в
применения
|
|
| Класс 1с
флекаинид
пропафенон
|
Почти не оказывает внесердечного
побочного действия.
Возможен мониторинг уровня в
плазме
|
Отрицательное инотропное действие.
По данным испытания
CAST (см. с. 233), применение флекаинида сопряжено с повышением
летальности после ИМ.
Повышает порог дефибрилляции и ЭКС
|
Применяют только в отсутствие органических поражений сердца
|
| Обладает некоторым b- адреноблокирующим действием
| Множество активных
метаболитов.
Повышает порог дефибрилляции и ЭКС.
Вызывает нарушения
вкусовой чувствительности
| Применяют только в отсутствие органических поражений сердца
|
| Класс II
b- адренобло-
каторы
|
Множество препаратов различной
длительности действия.
Мало серьезных
побочных эффектов.
Увеличивают продолжительность
жизни после ИМ
|
Часто противопоказаны
при ХОЗЛ и общем тяжелом состоянии.
Некоторые нетяжелые
побочные эффекты ограничивают применение в молодом возрасте
|
Часто применяют для снижения ЧСС при мерцательной аритмии.
Используют для
профилактики мерцательной аритмии после КШ
|
| Класс III
соталол
| Достаточно при
нимать 2 раза в
сутки.
Мало побочных
эффектов.
Не влияет на порог дефибрилляции
| Вызывает брадикардию.
Может вызывать пируэтную ЖТ
| Эффективнее препаратов класса 1а при угрожающих
жизни желудочковых аритмиях (см. с. 233, испытание ESVEM)
|
| амиодарон
| Длительное выведение.
Редко вызывает
пируэтную ЖТ
| Часто (у 5—10%) вызывает брадикардию.
Побочное действие на
множество органов и систем (щитовидная железа, легкие, печень, кожа, ЦНС)
| В настоящее время
проводится ряд испытаний амиодарона, назначаемого для длительного профилактического применения (см. с.235)
|
| Класс IV
дилтиазем
|
Имеются формы
как для приема внутрь,так и для в/в введения.
Хорошо переносится
|
Угнетение синусового
узла.
Противопоказан при систолической дисфункции ЛЖ
|
Часто используют
в сочетании с дигоксином для снижения ЧСС при
мерцательной аритмии
|
| верапамил
| Имеются формы
как для приема внутрь, так и для
в/в введения
| Часто вызывает запоры.
Угнетение синусового и АВ- узла.
Противопоказан при
систолической дисфункции ЛЖ
| У молодых при употреблении внутрь часто требуются высокие дозы
|
