АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы лечения. В отсутствие жалоб или их слабой выраженности, особенно при нормальной функции ЛЖ, проводятамбулаторное лече­ние:

Прочитайте:
  1. Cовременные методы лечения миомы матки
  2. I ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
  3. I этап лечения — остановка кровотечения.
  4. II. 4. ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ И ПРИНЦИПЫ КОМБИНАЦИИ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВААРТ
  5. II. Общие принципы иммунодиагностики инфекционных заболеваний
  6. II. Организация хирургической службы в России. Основные виды хирургических учреждений. Принципы организации работы хирургического отделения.
  7. II. Подавление патологического влечения и выработка отвращения к алкоголю.
  8. III. ОТБОР И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
  9. III. Перспективные методы лечения инсулинозависимого сахарного диабета
  10. III. Принципы лечения впервые выявленного инсулинозависимого сахарного диабета

В отсутствие жалоб или их слабой выраженности, особенно при нормальной функции ЛЖ, проводят амбулаторное лече­ние:

• при ЧСС > 100 мин-1: прием блокаторов АВ- проведения и варфарина (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) в тече­ние 3 нед, затем — госпитализация для плановой электриче­ской или медикаментозной кардиоверсии (см. ниже);

• при ЧСС < 100 мин-1: варфарин в течение 3 нед (поддержи­вать MHO на уровне 2,0—3,0), затем — госпитализация для плановой электрической или медикаментозной кардиовер­сии;

• при кратковременных, хорошо переносимых пароксизмах бывает достаточно покоя и седативной терапии.

Выраженные жалобы, нарушения гемодинамики, сопутствую­щая дисфункция ЛЖ требуют госпитализации. Тактика сле­дующая:

• длительность пароксизма < 2 сут: снижение ЧСС и кардио­версия;

• длительность пароксизма > 2 сут: снижение ЧСС, назначе­ние антикоагулянтов (см. ниже), выписка, через 3 нед — по­вторная госпитализация для плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии

 

Восстанов­ление синусо­вого ритма   снижение ЧСС     антикоагу­лянты   плановая кардиовер­сия   после вос­становле­ния синусо­вого ритма     если синусо­вый ритм восстано­вить не уда­лось   Проводят непрерывный мониторинг ЭКГ. Назначают дигоксин, b- адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем, добиваясь снижения ЧСС до 60—90 мин-1. Бета- адреноблокаторы и антагонисты кальция имеют следующие преимущества перед дигоксином: 1) снижают ЧСС при в/в введении быстрее (через 15—30 мин; дигоксин — через несколько часов); 2) на фоне терапии дигоксином проводить кардиоверсию опаснее; 3) в-адреноблокаторы и антагонисты кальция позволяют добиться более устойчивого снижения ЧСС, что особенно заметно при физических и эмоциональных нагрузках. Кроме того, для снижения ЧСС дигоксин иногда приходится назначать в больших дозах. Если монотерапия неэффективна, добавляют другой блокатор АВ-проведения или антиаритмическое средство класса 1с. После восстановления ритма возможна АВ-блокада и выраженная синусовая брадикардия
Если пароксизм длится< 2 сут: кардиоверсия без предварительной антикоагулянтной терапии. Если пароксизм длится > 2 сут: варфарин по крайней мере в течение 3 нед (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) до и после плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии. Антикоагулянтная терапия уменьшает риск тромбоэмболий. Есть сообщение о нецелесообразности столь длительного приема антикоагулянтов, если при чреспищеводной ЭхоКГ тромбоза предсердий не обнаружено (N. Engl. J. Med. 1993; 328:750)
Проводится в условиях стационара. Чем длительнее пароксизм, тем ниже вероятность восстановления синусового ритма. Насколько существенны размеры левого предсердия, неясно: некоторые считают, что шансы на успех кардиоверсии снижаются уже при переднезаднем размере 45—50 мм. Для медикаментозной кардиоверсии наиболее эффективны препараты классов 1а и 1с. Если с помощью препаратовкласса 1а синусовый ритм восстановить не удалось, то в половине случаев это удается сделать с помощью пропафенона, соталола или амиодарона (J. Am. Coli. Cardiol. 1990; 15:698). Вероятность успеха: • длительность пароксизма < 2 сут: средства классов 1а и 1с эффективны в 70—90% случаев, эффективность амиодарона не установлена; • длительность пароксизма > 2 сут: средства всех групп эффективны в 20—30% случаев Электрическая кардиоверсия. Начинают с разряда 100 Дж, энергия второго разряда — 200 Дж, третьего — 360 Дж. К элек трической кардиоверсии обычно прибегают лишь после безус­пешных попыток медикаментозного восстановления ритма. В то же время, если устранена причина мерцательной аритмии (гипокалиемия, тиреотоксикоз, ТЭЛА, перикардит и т. п.), можно сразу начать с электрической кардиоверсии. Если разрядами 100—200—360 Дж синусовый ритм восстано­вить не удалось, вводят прокаинамид, 500—750 мг в/в (ско­рость инфузии — не выше 30—50 мг/мин), затем повторяют разряд 360 Дж. При неэффективности перечисленных мер прибегают к внут­рисердечной кардиоверсии (Circulation 1992; 86:1415)
Продолжать прием препаратов классов 1а или 1с, блокаторов АВ- проведения и варфарина. Через 3 нед после восстановле­ния ритма варфарин отменяют. Считается, что за это время сократимость предсердия полностью восстанавливается. Даже несмотря на постоянный прием средств классов 1а, 1с или амиодарона лишь у 50% больных сохраняется синусовый ритм через год после успешной кардиоверсии
Варианты лечения: • постоянный прием блокаторов АВ- проведения. Назначают дилтиазем, верапамил или b- адреноблокаторы (в виде монотерапии) либо дилтиазем в сочетании с дигоксином. Эти средства позволяют добиться более устойчивого сниже­ния ЧСС, чем монотерапия дигоксином (особенно при на­грузке); • деструкция пучка Гиса, затем — постоянная ЭКС в режиме WIR; • операции на миокарде предсердий (в практику еще не вне­дрены)
Предупрежде­ние пароксиз­мов Первый пароксизм мерцательной аритмии. Если устранена причина аритмии, если пароксизм не сопровождался СН, сте­нокардией, артериальной гипотонией и ЧСС во время паро­ксизма была не слишком высокой, то профилактического ле­чения не требуется. В остальных случаях назначают блокато­ры АВ- проведения и препараты класса 1а либо проводят мо­нотерапию препаратом класса 1с

 


    Мерцательная аритмия в анамнезе. Если пароксизмы возникают редко и синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, то постоянного лечения не требуется. Если же пароксизмы сопровождаются нарушениями гемодинамики или протекают с очень высокой ЧСС, то назначают блокаторы АВ- проведения. Пароксизмы возникают часто либо вызывают тяжелые нарушения гемодинамики. Назначают блокаторы АВ- проведения, препараты классов 1а или 1с и варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0, а у больных с протезированными клапанами — на уровне 3,0—4,5). Больным моложе 60 лет с идиопатической мерцательной аритмией (без органического поражения сердца и артериальной гипертонии) в качестве первичной профилактики тромбоэмболий достаточно назна­чить аспирин (испытание SPAF, см. с. 581)

 

 

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 782 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)