АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диетотерапия и изменение образа жизни

Прочитайте:
  1. E Диетотерапия
  2. I. Воздержание от половой жизни.
  3. II. Безучастный к жизни
  4. II. Сведения о прошлой жизни
  5. III ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
  6. III. Нездоровый образ жизни родителей будущего ребёнка до зачатия и бере менной женщины.
  7. XIX. Изменение схемы десенсибилизации
  8. АВ- узловые и не угрожающие жизни желудочковые аритмии
  9. Адаптация к пенсионному периоду жизни
  10. Активность повседневной жизни
    Диетотерапия I ступени, % общей калорийности Диетотерапия II ступени, % общей калорийности
Жиры, всего насыщенные полиненасы­щенные мононенасы­щенные £30 £30
8—10 <7
£10 £l0
£15 £15
Углеводы 50—60 (в основном за счет сложных углеводов) 50—60 (в основном за счет сложных углеводов)
Белки =15 =15
ХС < 300 мг/сут < 200 мг/сут
Физическая активность Не реже 3 раз в неделю — 30—40-минутные тренировки, при которых ЧСС повышается до 70—80% максимальной для со­ответствующего возраста. Неясно, занятия каким именно ви­дом спорта наилучшим образом влияют на липидный спектр; известно лишь, что уровень ХС ЛПВП прямо про­порционален продолжительности и интенсивности нагрузки
Достижение идеального веса Это — обязательная составная часть диетотерапии. Общую калорийность суточного рациона подбирают индивидуально
Алкоголь Умеренное потребление алкоголя (до 30 мл/сут в пересчете на этанол) снижает риск ИБС. Однако его применение в ка­честве одного из компонентов лечения рекомендовать нель­зя из-за возможных побочных эффектов — гипертриглице­ридемии, артериальной гипертонии, опасности злоупотреб­ления

 

Диета I ступени соответствует рекомендациям по питанию, сформулирован­ным в «Национальной программе просвещения в области атеросклероза» для населения в целом. Диета II ступени более строгая, ее назначают при семейной ГХС, при ИБС и иных проявлениях атеросклероза, а также при неэффективно­сти диеты I ступени. Консультации диетолога помогают строже соблюдать диету.

 

Медикаментозное лечение в зависимости от липидного спектра

Здесь приведены лишь общие рекомендации, основанные на механизмах дейст­вия лекарств. Однако при назначении медикаментозного лечения всегда необ­ходим индивидуальный подход, и при выборе препарата следует учитывать его переносимость, волю больного к лечению и все сопутствующие заболевания.

Уровень липидов, мг %   Препараты первого pядaa   Примечания
ХС ЛПНП ХС лпвп ТГ
³ 190     ³35     <200     Монотерапия: никоти­новая кислота6, инги­биторы ГМГ-КоА-редуктазы. Комбинированная те­рапия: секвестранты желчных кислот + ин гибиторы ГМГ-КоА- редуктазы, секвестран­ты желчных кислот + никотиновая кислота, ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазы + никотино­вая кислота   Гомозиготная форма семейной ГХС требует лечения у специалиста по липидному обмену. При дисфункции пече­ни предпочтительнее монотерапия секвест­рантами желчных ки­слот    
160—190     ³35   <200   Монотерапия: секвест­ранты желчных кислот, ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазы, никотино­вая кислота     Доказана безопасность длительного приема секвестрантов желч­ных кислот или нико­тиновой кислоты. В ис­пытании «Первичная профилактика ИБС в отделениях нарушений липидного обмена» частота нелетальных ИМ у принимавших холестирамин была на 19% ниже, чем в кон­трольной группе (см. с.69)
160—190   ³ 35     200-40О   Монотерапия: никоти­новая кислота, ингиби­торы ГМГ-КоА-редуктазы, иногда фибраты. Комбинированная те­рапия: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота, ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазты + фибра­ты®, фибраты + секвест­ранты желчных кислот В испытании «Медика­ментозная профилак­тика ИБС» частота не­ летальных ИМ у при­нимавших никотино­вую кислоту была на 25% ниже, чем в кон­трольной группе (см.с.69)  
160—190   <35     200—400   Монотерапия: никоти­новая кислота, ингиби­торы ГМГ-КоА-редуктазы, фибраты. Комбинированная те­рапия: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы + фибраты В «Хельсинкском ис­пытании гемфибрози­ла» показано снижение риска ИБС под влияни­ем гемфиброзила (см. с. 69). Фибраты —основное средство при сопутствующем сахар­ном диабете или язвен­ной болезни
<130   ³ 35   >400   Монотерапия: никоти­новая кислота, фибраты     В качестве дополни­тельного средства на­значают рыбий жир. Лечение направлено на уменьшение риска пан­креатита
<130   <35   >400   Монотерапия: никоти­новая кислота, фибраты     Прием никотиновой кислоты затрудняет ле­чение сахарного диабе­та и может вызывать обострение язвенной болезни. Фибраты про­тивопоказаны при желчнокаменной бо­лезни

 

Секвестранты желчных кислот: холестирамин, колестипол. Фибраты: гемфиброзил. Ин­гибиторы ГМГ-КоА- редуктазы: ловастатин, симвастатин, флувастатин, правастатин.

а При высоких уровнях липидов иногда сразу назначают комбинированную терапию.

Все гиполипидемические препараты противопоказаны при беременности.

6 Опасность миопатии и гепатита.

в Опасность миопатии.



Клиническая характери­стика гиполипидемиче­ских препаратов

Класс Препараты Показания Противопоказания
Ингибито­ры ГМГ- КоА-редук-тазы Ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин Тяжелая ГХС и вторич­ная профилактика ИБС. С осторожностью на­значать женщинам дето­родного возраста и мо­лодым мужчинам (безо­пасность длительного приема не изучена) Абсолютные: острые и хронические заболева­ния печени. Относительные: прием циклоспорина, гемфиб­розила, никотиновой кислоты
Секвест­ранты желчных кислот Колестипол, холестирамин Препараты выбора при умеренной ГХС, для первичной профилакти­ки ИБС, для женщин де­тородного возраста и молодых мужчин Абсолютные: семейная ГХС, уровень ТГ > 500 мг %. Относительные: уро­вень ТГ > 200 мг %
Никотино­вая кислота Никотиновая кислота — порошок и таблетки. Пролонгиро­ванная форма пока не реко­мендована FDA Большинство дислипо­протеидемий Абсолютные: острые и хронические заболева­ния печени. Относительные: инсу-линонезависимый са­харный диабет, пода­гра, гиперурикемия, яз­венная болезнь
Фибраты (производ­ные фиб-роевой ки­слоты) Гемфибро-зин,клофиб­рат (в США применяют редко) Выраженная гипертри­глицеридемия, семейная ГХС, смешанная ГХС, сахарный диабет. Не применяют для сниже­ния ЛПНП в качестве вторичной профилакти­ки ИБС Абсолютные: тяжелые нарушения функции по­чек и заболевания пече­ни, в том числе первич­ный билиарный цирроз, желчнокаменная бо­лезнь
Пробукол Пробукол Иногда назначают при неэффективности дру­гих препаратов. Эффек­тивность пробукола для профилактики ИБС не подтверждена клиниче­скими испытаниями Абсолютные: недавнее либо прогрессирующее поражение миокарда, желудочковые арит­мии, обмороки, удлине­ние интервала QT

 

Клинические испытания

Название Описание Результаты
Кооперирован­ное испытание клофибрата по программе Все­мирной органи­зации здраво­охранения (Lancet 1984; 2:600) Число больных — 15475. Мужчины без ИБС. Рандо­мизация: клофибрат либо плацебо. Средний срок наблюдения — 5 лет Прием клофибрата сопрово­ждался снижением уровня общего ХС на 9% и частоты развития ИБС — на 20% (в том числе на 25% снизилась частота нелетальных ИМ). Однако общая смертность у принимавших клофибрат была выше. Сейчас в США клофибрат применяют редко
Первичная про­филактика ИБС в отделениях на­рушений липид­ного обмена (J.A.M.A. 1984; 251:365) Число больных — 3806. Мужчины без ИБС (возраст 35—59 лет, средний исход­ный уровень общего ХС — 292 мг%). Рандомизация: диета + холестирамин либо диета + плацебо. Средний срок наблюдения — 7,4 года Снижение уровня ХС ЛПНП на каждые 11% сопровождалось уменьше­нием риска ИБС на 19%
Хельсинкское ис­пытание гемфиб­розила (N. Engl. J. Med. 1987;317:1237) Число больных — 4081. Ис­следовали действие гемфиб­розила у мужчин среднего возраста с ГХС, но без ИБС. Срок наблюдения — 5 лет Прием гемфиброзила сопро­вождался снижением часто­ты сердечно-сосудистых ос­ложнений на 34%. Эффект был более выраженным при исходно высоком уровне ХС ЛПНП и ТГ и при низ­ком уровне ХС ЛПВП. По­следующие публикации, од­нако, содержат сведения о возможном увеличении об­щей смертности у получав­ших гемфиброзил
Медикаментоз­ная профилакти­ка ИБС (J. Am. Coli. Car-diol.l986;8:1245) Число больных — 8341. Ис­следовали действие эстроге­нов, D-тироксина, клофиб­рата и никотиновой кислоты у мужчин, перенесших ИМ. Испытание эстрогенов и D-тироксина прекращено досрочно из-за побочных эффектов Через 9 лет после прекраще­ния испытания отмечено достоверное снижение об­щей смертности на 11% у принимавших никотиновую кислоту
Испытание холе­ стирамина при дислипопротеи­демии II типа по программе На­ционального ин­ститута патоло­гии сердца, лег­ких и крови (Cir­culation 1984; 69:313)   Число больных — 116. Боль­ные обоего пола с дислипо­протеидемией II типа и ИБС. Рандомизация: диета + холе­стирамин либо диета + пла­цебо. КАГ проводили исход­но и после 5 лет лечения     Холестирамин замедлил прогрессирование коронар­ного атеросклероза. В груп­пе больных, имевших гемо­динамически значимые сте­нозы, увеличение степени стеноза на фоне плацебо произошло в 33% случаев, на фоне холестирамина — лишь в 12% случаев. Отно­шение ХС ЛПВП/общий ХС оказалось самым достовер­ ным предвестником про­грессирования коронарного атеросклероза
Эффект колести- пола и никотино­вой кислоты при коронарном ате­росклерозе (J.A.M.A. 1990; 264:3013) Мужчины среднего возраста с ГХС, перенесшие КШ. Проводилось лечение холестиполом и никотиновой ки­слотой. В 162 случаях срок наблюдения составил 2 года, в 103 случаях — 4 года На фоне лечения отмечено существенное замедление прогрессирования атероскле­роза как в коронарных арте­риях, так и в шунтах; число новых бляшек было досто­ верно меньшим, чем в отсутствие лечения. Обратное раз­витие атеросклероза через 2 года наблюдалось у полу­чавших гиполипидемические препараты в 16% случаев, у получавших плацебо — в 2% случаев.  
    Через 4 года этот по­казатель составил соответст­ венно 18% и 6%
Обратное разви­тие коронарного атеросклероза у мужчин с высо­ким уровнем аполипопротеида В в результа­те активной ги­полипидемиче­ ской терапии (N. Engl. J. Med. 1990; 323:1289)   Число больных — 120. Муж­чины с ИБС. Срок наблюде­ния — 2,5 года. Рандомиза­ция: диета + ловастатин + колестипол (1-я группа) ли­бо диета + никотиновая ки­слота + колестипол (2-я группа) либо диета +плацебо (контрольная груп­па). На фоне гиполипидеми­ ческой терапии уровень ХС ЛПНП значительно сни­зился: в 1 -и группе — на 46%, во 2-й группе — на 32% У 2,1% больных контроль­ной группы наблюдалось прогрессирование атеро­склероза, тогда как на фоне лечения, напротив, в не­ скольких случаях имело ме­сто его обратное развитие. Частота острых осложне­ний: 3/46 в 1-й группе, 2/48 во 2-й, 10/52 в контроль­ной    
Лечение ГХС пу­тем наложения анастомоза меж­ду подвздошной кишкой и тол­стой (N. Engl. J. Med.1990; 323:946) Число больных — 838. Боль­ные обоего пола, перенес­шие ИМ; у 421 из них прове­дена опера-ция — наложен илео-трансверзоанастомоз У перенесших операцию уровень общего ХС и ХС ЛПНП были на 23,3% и 37,7% ниже, чем в контроль­ной группе. Прогрессирова­ние атеросклероза через 3 года наблюдалось у 28% оперированных и у 41% больных контрольной груп­пы; через 10 лет этот показа­тель составил соответствен­но 55% и 85%
STARS: Изуче­ние обратного развития атеро­склероза, прове­денное в клинике Св. Фомы (Lan­cet 1992; 339:563) Число больных — 90. Муж­чины со стенокардией либо перенесшие ИМ. Уровень общего ХС в среднем — 280 мг %. Рандомизация: дие­та, диета + холестирамин ли­бо отсутствие лечения. Всем больным проводили КАГ — исходно и через 39 мес. Прогрессирование атеро­склероза на фоне диеты — у 15%, на фоне диеты в сочета­нии с холестирамином — у 12%, в контрольной груп­пе — у 46%. Средний просвет коронарных артерий сильно коррелировал с уровнем ХС ЛПНП и отношением ХС ЛПНП/ХС ЛПВП
MARS: Контро­лируемое иссле­дование обрат­ного развития атеросклероза (Ann. Intern. Med.1993; 119:969) Число больных — 270. Боль­ные обоего пола (возраст 37—67 лет), женщин дето­родного возраста в исследо­вание не включали. Исход­ный уровень общего ХС — 190—295 мг %. Рандомиза­ция: диета + ловастатин либо диета + плацебо. Через 2 года лечения удалось оценить про­грессирование атеросклеро­за по сводной балльной шка­ле у 246 больных Средний диаметр атероскле­ротических бляшек у полу­чавших ловастатин увели­чился на 1,6%, у получавших плацебо —на 2,2%. Диаметр бляшек, вызывающих стено­зирование артерий более чем на 50%, уменьшился на 4,1% на фоне ловастатина и увели­чился на 0,9% на фоне плаце­бо. Обратное развитие ате­росклероза отмечено соот­ветственно в 28 и 13 случаях
         

 

3 Ишемическая болезнь сердца

К. Пепайн

Сокращения

ЛКА — левая коронарная артерия

МЭ — метаболический эквивалент

ОА — огибающая артерия

ПКА — правая коронарная артерия

ПНА — передняя нисходящая артерия

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 922 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)