АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Диетотерапия и изменение образа жизни
| Диетотерапия I ступени, % общей калорийности
| Диетотерапия II ступени, % общей калорийности
| Жиры, всего насыщенные
полиненасыщенные
мононенасыщенные
| £30
| £30
| 8—10
| <7
| £10
| £l0
| £15
| £15
| Углеводы
| 50—60 (в основном за счет сложных углеводов)
| 50—60 (в основном за счет сложных углеводов)
| Белки
| =15
| =15
| ХС
| < 300 мг/сут
| < 200 мг/сут
| Физическая активность
| Не реже 3 раз в неделю — 30—40-минутные тренировки, при которых ЧСС повышается до 70—80% максимальной для соответствующего возраста. Неясно, занятия каким именно видом спорта наилучшим образом влияют на липидный спектр; известно лишь, что уровень ХС ЛПВП прямо пропорционален продолжительности и интенсивности нагрузки
| Достижение идеального веса
| Это — обязательная составная часть диетотерапии. Общую калорийность суточного рациона подбирают индивидуально
| Алкоголь
| Умеренное потребление алкоголя (до 30 мл/сут в пересчете на этанол) снижает риск ИБС. Однако его применение в качестве одного из компонентов лечения рекомендовать нельзя из-за возможных побочных эффектов — гипертриглицеридемии, артериальной гипертонии, опасности злоупотребления
|
Диета I ступени соответствует рекомендациям по питанию, сформулированным в «Национальной программе просвещения в области атеросклероза» для населения в целом. Диета II ступени более строгая, ее назначают при семейной ГХС, при ИБС и иных проявлениях атеросклероза, а также при неэффективности диеты I ступени. Консультации диетолога помогают строже соблюдать диету.
Медикаментозное лечение в зависимости от липидного спектра
Здесь приведены лишь общие рекомендации, основанные на механизмах действия лекарств. Однако при назначении медикаментозного лечения всегда необходим индивидуальный подход, и при выборе препарата следует учитывать его переносимость, волю больного к лечению и все сопутствующие заболевания.
Уровень липидов, мг %
|
Препараты первого pядaa
|
Примечания
| ХС
ЛПНП
| ХС
лпвп
| ТГ
| ³ 190
| ³35
| <200
| Монотерапия: никотиновая кислота6, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы.
Комбинированная терапия: секвестранты желчных кислот + ин гибиторы ГМГ-КоА- редуктазы, секвестранты желчных кислот +
никотиновая кислота, ингибиторы
ГМГ-КоА- редуктазы + никотиновая кислота
| Гомозиготная форма семейной ГХС требует лечения у специалиста по липидному обмену.
При дисфункции печени предпочтительнее монотерапия секвестрантами желчных кислот
| 160—190
| ³35
| <200
| Монотерапия: секвестранты желчных кислот, ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазы, никотиновая кислота
| Доказана безопасность
длительного приема секвестрантов желчных кислот или никотиновой кислоты. В испытании «Первичная
профилактика ИБС в отделениях нарушений липидного обмена»
частота нелетальных ИМ у принимавших холестирамин была на 19% ниже, чем в контрольной группе (см. с.69)
| 160—190
| ³ 35
| 200-40О
| Монотерапия: никотиновая кислота, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, иногда фибраты.
Комбинированная терапия: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота, ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазты + фибраты®, фибраты + секвестранты желчных кислот
| В испытании «Медикаментозная профилактика ИБС» частота не
летальных ИМ у принимавших никотиновую кислоту была на 25% ниже, чем в контрольной группе
(см.с.69)
| 160—190
| <35
| 200—400
| Монотерапия: никотиновая кислота, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, фибраты.
Комбинированная терапия: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы +
никотиновая кислота, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы + фибраты
| В «Хельсинкском испытании гемфиброзила» показано снижение
риска ИБС под влиянием гемфиброзила (см. с. 69). Фибраты —основное средство при
сопутствующем сахарном диабете или язвенной болезни
| <130
| ³ 35
| >400
| Монотерапия: никотиновая кислота, фибраты
| В качестве дополнительного средства назначают рыбий жир.
Лечение направлено на
уменьшение риска панкреатита
| <130
| <35
| >400
| Монотерапия: никотиновая кислота, фибраты
| Прием никотиновой кислоты затрудняет лечение сахарного диабета и может вызывать
обострение язвенной болезни. Фибраты противопоказаны при
желчнокаменной болезни
|
Секвестранты желчных кислот: холестирамин, колестипол. Фибраты: гемфиброзил. Ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазы: ловастатин, симвастатин, флувастатин, правастатин.
а При высоких уровнях липидов иногда сразу назначают комбинированную терапию.
Все гиполипидемические препараты противопоказаны при беременности.
6 Опасность миопатии и гепатита.
в Опасность миопатии.
Клиническая характеристика гиполипидемических препаратов
Класс
| Препараты
| Показания
| Противопоказания
| Ингибиторы ГМГ-
КоА-редук-тазы
| Ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин
| Тяжелая ГХС и вторичная профилактика ИБС. С осторожностью назначать женщинам детородного возраста и молодым мужчинам (безопасность длительного приема не изучена)
| Абсолютные: острые и хронические заболевания печени.
Относительные: прием циклоспорина, гемфиброзила, никотиновой кислоты
| Секвестранты желчных кислот
| Колестипол, холестирамин
| Препараты выбора при умеренной ГХС, для первичной профилактики ИБС, для женщин детородного возраста и молодых мужчин
| Абсолютные: семейная ГХС, уровень ТГ > 500 мг %.
Относительные: уровень ТГ > 200 мг %
| Никотиновая кислота
| Никотиновая кислота — порошок и таблетки. Пролонгированная форма пока не рекомендована FDA
| Большинство дислипопротеидемий
| Абсолютные: острые и хронические заболевания печени.
Относительные: инсу-линонезависимый сахарный диабет, подагра, гиперурикемия, язвенная болезнь
| Фибраты (производные фиб-роевой кислоты)
| Гемфибро-зин,клофибрат (в США применяют редко)
| Выраженная гипертриглицеридемия, семейная ГХС, смешанная ГХС, сахарный диабет. Не применяют для снижения ЛПНП в качестве вторичной профилактики ИБС
| Абсолютные: тяжелые нарушения функции почек и заболевания печени, в том числе первичный билиарный цирроз, желчнокаменная болезнь
| Пробукол
| Пробукол
| Иногда назначают при неэффективности других препаратов. Эффективность пробукола для профилактики ИБС не подтверждена клиническими испытаниями
| Абсолютные: недавнее либо прогрессирующее поражение миокарда, желудочковые аритмии, обмороки, удлинение интервала QT
|
Клинические испытания
Название
| Описание
| Результаты
| Кооперированное испытание клофибрата по программе Всемирной организации здравоохранения (Lancet 1984; 2:600)
| Число больных — 15475. Мужчины без ИБС. Рандомизация: клофибрат либо плацебо. Средний срок наблюдения — 5 лет
| Прием клофибрата сопровождался снижением уровня общего ХС на 9% и частоты развития ИБС — на 20% (в том числе на 25% снизилась частота нелетальных ИМ). Однако общая смертность у принимавших клофибрат была выше. Сейчас в США клофибрат применяют редко
| Первичная профилактика ИБС в отделениях нарушений липидного обмена (J.A.M.A. 1984; 251:365)
| Число больных — 3806. Мужчины без ИБС (возраст 35—59 лет, средний исходный уровень общего ХС — 292 мг%). Рандомизация: диета + холестирамин либо диета + плацебо. Средний срок наблюдения — 7,4 года
| Снижение уровня ХС ЛПНП на каждые 11% сопровождалось уменьшением риска ИБС на 19%
| Хельсинкское испытание гемфиброзила (N. Engl. J. Med. 1987;317:1237)
| Число больных — 4081. Исследовали действие гемфиброзила у мужчин среднего возраста с ГХС, но без ИБС. Срок наблюдения — 5 лет
| Прием гемфиброзила сопровождался снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений на 34%. Эффект был более выраженным при исходно высоком уровне ХС ЛПНП и ТГ и при низком уровне ХС ЛПВП. Последующие публикации, однако, содержат сведения о возможном увеличении общей смертности у получавших гемфиброзил
| Медикаментозная профилактика ИБС (J. Am. Coli. Car-diol.l986;8:1245)
| Число больных — 8341. Исследовали действие эстрогенов, D-тироксина, клофибрата и никотиновой кислоты у мужчин, перенесших ИМ. Испытание эстрогенов и D-тироксина прекращено досрочно из-за побочных эффектов
| Через 9 лет после прекращения испытания отмечено достоверное снижение общей смертности на 11% у принимавших никотиновую кислоту
| Испытание холе
стирамина при
дислипопротеидемии II типа по
программе Национального института патологии сердца, легких и крови (Circulation 1984; 69:313)
| Число больных — 116. Больные обоего пола с дислипопротеидемией II типа и ИБС.
Рандомизация: диета + холестирамин либо диета + плацебо. КАГ проводили исходно и после 5 лет лечения
| Холестирамин замедлил прогрессирование коронарного атеросклероза. В группе больных, имевших гемодинамически значимые стенозы, увеличение степени
стеноза на фоне плацебо произошло в 33% случаев, на фоне холестирамина —
лишь в 12% случаев. Отношение ХС ЛПВП/общий ХС оказалось самым достовер
ным предвестником прогрессирования коронарного атеросклероза
| Эффект колести-
пола и никотиновой кислоты при
коронарном атеросклерозе
(J.A.M.A. 1990;
264:3013)
| Мужчины среднего возраста с ГХС, перенесшие КШ.
Проводилось лечение холестиполом и никотиновой кислотой. В 162 случаях срок
наблюдения составил 2 года, в 103 случаях — 4 года
| На фоне лечения отмечено существенное замедление прогрессирования атеросклероза как в коронарных артериях, так и в шунтах; число новых бляшек было досто
верно меньшим, чем в отсутствие лечения. Обратное развитие атеросклероза через
2 года наблюдалось у получавших гиполипидемические препараты в 16% случаев, у получавших плацебо — в 2% случаев.
|
|
| Через 4 года этот показатель составил соответст
венно 18% и 6%
| Обратное развитие коронарного
атеросклероза у
мужчин с высоким уровнем
аполипопротеида В в результате активной гиполипидемиче
ской терапии
(N. Engl. J. Med.
1990; 323:1289)
| Число больных — 120. Мужчины с ИБС. Срок наблюдения — 2,5 года. Рандомизация:
диета + ловастатин +
колестипол (1-я группа) либо диета + никотиновая кислота + колестипол (2-я группа) либо диета +плацебо (контрольная группа). На фоне гиполипидеми
ческой терапии уровень
ХС ЛПНП значительно снизился: в 1 -и группе — на 46%,
во 2-й группе — на 32%
| У 2,1% больных контрольной группы наблюдалось прогрессирование атеросклероза, тогда как на фоне лечения, напротив, в не
скольких случаях имело место его обратное развитие.
Частота острых осложнений: 3/46 в 1-й группе,
2/48 во 2-й, 10/52 в контрольной
| Лечение ГХС путем наложения анастомоза между подвздошной кишкой и толстой (N. Engl. J. Med.1990; 323:946)
| Число больных — 838. Больные обоего пола, перенесшие ИМ; у 421 из них проведена опера-ция — наложен илео-трансверзоанастомоз
| У перенесших операцию уровень общего ХС и ХС ЛПНП были на 23,3% и 37,7% ниже, чем в контрольной группе. Прогрессирование атеросклероза через 3 года наблюдалось у 28% оперированных и у 41% больных контрольной группы; через 10 лет этот показатель составил соответственно 55% и 85%
| STARS: Изучение обратного развития атеросклероза, проведенное в клинике Св. Фомы (Lancet 1992; 339:563)
| Число больных — 90. Мужчины со стенокардией либо перенесшие ИМ. Уровень общего ХС в среднем — 280 мг %. Рандомизация: диета, диета + холестирамин либо отсутствие лечения. Всем больным проводили КАГ — исходно и через 39 мес.
| Прогрессирование атеросклероза на фоне диеты — у 15%, на фоне диеты в сочетании с холестирамином — у 12%, в контрольной группе — у 46%. Средний просвет коронарных артерий сильно коррелировал с уровнем ХС ЛПНП и отношением ХС ЛПНП/ХС ЛПВП
| MARS: Контролируемое исследование обратного развития атеросклероза (Ann. Intern. Med.1993; 119:969)
| Число больных — 270. Больные обоего пола (возраст 37—67 лет), женщин детородного возраста в исследование не включали. Исходный уровень общего ХС — 190—295 мг %. Рандомизация: диета + ловастатин либо диета + плацебо. Через 2 года лечения удалось оценить прогрессирование атеросклероза по сводной балльной шкале у 246 больных
| Средний диаметр атеросклеротических бляшек у получавших ловастатин увеличился на 1,6%, у получавших плацебо —на 2,2%. Диаметр бляшек, вызывающих стенозирование артерий более чем на 50%, уменьшился на 4,1% на фоне ловастатина и увеличился на 0,9% на фоне плацебо. Обратное развитие атеросклероза отмечено соответственно в 28 и 13 случаях
| | | | | |
3 Ишемическая болезнь сердца
К. Пепайн
Сокращения
ЛКА — левая коронарная артерия
МЭ — метаболический эквивалент
ОА — огибающая артерия
ПКА — правая коронарная артерия
ПНА — передняя нисходящая артерия
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 913 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |
|