| Антиагреганты
| НСПВС, в том числе аспирин, ингибируют синтез сосудорасширяющих простагландинов, что ведет к ослаблению натрийуретического действия диуретиков и противодействует уменьшению посленагрузки при лечении ингибиторами АПФ.
В отсутствие таких показаний, как цереброваскулярные заболевания и ИБС, НСПВС при СН назначать не следует
|
| Антикоагулянты
| Варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) показан при СН в сочетании с мерцательной аритмией, некальцифицированном тромбе, выступающем в полость ЛЖ, и анамнестических указаниях на эмболии артерий большого круга и тромбоз глубоких вен голеней.
Целесообразность широкого назначения антикоагулянтов при СН на фоне синусового ритма подвергается сомнению; в недавних испытаниях обнаружена низкая частота эмболий артерий большого круга в этой группе. В настоящее время в Европе проводится рандомизированное испытание антикоагулянтов, в котором критерием оценки эффективности служит выживаемость
|
| Диуретики
тиазидные
| СН характеризуется задержкой натрия и воды, что вначале способствует увеличению наполнения желудочков и усилению их сокращений (по закону Старлинга). а затем служит причиной застоя. Диуретики, увеличивающие экскрецию натрия и воды почками. уменьшают застойные явления в результате снижения давления в полостях сердца и уменьшения объемной перегрузки.
Дозу подбирают в зависимости от клинической картины, выраженности отеков и сухого веса
|
| Показаны при нетяжелой СН без почечной недостаточности.
Их эффективность снижается при более тяжелой СН, когда происходит интенсивная реабсорбция натрия в проксимальных канальцах (тиазидные диуретики действуют на уровне дистальных канальцев), и при СКФ < 30 мл/мин (уровень креатинина > 2 мг%). Исключение составляет метолазон, который действует и на проксимальные, и на дистальные канальцы
|
| петлевые
калийсберегающие
при рефрактерной СН
побочное действие
| Петлевые диуретики (такие, как фуросемид и буметанид) обладают мощным диуретическим и натрийуретическим действием; они считаются диуретиками выбора при среднетяжелой и тяжелой СН и при почечной недостаточности
|
| Эффективность монотерапии спиронолактоном, амилоридом и триамтереном ограничена их слабым диуретическим действием. Их назначают в сочетании с петлевыми или тиазидными диуретиками для предотвращения гипокалиемии. Необходимо следить за уровнем калия плазмы. Не следует применять калийсберегающие диуретики при почечной недостаточности
|
| Варианты терапии: 1) замена одного петлевого диуретика на другой; 2) сочетание петлевого и тиазидного диуретиков; 3) короткий курс в/в терапии диуретиками. В/в введение диуретиков часто оказывается более эффективным, чем прием аналогичных доз внутрь. Короткий курс в/в терапии диуретиками уменьшает отек кишечника, что ведет к улучшению всасывания препаратов для приема внутрь и повышению их эффективности
|
| Избыточная диуретическая терапия может привести к уменьшению преднагрузки и сердечного выброса и возникновению преренальной азотемии. Это особенно важно учитывать в случаях, когда имеется выраженная зависимость сердечного выброса от преднагрузки, например при инфаркте ПЖ и диастолической СН.
На фоне диуретической терапии часто возникают электролитные нарушения, предрасполагающие к гликозидной интоксикации. К ним относятся гипокалиемия (тиазидные и петлевые диуретики), гипомагниемия (петлевые диуретики) и гиперкальциемия (тиазидные диуретики)
|
| Инотропные средства
дигоксин
амринон
дофамин
добутамин
|
При систолической СН — препарат первого ряда наряду с диуретиками и ингибиторами АПФ.
Увеличивает сердечный выброс и диурез, уменьшает давление наполнения ЛЖ, улучшает функциональный класс.
Отмена дигоксина часто ведет к ухудшению состояния (см. с. 334, испытания PROVED и RADIANCE).
При диастолической СН дигоксин обычно неэффективен (если нет мерцательной аритмии или НЖТ); при ГКМП может увеличить обструкцию выносящего тракта ЛЖ
|
| Ингибитор фосфодиэстеразы, обладающий мощным инотропным и сосудорасширяющим действием. Применяется вместе с добутамином или вместо него при острой или рефрактерной СН, требующей в/в терапии. Применялся также при тяжелой хронической СН в виде постоянной инфузии в домашних условиях, однако влияние этого метода на прогноз не изучено.
В отличие от добутамина, длительная постоянная инфузия, по-видимому, не вызывает привыкания; гемодинамические эффекты обычно устойчивые
|
| Применяется преимущественно при СН в сочетании с артериальной гипотонией. Для увеличения почечной перфузии дофамин в низкой («почечной») дозе часто комбинируют с другими препаратами, вводимыми в/в.
Инотропное действие обусловлено как прямой, так и непрямой (высвобождение норадреналина) стимуляцией b-адренорецепторов.
Дофамин в низких дозах (2 мкг/кг/мин) стимулирует дофаминергические рецепторы, что вызывает дилатацию почечных, мезентериальных и коронарных артерий, увеличение почечного кровотока и диуреза.
В дозе 2—5 мкг/кг/мин преобладают эффекты стимуляции b1-адренорецепторов, что выражается в увеличении сердечного выброса.
В дозах 5—10 мкг/кг/мин и выше преобладает стимуляция a-адренорецепторов. в результате чего увеличивается ЧСС, давление наполнения ЛЖ, ЛСС и ОПСС. Воздействие на ЦНС может вызвать тошноту и рвоту. Большие дозы могут привести к увеличению желудочковой эктопической активности
|
| Применяется при тяжелой острой или рефрактерной СН,
обычно в сочетании с в/в введением вазодилататоров.
Механизм действия: прямая стимуляция b1-, b2- и a1-адренорецепторов
Основной гемодинамический эффект — увеличение сердечного выброса. В отличие от дофамина, уменьшает ЛСС. ОПСС и давление наполнения ЛЖ, обладает менее выраженным аритмогенным действием. ЧСС обычно не меняется.
При длительной в/в инфузии возможно привыканиевследствие понижающей регуляции адренорецепторов.
При тяжелой хронической СН прерывистая в/в терапия или постоянная инфузия в домашних условиях могут улучшить сократимость (Circulation 1984; 69:113), однако влияние на выживаемость не изучено. В связи с риском аритмогенного действия скорость введения — обычно не выше 5—10 мкг/кг/мин
|
| Вазодилататоры
ингибиторы АПФ
гидралазин + изосорбида динитрат
антагонисты кальция
нитроглицерин
нитропруссид натрия
|
Препараты первого ряда (вместе с диуретиками и дигоксином) при систолической СН. При тяжелой бессимптомной дисфункции ЛЖ ингибиторы АПФ применяют в виде монотерапии (испытание SOLVD. см. с. 335). В рандомизированных испытаниях показано улучшение функционального класса, уменьшение потребности в госпитализации и снижение летальности СН.
Возможно, уменьшают риск внезапной смерти, однако данные на этот счет противоречивы
|
| В плацебо-контролируемом испытании было показано, что назначение комбинации этих препаратов приводит к улучшению функционального класса и увеличению выживаемости
(см. с. 337, испытание VHeFT I; см. с. 335, испытание VHeFT II), однако эффективность ингибиторов АПФ выше.
Помимо сосудорасширяющего действия в больших дозах гидралазин обладает прямым инотропным и хронотропным действием
|
| Препараты первого поколения (верапамил, нифедипин, дилтиазем) неэффективны и даже опасны (см. с. 336)
|
| Вызывает расслабление гладкомышечных клеток (преимущественно в венах), что приводит к увеличению емкости венозного русла и перераспределению ОЦК из малого круга кровообращения в большой. Рекомендуется при СН, сопровождающейся стенокардией, а также при острой или рефрактерной СН, если, несмотря на терапию диуретиками, вазодилататорами и инотропными средствами, сохраняется застой в легких.
Эффективность ограничена привыканием
|
| Вызывает выраженное расслабление гладкомышечных клеток, в равной мере действует на артериальное и венозное русло. Снижает ОПСС, увеличивает сердечный выброс, уменьшает давление наполнения ЛЖ.
При острой и рефрактерной СН на фоне нормального или повышенного АДчасто применяют нитропруссид как парентеральный препарат первого ряда.
Иногда ЛСС снижается в большей степени, чем ОПСС. Поэтому при дефекте межжелудочковой перегородки нитропруссид может увеличить сброс слева направо; в этом случае его заменяют гидралазином
|
