|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Сердечно-сосудистые средства в периоперационный период
| Антиаритмические средства
хинидин
прокаинамид
дизопирамид
мексилетин
|
Пока больной не в состоянии принимать препараты внутрь, хинидин заменяют в/в введением прокаинамида. Есть и альтернативный вариант — хинидин в/в струйно медленно с обязательным мониторингом его уровня в плазме
| | Пока больной не принимает препараты внутрь, прокаинамид вводят в/в
| | Пока больной не принимает препараты внутрь, дизопирамид заменяют в/в введением прокаинамида
| | Пока больной не принимает препараты внутрь, мексилетин заменяют в/в введением лидокаина
| | Антикоагулянты/антиагреганты
аспирин
гепарин
варфарин
|
Решение о том, прекратить или продолжить прием аспирина, оставляют на усмотрение хирурга
| | Прекратить введение за 6 ч до операции; возобновить его через 36—48 ч после нее
| | Прекратить прием за 2—3 сут до операции. Больным с протезированными механическими клапанами сердца начать вводить гепарин в/в еще до того, как закончится действие варфарина (см. с. 415)
| | Антидепрессанты
| Трициклические антидепрессанты обладают хинидиноподобным аритмогенным действием и замедляют АВ-проведе-ние.
Ингибиторы МАО при взаимодействии с симпатомиметиками (например эфедрином) могут вызвать подъем АД, а при взаимодействии с петидином — возбуждение, гипертермию, подъем АД, мышечную ригидность и судороги. Поэтому ингибиторы МАО отменяют за 2—3 недели до операции.
Препараты лития перед плановой операцией не отменяют
| | Гипотензивные средства
ингибиторы АПФ
центральные a-адреностимуля-торы
симпатолитики
b-адреноблокаторы
антагонисты кальция
диуретики
вазодилататоры
|
Последний прием — утром того дня, на который назначена операция
| | Клонидин для приема внутрь заменяют пластырем, чтобы поддержать неизменный уровень препарата в плазме. Отмена клонидина может вызвать резкий подъем АД (см. с. 33)
| | Резерпин и гуанетидин снижают чувствительность к симпатомиметикам (например к эфедрину). Поэтому артериальную гипотонию устраняют адреностимуляторами, такими, как фенилэфрин
| | Мнение о том, что перед операцией b- адреноблокаторы надо отменять, теперь считается неправильным. Последний прием b- адреноблокатора — утром того дня, на который назначена операция. Бета- адреноблокаторы препятствуют таким реакциям на интубацию трахеи, анестезию и саму операцию, как подъем АД и ишемия миокарда. Пока больной не в состоянии принимать препараты внутрь, b- адреноблокаторы вводят в/в. Интраоперационные эффекты b-адреноблокаторов можно нивелировать изопреналином или глюкагоном (5— 10 мг в/в струйно, поддерживающая инфузия 2—5 мг/ч)
| | Последний прием — утром того дня, на который назначена операция.
Во время анестезии отрицательное инотропное действие антагонистов кальция может повлечь за собой нарушения гемодинамики
| | Могут вызвать гиповолемию; перед операцией проводят ортостатическую пробу
| | Гидралазин и миноксидил снижают чувствительность к вазопрессорным средствам
|
Лечение послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений
| Осложнение
| Лечение
| Примечания
| | Аритмии
| Показания для лечения — тахи- и брадиаритмии, вызывающие артериальную гипотонию, СН или ишемию миокарда.
Длительной терапии обычно не требуется
| Причиной аритмии могут быть как патология сердца, так и внесердечные причины.
Частые причины: стресс, электролитные нарушения, гипоксемия, нарушения кислотно-щелочного равновесия, ишемия миокарда. СН, инфекция, ТЭЛА.
Если желудочковая аритмия возникает впервые — исключить ИМ
| | Лихорадка
| Производят посев крови, рентгенографию грудной клетки, исследуют рану
| Частые причины — инфекция (легочная, раневая, мочевых путей, эндокардит), ателектаз, ТЭЛА
| | СН
| После обширных операций вводят инотропные средства для улучшения доставки кислорода к тканям.
Застойные хрипы в легких и низкое АД служат показаниями для мониторинга гемодинамики.
Бывает достаточно монотерапии диуретиками. Менять привычную схему терапии, как правило, не нужно. По некоторым сведениям, повышенный сердечный выброс (повышенная доставка кислорода к тканям) улучшает исход после тяжелой травмы (J.A.M.A. 1993;
270:2699)
| Возникает либо сразу после
операции (из-за повышенного
венозного возврата после ИВЛ и массивной инфузионной терапии). либо через 3—5 сут —вследствие избыточного перехода тканевой жидкости в сосудистое русло.
Исключить ИМ
| | Артериальная
гипертония
| Оценить уровень анестезии, оксигенацию, водно- электролитный баланс. Выявленные нарушения устраняют соответственно морфином, ингаляцией кислорода, диуретиками. В остальных случаях назначают гипотензивные средства (см. гл. 1)
| В послеоперационный период АДс выше 210 мм рт. ст. или на 50 мм рт. ст. выше обычных значений наблюдается у 25%
больных артериальной гипертонией и у 5% лиц с нормальным АД в анамнезе.
Чаще всего АД повышается во время интубации трахеи и при недостаточно глубокой анестезии, а также в после-операционной палате, после каротидной эндартерэктомии и сосудистых опера-ций на брюшной полости. Если исполь-зовать высокие дозы гипотензив-ных препаратов, то после устране-ния боли может произойти резкое падение АД
| | Артериальная
гипотония
| Начинают с в/в введения инфузион-ных растворов; в отсутствие быстрого эффекта переходят к введению инотропных и вазопрессорных средств
| Причины: гиповолемия (кровотечение, дегидратация), ишемия миокарда, пороки сердца, ТЭЛА, сепсис, действие лекарственных препаратов, надпочечниковая недостаточность
|
| ИМ
| При обширном интраоперационном ИМ или нестабильности гемодинамики —
экстренная КАГ и БКА. В остальных случаях проводят мониторинг гемодинамики, помещают больного в БИТ; при повторной ишемии
миокарда — КАГ и БКА.
ИМ в ранний послеоперационный период: после обширных операций тромболитики противопоказаны, проводят первичную БКА.
Последующая терапия — общепринятая, включая длительный прием b- адреноблокаторов и/или ингибиторов АПФ
| ИМ обычно проявляется артериальной гипотонией, СН, аритмиями, изменениями психического статуса.
Диагностика затруднена из-за
отсутствия типичного болевого синдрома (введение анальгетиков, седативных средств, боль после операции) и ложно положительного подъема активности сердечных изоферментов. Новые диагностические методы (например исследование уровня тропонина), возможно, повысят точность диагностики.
В числе причин ИМ — отмена клонидина или b- адреноблокаторов
| | ТЭЛА
| Основной метод лечения — введение гепарина.
Если гепарин противопоказан из-за высокого риска кровотечения, устанавливают кава- фильтр
| ТЭЛА следует заподозрить при
появлении одышки или боли в груди без видимых причин
| | Алкогольная
абстиненция
| Бензодиазепины: при умеренно выраженной абстиненции эффективны хлордиазепоксид (10—50 мг внутрь каждые 4— 6 ч) или диазепам (10 мг внутрь каждые 4—6 ч). При белой горячке применяют высокие дозы хлордиазепоксида: 50—100 мг в/в каждые 4 ч (до 300—500 мг/сут).
Тиамин, поливитамины.
Устранить распространенные при этом состоянии нарушения водно-лектролитного баланса.
При артериальной гипертонии — b-адреноблокаторы
| Алкоголизм часто остается нераспознанным, поэтому симптомы абстиненции оказываются для врачей неожиданными. Клинические проявления — дезориентация, дрожь, возбуждение, лихорадка,тахикардия,
обильное потоотделение. Бывают судорожные припадки, тремор, галлюцинации.
Типичное начало (через 7— 48 ч после прекращения приема алкоголя, чаще — через 12— 24 ч) бывает замаскировано назначением бензодиазепинов
|
12 Ведение кардиохирургических больных
П. Мак-Карта, Д. Косгроув
Сокращения
АИК — аппарат искусственного кровообращения
Ежегодно в США выполняют около 400 000 операций с использованием АИК. Все чаще эти операции проводят людям пожилого возраста, страдающим дисфункцией ЛЖ, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, ожирением, гиперлипопротеидемией (Ann. Thorac. Surg. 1993; 56:S71). Кардиохирургические вмешательства, особенно с применением АИК, сопряжены со значительными изменениями гемодинамики и иных функций организма. Все это обусловливает достаточно высокий риск осложнений. Успех операции зависит от предоперационной подготовки, уровня операционной техники и ведения в послеоперационный период.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 819 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |
|
