| Осложнение
| Лечение
| Примечания
|
| Кровотечение
| Фибринолиз, вызванный АИК: аминокапроновая кислота (насыщающая доза — 10 г в/в струйно, поддерживающая инфузия 1 г/ч).
Выраженное кровотечение без явного источника: переливания крови (для поддержания числа тромбоцитов выше 50 000—
80 000/мкл);
при повышенном ПВ — переливание 2 доз свежезамороженной плазмы (см. с. 267).
Непрекращающееся интенсивное кровотечение из дренажей обычно можно остановить только хирургическим путем. Показания для повторной операции: кровопотеря более 500 мл в течение часа, более 200 мл/ч в течение 3 ч или 1 л в течение 5 ч
Возможно парадоксальное повышение активности гепарина в результате введения протамина (особенно — при ожирении). В этом случае показаны дополнительные дозы протамина
| После операций с применением АИК кровотечение наблюдается часто и в 5% случаев требует повторной операции.
Предрасполагающие факторы:
применение антиагрегантов в предоперационный период, снижение концентрации факторов свертывания из-за разведения вследствие инфузионной и трансузионной терапии во время операции, использование высоких доз гепарина в АИК, повреждение форменных элементов крови, в частности тромбоцитов, фибринолиз, гипотермия.
Вслед за согреванием (после прекращения управляемой гипотермии) температура тела может вновь снизиться, что также повышает риск послеоперационного
кровотечения
|
| Неврологические осложнения
инсульт
судорожные припадки
|
см. гл. 19.
Если ИБС сочетается с тяжелым стенозом сонной артерии (> 70%), сопровождающимся неврологической симптоматикой, КШ часто проводят одновременно с каротидной эндартерэктомией
|
Распространенность: возникает
в послеоперационный период у 2%; у пожилых, особенно при сахарном диабете и атеросклерозе сонных артерий, риск инсульта достигает 8%. Другие факторы риска: операции на клапанах сердца, тромбоз ЛЖ, атеросклероз аорты, артериальная гипотония при использовании АИК.
Причины: чаще всего — эмболия атероматозными массами из восходящей аорты, в частности во время введения канюль для АИК, накладывания зажимов на аорту, создания анастомозов с венозными шунтами, вмешательств на клапанах.
Существенно также снижение перфузии головного мозга, вызванное с одной стороны — атеросклерозом церебральных артерий, с другой — непульсирующим кровотоком в некоторых разновидностях АИК (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; (1):39).
Сразу после стабилизации гемодинамики — КТ головного мозга и консультация невропатолога
|
| Устранение нарушений электролитного и кислотно-щелочного равновесия, гипоксемии и гиперкапнии, отмена лидокаина
Диазепам, 5—10 мг в/в, во время судорожных припадков и фенитоин, 15 мг/кг в/в, — для их профилактики
| В ранний послеоперационный
период причинами судорожных припадков могут быть токсическая или метаболическая энцефалопатия, инсульт или медикаментозное воздействие
Сразу после стабилизации гемодина-мики — КТ головного мозга и консультация невропатолога
|
| Психические нарушения
| Лечения обычно не требуют.
«Психоз реанимационного отделения»: галоперидол 2— 5 мг в/в каждые 1—2 ч до снятия возбуждения; по возможности сократить пребывание больного в реанимационном отделении; обеспечить постоянное присутствие одного из родственников
| В ранний послеоперационный
период часто наблюдаются незначительные нарушения психики, вызванные наркозом, седативной терапией и непульсирующим кровотоком в некоторых разновидностях АИК (Lancet1986; 2:823).
Диапазон неврологических нарушений очень широк: от изменений, выявляемых лишь специальными методами, до явной очаговой симптоматики при инсульте
(Ann. Thorac. Surg. 1993; 56:586).
«Психоз реанимационного отделения» бывает вызван лишением сна, особенно у пожилых.
Энцефалопатия — редкое осложнение в ранний послеоперационный период. Она обусловлена сепсисом или полиорганной недостаточностью, а также медикаментозными воздействиями (общая анестезия, седативная терапия и т. д.), воздушной эмболией (особенно при вмешательствах на дуге аорты и после остановки кровообращения), множественными атероматозными эмболами при использовании АИК
|
| ТЭЛА
| Гепарин в/в и/или установка кава- фильтра.
В ранний послеоперационный период тромболизис противопоказан
| При кардиохирургических операциях возникает редко в связи с использованием в АИК больших доз гепарина. Наиболее высока вероятность ТЭЛА у лежачих больных и пожилых, а также при СИ
|
| РДСВ
| см.с.292
|
|
| Инфекции
инфицирование раны грудины
медиастинит
|
Обработка и тампонирование раны.
Антибиотики в/в: до получения результатов посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам — ванкомицин
|
В послеоперационный период лихорадка бывает часто, даже в отсутствие инфекции. Нередко она вызвана ателектазами и по мере активизации больного проходит самопроизвольно.
Частота поверхностных раневых инфекций — около 2%.
Особенно высок риск инфекций при сахарном диабете в сочетании с ожирением (Ann. Thorac. Surg. 1993; 56:1063), а также у получающих иммунодепрессанты
|
| Часто показана обширная повторная операция: с заменой проволочных швов на грудине, орошением средостения повидон- йодом, закрытием раны грудины мышечным лоскутом.
Посев раневого отделяемого, определение чувствительности возбудителя к антибиотикам, в/в введение антибиотиков
| Проявляется лихорадкой, гнойным отделяемым из раны и покраснением кожи.Медиастинит почти всегда сопровождается патологической подвижностью грудины(по меньшей мере — симптомом щелчка при ее пальпации).
Бывает трудно отличить поверхностную раневую инфекцию от медиастинита. В отсутствие большого абсцесса КТ и МРТ обычно неинформативны. Неспецифическое воспаление в средостении возникает и при поверхностных инфекциях.
Основные способы диагностики:
осторожное зондирование раны и опреде-ление патологической подвижности грудины
|
| Поражения ЖКТ
тошнота, рвота, парез кишечника
|
Метоклопрамид (10 мг в/в каждые 8 ч) и прохлорперазин (10 мг в/в каждые 8 ч)
|
Обычно возникают в ранний послеопера-ционный период; обусловлены действием анестезии.
Необходимо быстрое лечение; в противном случае восстановительный период может затянуться
|
| панкреатит
| Не требует лечения.
Ничего не принимать внутрь. Декомпрессия желудка через
назогастральный зонд
| Наблюдается у 5% больных и обычно протекает бессимптомно, сопровождаясь лишь повышением активности амилазы и
липазы сыворотки.
Явный панкреатит (< 1% всех послеопе-рационных больных) чаще всего возникает, когда при КШ в качестве шунта используют правую желудочно-сальниковую артерию и повреждают поджелудочную железу. Диагноз ставят на основе жалоб, повышения активности панкреатических ферментов и КТ живота.
Панкреатит необходимо исключить во всех случаях РДСВ и при других осложнениях, сходных по клинической картине с сепсисом, в отсутствие видимых причин сепсиса и при отрица тельном результате посева крови
|
| Метаболические осложнения
гипергликемия
метаболический ацидоз
метаболический алкалоз
|
Если при сахарном диабете уровень глюкозы плазмы через 4 ч после операции превышает 250 мг%, назначают инсулин в/в. Вероятно, наиболее эффективна непрерывная инфузия инсулина
(Anesthesiology 1988; 43:538)
|
Сахарный диабет — у 30% больных, направляемых на КШ.
Гипергликемия наиболее выражена в первые 24 ч после операции. Это вызвано инфузионной терапией, выбросом катехоламинов и введением инотропных средств. В этот период уровень глюкозы плазмы у больных с сахарным диабетом определяют каждые 6 ч, а в отдельных случаях — каждый час. Инсулинотерапия может вызвать гипокалиемию, что повышает риск аритмий; тщательно следят за уровнем калия плазмы и проводят заместительную терапию
|
| Поддерживать сердечный индекс > 2,5 л/мин/м2, а
АДсредн >80мм.рт.ст. При значительном дефиците оснований (> 5 мэкв/л) вводят 50 мл 7,5% бикарбоната натрия
| Причины метаболического ацидоза: низкий сердечный выброс или ишемия органов иного происхождения (например ишемия ноги после внутриаортальной баллонной контрпульсации, ишемия кишечника вследствие эмболии мезентериальных артерий).
Восстановление кровообращения в ишемизированной конечности может вызвать преходящее усугубление ацидоза из-за вымывания молочной кислоты в кровоток
|
| При значительном избытке оснований (> 5 мэкв/л) возникает компенсаторная гиповентиляция, из-за которой восстановительный период может затянуться; в подобных случаях назначают ацетазоламид, 500 мг в/в каждые 8 ч
| Чаще всего возникает при употреблении высоких доз диуретиков
|
| Поражения легких
ателектазы
плевральный выпот
|
Ранняя активизация.
Дыхательная гимнастика (спиротренажер).
ИВЛ в режиме положительного перемежающегося давления
|
Самая частая причина лихорадки в ранний послеоперационный период
|
| Если выпот настолько значителен, что вызывает одышку, то показан торакоцентез.
Если выпот обнаружен в ходе операции, проводят интраопера-ционное дренирование плевральной полости
| При СН — часто; в послеоперационный период возможно повторное накопление жидкости.
Плевральный выпот нужно дифференцировать с повреждением диафрагмального нерва, сопровожда-ющимся высоким стоянием левого купола диафрагмы
|
Дж. Бэнд
S. aureus — Staphylococcus aureus
