АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Общие сведения. ДМЖП — наиболее частый из врожденных пороков сердца
ДМЖП — наиболее частый из врожденных пороков сердца. ДМЖП встречаются с одинаковой частотой у лиц обоего пола. В большинстве случаев их диагностируют в грудном возрасте из-за грубого шума в сердце.
У 25—40% происходит спонтанное закрытие ДМЖП, из них у 90% — в возрасте до 8 лет.
Степень функциональных нарушений зависит от величины сброса и ЛСС. Если имеется сброс слева направо, но QP/QS < 1,5:1, то легочный кровоток возрастает незначительно, и повышения ЛСС не происходит. При больших ДМЖП (QP/QS > 2:1) значительно увеличивается легочный кровоток и ЛСС; давления в ПЖ и ЛЖ выравниваются. По мере увеличения ЛСС возможно изменение направления сброса (справа налево), что проявляется цианозом, симптомом «барабанных палочек»; увеличивается риск парадоксальных эмболий. В отсутствие лечения развиваются правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность и необратимые изменения легочных сосудов (синдром Эйзенменгера)
Типы
Мембранозные (75%): располагаются в верхней части межжелудочковой перегородки сразу под аортальным клапаном и септальной створкой трехстворчатого клапана. Часто закрываются самопроизвольно.
Мышечные (10%): располагаются в мышечной части перегородки, на значительном расстоянии от клапанов и проводящей системы. Мышечные ДМЖП бывают множественными, фенестрированными и часто закрываются самопроизвольно.
Надгребневые (ДМЖП выносящего тракта ПЖ, 5%): располагаются выше наджелудочкового гребня (мышечный пучок, отделяющий полость ПЖ от его выносящего тракта). Часто сопровождаются аортальной недостаточностью. Самопроизвольно не закрываются
АВ- канал (дефект АВ- перегородки, ДМЖП приносящего тракта ПЖ, 10%): обнаруживается в задней части межжелудочковой перегородки вблизи места прикрепления колец митрального и трехстворчатого клапанов. Часто встречается при синдроме Дауна. ДМЖП сочетается с ДМПП типа ostium primum и пороками развития створок и хорд митрального и трехстворчатого клапанов. Самопроизвольно не закрывается
Клиническая картина
Первым проявлением обычно служит грубый шум в сердце. Небольшие ДМЖП часто протекают бессимптомно и могут остаться нераспознанными. При больших ДМЖП нередко наблюдается отставание в физическом развитии и частые респираторные инфекции.
В тех редких случаях, когда больной с большим ДМЖП доживает до подросткового и зрелого возраста, имеются симптомы право-и левожелудочковой недостаточности (одышка, отеки ног, ортопноэ).
Синдром Эйзенменгера (необратимая ЛГ вследствие сброса слева направо) может проявляться головокружением, обмороками, кровохарканьем, абсцессами головного мозга и болью в груди
Течение и прогноз в отсутствие лечения
Небольшие ДМЖП: продолжительность жизни существенно не меняется, но увеличивается риск инфекционного эндокардита.
ДМЖП средних размеров: СН обычно развивается в детском возрасте; при самопроизвольном закрытии или уменьшении размеров наступает улучшение. Тяжелая ЛГ встречается редко.
Большие (без градиента давления между желудочками, или нерестриктивные) ДМЖП: в большинстве случаев диагностируются в раннем возрасте, у 10% приводят к синдрому Эйзенменгера; большинство больных умирает в детском или подростковом возрасте.
Материнская смертность во время беременности и родов при синдроме Эйзенменгера превышает 50%; в 3,3% случаев у прямых родственников больных с ДМЖП также обнаруживается этот порок
Физикальное исследование
внешний вид
пульс
пальпация
аускультация
|
При СН наблюдается слабость, кахексия; часто обнаруживают вдавления в нижней части передней грудной стенки, так называемые борозды Харрисона (возникают из-за хронической одышки).
При сбросе справа налево — цианоз и «барабанные палочки»
| При небольших ДМЖП пульс на периферических артериях нормальный, пульсация яремных вен также не изменена. При ЛГ наблюдаются набухание шейных вен, высокоамплитудные волны А (сокращение предсердия при ригидном ПЖ) и, иногда, волна V (трикуспидальная регургитация) на югулярной флебограмме
| Усиленный верхушечный толчок. Дрожание у левого нижнего края грудины
| Грубый голосистолический шум у левого нижнего края грудины. Патологическое расщепление II тона в результате удлинения периода изгнания ПЖ.
При надгребневых ДМЖП бывает диастолический шум аортальной недостаточности
| Неинвазивные исследования
ЭКГ
рентгенография грудной клетки
ЭхоКГ
|
При большом сбросе слева направо: перегрузка левого предсердия и ЛЖ, отклонение электрической оси влево.
При ЛГ: перегрузка ПЖ, отклонение электрической оси вправо
| При небольших ДМЖП: норма.
При большом сбросе слева направо: увеличение ЛЖ, усиление легочного сосудистого рисунка вследствие увеличения легочного кровотока.
При ЛГ: выраженное увеличение ствола и проксимальных отделов легочной артерии с резким сужением дистальных ветвей, обеднение легочного сосудистого рисунка
| Двумерную ЭхоКГ проводят с целью непосредственной визуализации ДМЖП, выявления патологии митрального и аортального клапанов, увеличения камер сердца, сопутствующих врожденных пороков.
С помощью допплеровского исследования (в том числе цветного картирования) оценивают величину и направление сброса, рассчитывают ДЛА
| Инвазивные исследования
| Катетеризацию сердца и КАГ проводят для подтверждения диагноза, измерения ДЛА и исключения ИБС (при соответствующих симптомах и перед операцией).
Величину сброса можно оценить качественно с помощью левой вентрикулографии и количественно по насыщению крови кислородом в ПЖ(см. с. 516; в отличие от ДМПП вместо насыщения кислородом смешанной венозной крови используют значение среднего насыщения в правом предсердии)
| Лечение
медикаментозное
хирургическое
|
При бессимптомном течении и нормальном ДЛА (даже при больших ДМЖП) возможно консервативное лечение. Если к 3— 5 годам жизни самопроизвольного закрытия не происходит, показана хирургическая коррекция.
При застое в легких применяют гидралазин (или нитропруссид натрия для неотложной терапии), который снижает ОПСС в большей степени, чем ЛСС, что приводит к уменьшению сброса слева направо и улучшению состояния. При правожелудочковой недостаточности назначают диуретики.
До и в течение 6 мес после неосложненной хирургической коррекции ДМЖП показана профилактика инфекционного эндокардита (см.с.465)
| Показания: 1) при бессимптомном течении — если к 3—5 годам жизни не происходит самопроизвольного закрытия дефекта; 2) СН и ЛГ у детей младшего возраста; 3) у взрослых — при QP/QS > 1,5:1. Хирургическое лечение неэффективно при тяжелой ЛГ, когда ЛСС/ОПСС > 0,9.
Осложнения: при хирургическом закрытии дефекта (обычно — заплатой) периоперационная летальность — 3%, полная АВ-блокада возникает менее чем у 2%.
Результаты:в большинстве случаев состояние улучшается,
электрокардиографические признаки перегрузки ПЖ часто исчезают, однако ЛГ обычно сохраняется
|
Дефекты межпредсердной перегородки
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 951 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |
|