АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие сведения. ДМЖП — наиболее частый из врожденных пороков сердца

Прочитайте:
  1. I I. ОБЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.
  2. I ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
  3. I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
  4. I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
  5. I. Общие сведения
  6. I. Общие сведения
  7. I. Общие сведения
  8. I. Общие сведения
  9. I. Общие сведения
  10. I. Общие сведения

ДМЖП — наиболее частый из врожденных пороков сердца. ДМЖП встречаются с одинаковой частотой у лиц обоего пола. В большинстве случаев их диагностируют в грудном возрасте из-за грубого шума в сердце.

У 25—40% происходит спонтанное закрытие ДМЖП, из них у 90% — в возрасте до 8 лет.

Степень функциональных нарушений зависит от величины сбро­са и ЛСС. Если имеется сброс слева направо, но QP/QS < 1,5:1, то легочный кровоток возрастает незначительно, и повышения ЛСС не происходит. При больших ДМЖП (QP/QS > 2:1) значительно увеличивается легочный кровоток и ЛСС; давления в ПЖ и ЛЖ выравниваются. По мере увеличения ЛСС возможно изменение направления сброса (справа налево), что проявляется цианозом, симптомом «барабанных палочек»; увеличивается риск парадок­сальных эмболий. В отсутствие лечения развиваются правоже­лудочковая и левожелудочковая недостаточность и необрати­мые изменения легочных сосудов (синдром Эйзенменгера)

Типы

Мембранозные (75%): располагаются в верхней части межжелу­дочковой перегородки сразу под аортальным клапаном и сеп­тальной створкой трехстворчатого клапана. Часто закрываются самопроизвольно.

Мышечные (10%): располагаются в мышечной части перегород­ки, на значительном расстоянии от клапанов и проводящей систе­мы. Мышечные ДМЖП бывают множественными, фенестрированными и часто закрываются самопроизвольно.

Надгребневые (ДМЖП выносящего тракта ПЖ, 5%): располага­ются выше наджелудочкового гребня (мышечный пучок, отде­ляющий полость ПЖ от его выносящего тракта). Часто сопрово­ждаются аортальной недостаточностью. Самопроизвольно не за­крываются

АВ- канал (дефект АВ- перегородки, ДМЖП приносящего тракта ПЖ, 10%): обнаруживается в задней части межжелудочковой пе­регородки вблизи места прикрепления колец митрального и трех­створчатого клапанов. Часто встречается при синдроме Дауна. ДМЖП сочетается с ДМПП типа ostium primum и пороками раз­вития створок и хорд митрального и трехстворчатого клапанов. Самопроизвольно не закрывается

Клиниче­ская кар­тина

Первым проявлением обычно служит грубый шум в сердце. Не­большие ДМЖП часто протекают бессимптомно и могут ос­таться нераспознанными. При больших ДМЖП нередко наблю­дается отставание в физическом развитии и частые респира­торные инфекции.

В тех редких случаях, когда больной с большим ДМЖП доживает до подросткового и зрелого возраста, имеются симптомы право-и левожелудочковой недостаточности (одышка, отеки ног, ортоп­ноэ).

Синдром Эйзенменгера (необратимая ЛГ вследствие сброса слева направо) может проявляться головокружением, обмороками, кровохарканьем, абсцессами головного мозга и болью в груди

Течение и прогноз в отсутст­вие лече­ния

Небольшие ДМЖП: продолжительность жизни существенно не меняется, но увеличивается риск инфекционного эндокардита.

ДМЖП средних размеров: СН обычно развивается в детском воз­расте; при самопроизвольном закрытии или уменьшении разме­ров наступает улучшение. Тяжелая ЛГ встречается редко.

Большие (без градиента давления между желудочками, или нерест­риктивные) ДМЖП: в большинстве случаев диагностируются в раннем возрасте, у 10% приводят к синдрому Эйзенменгера; боль­шинство больных умирает в детском или подростковом возрасте.

Материнская смертность во время беременности и родов при синдроме Эйзенменгера превышает 50%; в 3,3% случаев у пря­мых родственников больных с ДМЖП также обнаруживается этот порок

 

Физикаль­ное иссле­дование внеш­ний вид   пульс   пальпа­ция     аускуль­тация     При СН наблюдается слабость, кахексия; часто обнаруживают вдавления в нижней части передней грудной стенки, так называе­мые борозды Харрисона (возникают из-за хронической одышки). При сбросе справа налево — цианоз и «барабанные палочки»
При небольших ДМЖП пульс на периферических артериях нор­мальный, пульсация яремных вен также не изменена. При ЛГ на­блюдаются набухание шейных вен, высокоамплитудные волны А (сокращение предсердия при ригидном ПЖ) и, иногда, волна V (трикуспидальная регургитация) на югулярной флебограмме
Усиленный верхушечный толчок. Дрожание у левого нижнего края грудины
Грубый голосистолический шум у левого нижнего края грудины. Патологическое расщепление II тона в результате удлинения пе­риода изгнания ПЖ. При надгребневых ДМЖП бывает диастолический шум аорталь­ной недостаточности
Неинва­зивные ис­следова­ния ЭКГ   рентге­ногра­фия гру­дной клетки   ЭхоКГ         При большом сбросе слева направо: перегрузка левого предсер­дия и ЛЖ, отклонение электрической оси влево. При ЛГ: перегрузка ПЖ, отклонение электрической оси вправо
При небольших ДМЖП: норма. При большом сбросе слева направо: увеличение ЛЖ, усиление ле­гочного сосудистого рисунка вследствие увеличения легочного кровотока. При ЛГ: выраженное увеличение ствола и проксимальных отде­лов легочной артерии с резким сужением дистальных ветвей, обеднение легочного сосудистого рисунка
Двумерную ЭхоКГ проводят с целью непосредственной визуали­зации ДМЖП, выявления патологии митрального и аортального клапанов, увеличения камер сердца, сопутствующих врожденных пороков. С помощью допплеровского исследования (в том числе цветного картирования) оценивают величину и направление сброса, рас­считывают ДЛА
Инвазив­ные иссле­дования Катетеризацию сердца и КАГ проводят для подтверждения диаг­ноза, измерения ДЛА и исключения ИБС (при соответствующих симптомах и перед операцией). Величину сброса можно оценить качественно с помощью левой вентрикулографии и количественно по насыщению крови ки­слородом в ПЖ(см. с. 516; в отличие от ДМПП вместо насыще­ния кислородом смешанной венозной крови используют значение среднего насыщения в правом предсердии)
Лечение медика­ментоз­ное     хирур­гическое   При бессимптомном течении и нормальном ДЛА (даже при боль­ших ДМЖП) возможно консервативное лечение. Если к 3— 5 годам жизни самопроизвольного закрытия не происходит, по­казана хирургическая коррекция. При застое в легких применяют гидралазин (или нитропруссид натрия для неотложной терапии), который снижает ОПСС в боль­шей степени, чем ЛСС, что приводит к уменьшению сброса слева направо и улучшению состояния. При правожелудочковой недос­таточности назначают диуретики. До и в течение 6 мес после неосложненной хирургической коррек­ции ДМЖП показана профилактика инфекционного эндокарди­та (см.с.465)
Показания: 1) при бессимптомном течении — если к 3—5 годам жизни не происходит самопроизвольного закрытия дефекта; 2) СН и ЛГ у детей младшего возраста; 3) у взрослых — при QP/QS > 1,5:1. Хирургическое лечение неэффективно при тяже­лой ЛГ, когда ЛСС/ОПСС > 0,9. Осложнения: при хирургическом закрытии дефекта (обычно — заплатой) периоперационная летальность — 3%, полная АВ-бло­када возникает менее чем у 2%. Результаты:в большинстве случаев состояние улучшается, электрокардиографические признаки перегрузки ПЖ часто исче­зают, однако ЛГ обычно сохраняется

 

 

Дефекты межпредсерд­ной перегородки


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 951 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)