|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Эталонный метод диагностики ТЭЛА
Критерии достоверного диагноза: внезапный обрыв ветви легочной артерии, контур тромба.
Критерии вероятного диагноза: резкое сужение ветви легочной артерии, медленное вымывание контраста
Показания: средняя либо неопределенная вероятность ТЭЛА по данным вентиляционно- перфузионной сцинтиграфии легких + клиника ТЭЛА. Ангиопульмонографию и антикоагулянтную терапию можно не проводить, если вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно- перфузионной сцинтиграфии низкая, имеется достаточный функциональный резерв сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а по данным неинвазивных исследований в динамике нет признаков проксимального тромбоза глубоких вен. В этом случае прогноз благоприятный (Circulation 1993: 88:1-515).
Ангиопульмонография также показана для дифференциальной диагностики истинного рецидива ТЭЛА (из-за неэффективности лечения) и эмболии вследствие фрагментации локального тромба (коррекции лечения не требуется).
Риск осложнений от ангиопульмонографии очень низок, особенно если исследование проводят селективно (не вводят контраст в ствол легочной артерии) и используют неионные рентгеноконтрастные препараты
Диагностическая тактика
а Если подозревают острое легочное сердце или планируют тромболизис, показана также ЭхоКГ.
0 Иногда (при низкой вероятности ТЭЛА по данным сцинтиграфии и высокой — по клиническим данным) проводят неинвазивные исследования глубоких вен ног в динамике. Если при этом не обнаруживают признаков проксимального тромбоза, то ангиопульмонография и лечение ТЭЛА не показаны.
в При раке легких или предшествующих ТЭЛА показана анг иопуль-монография.
Медикаментозное лечение
| Гепарин
| 5000—10 000 ед в/в струйно, затем - постоянная инфузия 10—15 ед/кг/мин. Для достижения эффекта часто требуются более высокие, чем обычно, дозы. так как клиренс гепарина сразу после ТЭЛА повышен.
Следить за параметрами свертывания (Arch. Intern. Med. 1988; 148:1321). ЧТВ определяют каждые 4 ч, пока по крайней мере дважды не будет обнаружено увеличение ЧТВ в 1,5— 2 раза выше исходного уровня. После этого ЧТВ определяют 1 раз в сутки. Если ЧТВ менее чем в 1,5 раза выше исходного. в/в струйно вводят 2000—5000 ед гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25%. Если ЧТВ более чем в 2—3 раза выше исходного, скорость инфузии уменьшают на 25%
| | | Непрямые антикоагулянты
| Лечение варфарином начинают в 1—2-е сутки ТЭЛА:
10,0 мг/сут внутрь в течение 2—4 сут. Затем поддерживают MHO на уровне 2,0—3,0.
В течение по меньшей мере 5 сут прием варфарина сочетают с гепарином, так как варфарин вначале снижает уровень протеина С, что может вызвать тромбозы. Для того чтобы снизилась активность всех витамин К-зависимых факторов свертывания и наступило состояние гипокоагуляции, требуется 3—5 сут приема варфарина. Важно помнить, что иногда по MHO нельзя в полной мере судить об эффективности антикоагулянтной терапии: повышение MHO в начале приема варфарина обусловлено снижением активности фактора VII (t1/2— 6 ч), при этом активность фактора II (Т1/2 — 60 ч) остается нормальной.
При лечении Кумадином колебания ПВ могут быть меньшими, чем при лечении иными производными варфарина (Arch. Intern. Med. 1988; 148:806).
Даже если факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА устранены, прием антикоагулянтов продолжают в течение 3—6 мес (иногда — до 1 года). Если же факторы риска тромбоза сохраняются либо после отмены варфарина развивается ТЭЛА, то антикоагулянтную терапию проводят пожизненно
| | | Тромболизиссхемы
особенности применения
|
Стрептокиназа: в/в 250 000 ME в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут.
Урокиназа: 4400 МЕ/кг в течение 10 мин, затем — 4400 МЕ/кг/ч в течение 12—24 ч.
Алтеплаза: в/в инфузия 100 мг в течение 2 ч
| | | Тромболитики вводят в периферическую вену; эффективность та же, что и при введении непосредственно в легочную артерию (Circulation 1988: 77:353)
ПВ, ЧТВ, ТВ, уровень фибриногена и продуктов деградации фибрина определяют перед началом лечения и 4 ч спустя. Если лабораторные признаки растворения тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают в 2 раза.
В отличие от ИМ при ТЭЛД гепарин вместе с тромболитиками не вводят. Если же ЧТВ в момент прекращения инфузии тромболитика превышает исходное значение менее чем в 2 раза, начинают в/в инфузию гепарина с последующим переходом на прием варфарина (см. выше)
| | | |
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1357 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |
|
