|
| Тромбоз проксимальных вен
| Тромбоз дистальных вен
|
| Клиническая картина
| Мягкие отеки ног, боль, болезненность при пальпации поверхностной, общей бедренной и подколенной вен. Тромбоз проксимальных вен может протекать бессимптомно, впервые проявляясь ТЭЛА
| Частые жалобы — несильная боль в области голени, болезненность при ее пальпации. Иногда жалобы отсутствуют. Для тромбоза глубоких вен голеней отеки не характерны
|
| Течение
| В 40—50% случаев сопровождается ТЭЛА, чаще всего — бессимптомной. В течение 3 мес у 70% больных происходит реканализация венозного тромба или развитие коллатералей, что восстанавливает венозный кровоток. Нередко поражаются венозные клапаны
| Как правило, происходит самостоятельное растворение тромба. В 20% случаев тромбоз распространяется на проксимальные вены. Вероятность ТЭЛА при изолированном тромбозе глубоких вен голеней 1—5%; если развивается тромбоз проксимальных вен, риск возрастает до 40—50%. В большинстве случаев ТЭЛА протекает бессимптомно
|
| Диагностика
| Дуплексное УЗИ — метод выбора в диагностике тромбоза проксимальных вен (при тромбозах бедренных и подколенных вен чувствительность —
95%, специфичность — 98%).
Отрицательный результат исследования не исключает тромбоза подвздошных вен или глубоких вен голени. В этих случаях проводят венографию.
Импедансная плетизмография — еще один неинвазивный метод диагностики; чувствительность и специфичность его — 95%. Его применяют при невозможности проведения УЗИ
| При тромбозе глубоких вен голени точный диагноз позволяет установить венография, однако при типичной клинике в ней обычно нет необходимости.
Дуплексное УЗИ и импедансная плетизмография не обладают достаточной чувствительностью для диагностики тромбоза глубоких вен голени
|
| Медикаментозное
лечение
антикоагулянты
|
Антикоагулянты назначают всегда, если нет противопоказаний.
Предварительно определяют ПВ, ЧТВ, количество тромбоцитов крови.
Гепарин в/в с последующим назначением варфарина— в
соответствии с рекомендациями по лечению ТЭЛА (см. с. 543). Ежедневно определяют количество тромбоцитов. Если оно ниже 100 000/мкл, введение гепарина прекращают.
|
Данные противоречивы. Некоторые воздерживаются от лечения, если физикальное исследование и импедансная плетизмография в динамике не выявляют распространения тромбоза на проксимальные вены; другие (в том числе и авторы настоящей главы) предпочитают проводить те же мероприятия, что и при остром тромбозе
проксимальных вен
|
|
| Лечение варфарином продол
жают 3 мес (а при сохранении
риска ТЭЛА — не менее 6 мес),
поддерживая MHO на уровне
2,0—3,0
|
|
| тромболизис
| Показания: обширный тромбоз проксимальных вен или недавний обширный тромбоз подмышечных и подключичных вен, особенно в молодом возрасте.
Тромболизис снижает риск повреждения венозных клапанов и постфлебитической венозной недостаточности. Влияние на риск ТЭЛА не установлено. В лечении изолированного тромбоза глубоких вен голеней не используется.
Схемы (см. также с. 543):
• стрептокиназа: инфузию нередко продолжают 48—72 ч. Растворение тромба наступает у 70—80%, эффективность выше при давности тромбоза < 7 сут. Желательно начать инфузию в первые 36 ч тромбоза;
• урокиназа: продолжительность инфузии 24—48 ч. Растворение тромба происходит быстрее, чем в случае применения стрептокиназы, достигается у 80%
|
| Осложнения
| У 80% после острого тромбоза проксимальных глубоких вен развивается хроническая венозная недостаточность. Несостоятельность венозных клапанов и неполное восстановление кровотока обусловливают повышение давления в венах ног при ходьбе. Без должного лечения венозный стаз ведет к появлению в дистальной части голени пигментации, дерматита, уплотнений, трофических язв.
Ранний признак хронической венозной недостаточности — зависящие от положения тела отеки голеней. При постоянно-волновом допплеровском УЗИ (можно использовать портативные аппараты) обнаруживают снижение кровотока в глубоких венах и несостоятельность клапанов поверхностных бедренной и подколенной вен (бывает трех степеней тяжести).
Лучшее средство при хронической венозной недостаточности — постоянное ношение эластичных чулок или бинтование до уровня колена
|
| Профилактика
| см. с. 547
|
