АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Онкология (рентгеновские снимки см. на компе)

Задача №1

К гинекологу на контрольное обследование пришла женщина 52 лет без специфических жалоб. При гинекологическом осмотре врач не обнаружил какой-либо выраженной патологии.

Вопросы:

1. Какие манипуляции с данной пациенткой должен произвести врач?

2. На какие дополнительные исследования он должен её направить?

Задача №1 Ответы:

1. Необходимо взять мазки с поверхности шейки матки и из цервикального канала и направить их на цитологическое исследование; необходимо произвести осмотр молочных желез и регионарных лимфатических узлов.

2. В случае отсутствия поражения молочных желез пациентку необходимо направить на скрининговую маммографию. В случае обнаружения признаков патологии в молочных железах пациентка должна быть направлена к маммологу или онкологу.

Задача №2

Больной 78 лет, обратился с жалобами на образование с изъязвлением на коже в лобной области. Образование обнаружил год назад. Отмечает медленный рост.

Объективное исследование. При осмотре – бляшковидное образование с четкими, приподнятыми, плотными краями, размером 15 мм. В центре опухоли определяется участок изъязвления, периферические лимфатические узлы не увеличены.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

Каков алгоритм диагностики и лечения?

Задача №2 Ответы:

1Рак кожи лица

2Проведение эксцизионной (ножевой) биопсии из края опухоли. При гистологическом подтверждении рака кожи – близкофокусная рентгенотерапия по 2 Гр., суммарная очаговая доза -45-40 Гр.

Задача №3

Больной 45 лет. Жалобы на наличие пигментного образования на коже спины. Образование существовало с детства. Последние 3 месяца отмечает рост, появление зуда и легкого покалывание в области образования. Из истории жизни: В течение последних 30 лет живет на севере Тюменской области. Увлекается рыбалкой, охотой. Летом регулярно отдыхает на Черном море. Любит загорать, но кожа плохо воспринимает солнечные лучи. В молодом возрасте бывали солнечные ожоги.

Объективное исследование. Блондин, волосы и кожа светлая. На коже отмечается множество пигментных пятен коричневого цвета.

Status localis: на коже спины определяется пигментное пятно неправильной формы, размерами 2,5х1,5 см. синюшно – черного цвета с белесоватыми участками. Образование выступает над поверхностью кожи, без пушковых волос, с венчиком гиперемии по окружности. В центре опухоли - небольшой участок изъязвления. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Вопросы:

1Каков предположительный диагноз, его обоснование.

2Назовите способствующие факторы?

3Какое обследование позволит уточнить диагноз?

Какое показано лечение

Задача №3. Ответы:

1.Меланома кожи. Рост пигментного пятна при отсутствии на нём пушковых волос, появление зуда и покалывания в последние 3 месяца подозрительны на его озлокачествление. Синюшно-черный цвет и изъязвление образования, наличие венчика гиперемии по окружности опухоли характерны для меланомы.

2У лиц со светлой кожей меланома развивается чаще, чем у людей с темной кожей. Способствовала возникновению опухоли избыточная инсоляция в истории жизни.

3Цитологическое исследование мазка-отпечатка с изъязвленной поверхности опухоли.

4.Лечение хирургическое - иссечение новообразования. От видимых границ следует отступить не менее З см., а в глубину - включая в удаляемый препарат подлежащую фасцию. Поскольку лимфатические узлы не увеличены, удаление регионарных узлов не показано.

Задача №4

Больной 69 лет, обратился к хирургу с жалобами на наличие уплотнения щитовидной железы. Образование появилось 2 года назад в виде горошины, не вызывало неприятных ощущений. Два месяца назад заметил увеличение уплотнение.

Объективное исследование. При обследовании в правой доле плотный, безболезненный узел, около 2,5 см диаметром. Поверхность образования шероховатая, пальпация безболезненна.

Вопросы:

1.О каком заболевании можно думать на основании имеющихся данных?

2Каков клинический минимум обследования?

Какое лечение показано при подтверждении диагноза фолликулярного рака щитовидной железы?

Задача №4 Ответы:

1Рак щитовидной железы

2Показаны УЗИ щитовидной железы, рентгенография грудной клетки, пункционная биопсия образования.

3Внекапсулярная резекция правой доли щитовидной железы с перешейком

Задача №5

Больная 47 лет предъявляет жалобы на увеличение размеров и отечность правой молочной железы.

История заболевания. Заболевание связывает с ушибом молочной железы, который получила 5 месяцев назад. До ушиба обе молочные железы были одинаковы. Патологических изменений в них не было. После ушиба в течение некоторого времени железа болела, на коже был кровоподтек, вначале красного, а затем синюшного и желтоватого цвета. Через 1 месяц железа пришла в нормальное состояние, но еще через 2 месяца появилась отечность в области ареолы. Боли не было. Больная расценила отек как воспалительный процесс после травмы. Лечилась домашними противовоспалительными средствами, прикладывала травы, делала спиртовые компрессы. Несмотря на это, зона отечности постепенно расширялась. Молочная железа стала увеличиваться в размерах, сделалась плотнее.

Объективное исследование. Правая молочная железа больше левой. Кожа ее отечна, гиперемирована, в складку не собирается. Сосок втянут, в обеих молочных железах без узловых образований. В подмышечной области имеются 2 безболезненных плотных лимфатических узла размерами 2,0х1,5 см. Температура - 36,7-37,0⁰, лейкоцитов - 4,5х10⁹, лейкоцитарная формула без особенностей.

Вопросы:

1Какая патология может явиться причиной подобного отека железы?

2Наиболее вероятный диагноз?

3Какие данные позволяют исключить другие возможные причины отека?

4Какое обследование следует провести?

Каков план лечения больной?

Задача №5 Ответы:

1Причиной отека может явиться инфильтративно-отечная форма рака, нагноившаяся гематома, обострение хронического мастита, нагноившаяся киста.

2Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы.

Светлый двухмесячный промежуток после травмы, во время которого в железе не было никаких изменений, отсутствие боли и других проявлений воспа­лительного процесса, а также наличие увеличенных плотных, но безболез­ненных подмышечных лимфатических узлов позволяют исключить предпо­ложение о нагноившейся гематоме. По этим же основаниям, а также в связи с отсутствием предшествующей ушибу патологии молочных желез, следует исключить обострение хронического мастита и нагноившуюся кисту.

1Маммографию, УЗИ молочных желез и клетчатки подмышечной области, а также пункционную биопсию подмышечных л/у.

2Лечение – химиотерапевтическое. Проводятся 4 -6 курсов химиотерапии по схеме FAC – 5-фторурацил + адриамицин(МНН – доксорубицин) + цисплатин После ликвидации отека и инфильтрации кожи - радикальная мастэктомия. По показаниям – гормональная терапия: антиэстрогены, агонисты рилизинг-гормона, ингибиторы ароматазы.

Задача №6

На прием к хирургу обратилась больная 45 лет. Предъявляет жалобы на наличие изъязвления в области соска левой молочной железы.

История заболевания. На изменения соска обратила внимание 8 мес. назад, когда обнаружила на нем чешуйку. Попыталась снять ее, но чешуйка появилась вновь. Через месяц возникла небольшая язвочка, покрытая коркой. Участок поражения постепенно увеличивался в размерах и не вызывал болезненных ощущений.

Объективное исследование. В области соска и ареолы левой молочной железы имеется покрытое коркой поверхностное изъязвление неправильной формы, размерами до 8 мм.,. Края неровные, подрытые, выступают над поверхностью изъязвления. Сосок запавший, но легко выводится. Консистенция изъязвленного участка плотноватая, упругая. Пальпация безболезненна. В правой подмышечной области пальпируется один безболезненный лимфатический узел размером 1,5х1,0 см, плотноватой консистенции

Вопросы:

1Сформулируйте предварительный диагноз.

2Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

3Каков план обследования больной?

Наметьте план лечения.

Задача №6 Ответы:

1Рак Педжета.

2Дифференциальный диагноз проводят с экземой соска. При раке Педжета процесс односторонний, края валикообразные подрытые, консистенция плотноватая. Процесс постепенно прогрессирует, без ремиссий и обостре­ний. Опухоль возникает обычно у женщин старше 40 лет. Экзема соска чаще двусторонняя, возникает у молодых женщин, имеет ремитирующее течение со сменой ремиссий и обострений. Зона поражения мягкая, валикообразных краев нет, сопровождается выраженной воспалительной реакцией. Опухолевидных уплотнений в толще железы и увеличенных плотных безболезненных лимфатических узлов не бывает.

3Мазок-отпечаток с эрозированной поверхности для цитологического исследо­вания, маммография и УЗИ для выявления опухолевой формы рака Педжета.

4. Радикальная мастэктомия с последующей химиотерапией по схеме FAC – 5-фторурацил + адриамицин(МНН – доксорубицин) + цисплатин. По показаниям – гормональная терапия: антиэстрогены, агонисты рилизинг-гормона, ингибиторы ароматазы.

Задача №7

Больная А. 28 лет предъявляет жалобы на боль и набухание молочных желез, возникающие за неделю до менструации.

История заболевания. Больна в течении 3-х лет. Во время последних менструальных циклов боль усилилась, стала ощущать при легком прикосновении и даже при ношении бюстгальтера. К врачу обратилась впервые.

История жизни. Больная замужем. Была одна беременность 6 лет назад. Закончилась абортом. В течение нескольких лет болеет воспалением придатков матки. Противозачаточных средств не принимает, но забеременеть не может. Менструации регулярные, с 11-летнего возраста. Последняя менструация закончилась 10 дней назад. Курит, часто употребляет алкоголь. Болела болезнью Боткина.

Объективное исследование. Молочные железы развиты хорошо, пальпация их болезненна. В обеих молочных железах определяется диффузная зернистость в виде мелких дробинок, очаговых уплотнений нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Вопросы:

1Ваш клинический диагноз? Какие другие названия этого заболевания вам известны?

2Какие факторы могли способствовать развитию заболевания?

3Какие обследования необходимо провести?

Наметьте план лечения и дайте его обоснование.

Задача №7 Ответы:

1Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия.

2Можно предполагать, что основная причина высокий эстрогенный фон организма. О вероятности повышенной продукции эстрогенов заставляет думать раннее (11 лет) начало менструаций, хроническое воспаление придатков матки, единственная беременность, закончившаяся абортом. Перенесенный гепатит мог привести к нарушению функции печени по утилизации эстрогенов.

3Больной необходимо произвести маммографию.

4Лечение консервативное. Снизить потребление кофе, чая, шоколада, какао, т.к. кофеин и теофиллин способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Поскольку больная раньше не лечилась, можно начать лечение с негормональной терапии. Лечение, как правило, начинают с гомеопатических препаратов – мастодинон или циклодинон, косвенно нормализующих дисбаланс женских половых гормонов. Показаны также йодсодержащие препараты в профилактической дозе (100-150 mg), витаминотерапию (витрум, три-ви-плюс, триовит), гепатотропные средства, улучшающие функции печени и способствующие связыванию и инактивации избытка эстрогенов (легалон, эссенциале, карсил), биологически активные добавки к пище (маммолептин, кламин, йотрин и т.д.). При отсутствии эффекта в дальнейшем - перейти к гормонотерапии(учитывая возраст-28 лет, по согласованию с врачом-гинекологом – возможно назначение гормональных контрацептивов или гестагенов.

Задача №8

Больная Б 38 лет предъявляет жалобы на боль в молочных железах, усиливающуюся перед менструацией.

История заболевания. Больна в течение 2-х лет. Неоднократно лечилась препаратами йода, бромкамфарой, домашними средствами. Был временный эффект. По рекомендации врачей проводит ежемесячно самообследование молочных желез. При последнем обследовании обнаружила уплотненный участок в верхне-наружном квадранте правой молочной железы.

История жизни. Больная замужем. Было 4 беременности, одна закончилась родами, а три абортами. Менструации регулярные, с 12-летнего возраста.

Объективное исследование. Молочные железы развиты хорошо, консистенция мягкая, при пальпации легкая болезненность. Паренхима желез зернистая в виде мелких дробинок. В верхне-наружном верхнем квадранте левой молочной железы уплотненный участок размерами 1,5х1,5 см. Кожных симптомов и изменений со стороны соска нет. Симптом Кенига отрицательный. Лимфатические узлы не пальпируются.

Вопросы:

1Ваш предположительный диагноз, его обоснование?

2Какие обследования необходимо провести?

Каков план лечения?

Задача №8 Ответы:

1Узловая мастопатия на фоне аденоматоза. В пользу такого диагноза свидетельствует отрицательный симптом Кенига, но с уверенностью исключить рак на фоне аденоматоза невозможно. Отсутствие кожных симптомов, увеличенных лимфатических узлов и изменений со стороны соска диагностического значения не имеют из-за малых размеров уплотнения.

2Больной необходима маммография, УЗИ молочных желез, пункционная биопсия уплотнения в молочной железе.

3При подтверждении диагноза мастопатии должна быть проведена секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. При обнаружении рака - радикальная мастэктомия или радикальная секторальная резекция с последующей лучевой терапией.

Задача №9

В верхне-наружном квадранте левой молочной железы у женщины 35 лет имеется безболезненное плотное образование размером 3х2 см, с неровной поверхностью. Образование подвижно вместе с паренхимой железы. Кожные симптомы отрицательны. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Симптом Кенига положительный.

История заболевания. Больна в течение 3-х месяцев. Обнаружила случайно. К врачам не обращалась. За прошедшее время уплотнение увеличилось в 2 раза. На протяжении менструального цикла в размерах не меняется.

Вопросы:

1Каков наиболее вероятный диагноз?

2Какие признаки послужили основанием для такого заключения?

3На основании, каких клинических признаков вы исключили фиброаденому, узловую мастопатию, кисту молочных желез?

4Какие кожные симптомы должны быть проверены при обследовании?

5Какие обследования следует выполнить для подтверждения диагноза?

Какое лечение показано больной, если проведенное обследование в точности подтвердило ваше заключение?

Задача №9 Ответы:

1Рак молочной железы 2а стадия, T2N0M0

2Быстро увеличивающееся плотное безболезненное образование характерно для рака.

3Значительные размеры и положительный симптом Кенига позволяют исключить узловую мастопатию.

- Плотная консистенция, бугристая поверхность, смещаемость вместе с тканью железы, постепенное, но быстрое увеличение размеров нехарактерны для фиброаденомы.

- Плотная консистенция и бугристая поверхность свидетельствуют против кисты молочной железы.

4. Симптомы морщинистости, площадки, втяжения, лимонной корки.

5. Следует произвести маммографию и пункционную биопсию.

6. Показана радикальная мастэктомия, возможна радикальная секторальная резекция с последующей лучевой терапией.

Задача №10

У здорового мужчины 48 лет при флюорографии обнаружена округлая тень в нижней доле левого легкого размерами 2х3 см, расположенная вблизи грудной стенки. Жалоб не предъявляет.

Легочными заболеваниями раньше не страдал. Регулярно проходит флюорографическое обследование. В предыдущие годы патологии не было. Наследственность не отягощенная.

Курит на протяжении 37 лет. Выкуривает в день более пачки сигарет. Привык к сигаретам дешевых сортов без фильтра. Работает каменщиком. Стаж работы 33 года.

Вопросы:

1Нуждается ли пациент в дообследовании или можно ограничиться динамическим наблюдением?

2Если необходимо дообследование, то, в какое лечебное учреждение направить больного?

3Какие заболевания легких имеют вид круглой тени?

4.Какая форма рака легкого дает картину круглой тени? Охарактеризуйте ее особенности и оцените вероятность ее возникновения у этого пациента.

5.Какие исследования следует выполнить для установления диагноза?

Какое лечение будет проведено, если подтвердится диагноз рака легкого?

Задача №10 Ответы:

1.Дообследование больного обязательно. Динамическое наблюдение недопустимо.

2.Для дообследования больного следует направить в лечебное учреждение по месту жительства.

3.Вид круглой тени может иметь рак легкого, туберкулома, паразитарные кисты, абсцессы и метастазы в легкое опухолей дру­гих органов.

4.Круглая тень характерна для периферического рака легкого. Тень имеет резкие очертания, часто - неровные контуры. Окружающая легочная ткань обычно не изменена. Иногда видна «дорожка» к корню легкого.

5.Вероятность рака у пациента повышена из-за продолжительного стажа интенсивного курения сигарет без фильтра и длительной работы каменщи­ком. В пользу рака говорит отсутствие тени на флюорограммах за предыду­щие годы.

6.Больному необходима рентгенография легких в двух проекциях, легко осуществима трансторакальная пункция образования т.к. тень расположена близко к грудной стенке. Показаны компьютерная томография для обнаружения ме­тастазов в лимфатические узлы и УЗИ для исключения метастазов в печени.

7.Больному необходимо хирургическое вмешательство, при раке - в объеме лобэктомии.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 4311 | Нарушение авторских прав