 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Задача № 25. Больной Д., 19 лет. Заболевание началось остро, 6 месяцев назад с озноба, повышения температуры тела до 39,30
Больной Д., 19 лет. Заболевание началось остро, 6 месяцев назад с озноба, повышения температуры тела до 39,30, слабости, умеренных болей и отечности по передней поверхности верхней трети правой голени. Боли усиливались в ночное время. При осмотре в поликлинике установлен диагноз «грипп» и, учитывая анамнез и умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, назначена симптоматическая терапия. Через 10 дней температура тела нормализовалась, но сохранялись боли и отечность правой голени. Месяц назад больной стал отмечать уплотнение мягких тканей верхней трети правой голени, усиление болей в этой области и он обратился к хирургу районной поликлиники. Вопросы: 1Какой диагноз можно предположительно поставить больному? 2Какое обследование было необходимо провести больному при первичном обращении за медицинской помощью? 3Какое заключение можно сделать по рентгенограмме данного больного? Назначьте лечение данному больному. Задача № 25 Ответы: 1Саркома Юинга. Об этом диагнозе можно думать на основании жалоб больного (повышение температуры тела, слабость, боли и отёчность внутренней поверхности верхней трети правой голени), а также отрицательной динамики данных клинических признаков. 2Рентгенография костей правой голени в 2-х проекциях. 3На рентгенограмме определяется муфтообразное утолщение верхней трети правой малоберцовой кости, уплотнение костной структуры и наличие мягкотканого компонента, имеющего слоистый рисунок в виде «луковичного» периостита. 4Химиолучевая терапия, затем оперативное лечение и повторные курсы адьювантной полихимиотерапии(комбинация доксорубицина с ифосфамидом, этопозидом, циклофосамидом) Задача № 26 Больной А., 22 лет, занимался спортом и получил травму коленного сустава 7 месяцев назад. В этот момент больной отметил появление практически постоянной боли в этой области, а через месяц стала определяться значительная припухлость коленного сустава (она медленно нарастала с момента травмы). Обратился к хирургу поликлиники. Объективное исследование. При осмотре обнаружено опухолевидное образование в нижней трети левого бедра по передне-внутренней его поверхности; при пальпации оно каменистой плотности, неподвижное, болезненное, размером примерно 10х8 см. выявлена контрактура коленного сустава. Вопросы: 1Ваш предположительный диагноз и его обоснование. 2Каков клинический минимум обследования? 3Сделайте заключение по рентгенограмме этого больного. Составьте план лечения больного. Задача №26 о тветы: 1Остеогенная саркома. О данном диагнозе говорит наличие травмы коленного сустава в анамнезе, наличие припухлости коленного сустава, а в последующем обнаружение опухолевидного образования нижней трети левого бедра, каменистой плотности, неподвижного, больших размеров. Характерным для остеогенной саркомы является постоянная, даже в ночное время, боль в области образования. 2Рентгенография левой бедренной кости и коленного сустава в 2-х проекциях, рентгенография лёгких, при возможности – трепанобиопсия. 3В нижней трети левой бедренной кости определяется уплотнение костной ткани, а также утолщение и отслойка надкостницы в виде козырька Кодмана. 4Неоадьювантная полихимиотерапия с включением доксорубицина и цисплатина, резекция бедренной кости с костной пластикой и адьювантная полихимиотерапия в течение 1,5-2 лет. Задача №27 Больная 25 лет, обратилась к участковому врачу 2 года назад по поводу увеличения л/у в правой надключичной области до 2 см в диаметре. Незадолго до этого перенесла ОРВИ. Врач не провел никаких дополнительных исследований, рекомендовал спиртовые компрессы. Через полгода у больной в этом же месте появились еще 2 плотных лимфатических узла размерами 2,0х1,5 см, а в шейной области слева выявлен лимфатический узел такого же размера. Врач поликлиники назначил тепловые процедуры и антибиотики. Лимфатические узлы сначала незначительно уменьшились, а затем снова увеличились до 3,0х2,0 см в диаметре. Больная решила больше к врачам не обращаться, ее самочувствие оставалось удовлетворительным. Через 2 года от начала заболевания температура тела внезапно поднялась и сохранялась несколько дней на уровне 38,5-39,0С; не снизилась она и после приема антибиотиков. По ночам больную беспокоило обильное потоотделение, периодически возникал кожный зуд. При ходьбе несколько раз появлялись колющие боли в левом подреберье. Во время врачебного осмотра раз были выявлены увеличенные немногочисленные плотные л/у (не менее 3см в диаметре) в обеих шейно-надключичных областях. При пальпации селезенка выступала на 4 см из-под края реберной дуги. Вопросы: 1Какой должна была тактика врача при первом и при повторном обращении? 2Какой диагноз можно предположительно поставить больной? 3Какие дополнительные методы исследования необходимы? 4Можно ли считать проявлениями одного и того же заболевания симптомы, возникшие 2 года назад и появившиеся в дальнейшем? Какое лечение необходимо провести данной больной? Задача №27Ответы: 1Как видно, решение подобных задач требует знания особенностей проявления и течения лимфомы Ходжкина, умения правильно, с учетом онкологической настороженности, оценить ситуацию и вовремя провести диагностические методы, входящие в диагностический минимум, чтобы с уточненным диагнозом своевременно направить больного в специализированное лечебное учреждение (или онкодиспансер). 2На основании развившейся через 2 года от начала заболевания картины можно предположить лимфому Ходжкина, хотя в начале болезни увеличенные л/у с одинаковой вероятностью можно было отнести и к другим лимфопролиферативным заболеваниям. 3Основной диагностический метод – биопсия л/у с последующим иммуногистохимическим исследованием опухолевой ткани. Дополнительные методы исследования – рентгенография органов грудной клетки, КТ органов грудной и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, радиоизотопное исследование лимфатической системы, трепанобиопсия подвздошной кости и пр. 4.Описанный случай демонстрирует динамику болезни от IA стадии (начальной) до IIIБ (генерализованной, с интоксикацией) в течение 2 лет. Лечение больной 2 года назад могло, несомненно, привести к длительной ремиссии (если не к полному излечению), лечение в IIIБ стадии может иметь определенный успех, но не гарантирует полного излечения от опухоли. 5.Полихимиотерапия(схема ABVD: доксорубицин + блеомицин + винбластин + дакарбазин) и лучевая терапия. Задача №28 У пациента 20 лет имеются увеличенные шейные лимфатические узлы слева и справа, сливающиеся в конгломераты больших размеров с бугристыми контурами, которые со временем увеличились в размерах и стали плотными. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры без признаков воспаления, похудание. Через 3 месяца от начала заболевания появились очаги красного цвета в области предплечья, кожа вокруг шелушится. В динамике тенденция к распространению. При обращении к врачу проведено УЗИ брюшной полости и выявлены увеличенные забрюшинные л/у. Вопросы: 1Какой диагноз можно предположительно поставить больному? 2Какие дополнительные методы исследования необходимы? Назначьте лечение данному пациенту. Задача № 28 Ответы: 1Неходжкинская лимфома. Более точный диагноз устанавливается на основании эксцизцизонной биопсии лимфатического узла и пораженного участка кожи. 2Биопсия л/у, Rg органов грудной полости, КТ органов брюшной и грудной полости, трепан-биопсия костного мозга. 3При I-II стадии заболевания назначают 3-4 курса CHOP (циклофосфомид + доксорубицин + винкристин + преднизолон)или любой другой антрациклинсодержащий режим. Курсы повторяют каждые 3 нед. После завершения химиотерапии проводят облучение вовлеченных областей в дозе 30-36 Гр. При III-IV стадии заболевания - 6-8 курсов CHОР (или любой другой эквивалентный антрациклинсодержащий режим). Курсы проводят каждые 3 недели. После завершения химиотерапии проводят облучение зон большой опухолевой массы в дозе 30-36 Гр. Глазки Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 4116 | Нарушение авторских прав |