АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задача 2. У больного 66 лет периодически возникает слабость мышц правой руки с нарушением речи

У больного 66 лет периодически возникает слабость мышц правой руки с нарушением речи. Эти нарушения через 2-3 часа исчезают. Последний эпизод сопровождался снижением зрения слева (преходящим)

1Ваш предварительный диагноз

2В какой артерии можно предполагать стеноз и почему?

3Какими методами исследования можно подтвердить предполагаемый диагноз?

4Каких показателей АД необходимо придерживаться у больных преходящими нарушениями мозгового кровообращения?

5Возможно ли хирургическое лечение?

ЭТАЛОН ОТВЕТА Задача 2

1Преходящие нарушения мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака

2В левой внутренней сонной артерии с формированием оптико-пирамидного синдрома (правосторонний парез руки – средняя часть левой передней центральной извилины, нарушение речи – центр Брока, преходящее снижение зрения слева - артерия офтальмика)

3Снижение пульсации на стороне стеноза, допплеросонография, КТ/МР ангиография, каротидная ангиография

4Адекватное поддержание АД (плюс 15 мм. рт. ст. от нормы), так как гипотензия увеличивает объем ишемии

5При подтверждении стеноза – возможно (каротидная эндартериэктомия или стентирование)

Задача 3 У больного 42 лет постепенно развились приступообразные головные боли в ночные часы с рвотой. Возникло нарушение походки, письма.

При осмотре: горизонтальный нистагм, статическая атаксия, мимопопадание справа. В правых конечностях мышечный тонус снижен.

Глазное дно: застойные диски зрительных нервов

1Предположительный диагноз

2Где локализуется патологический очаг и почему?

3Имеются ли изменения внутричерепного давления?

4Выберите наиболее информативный метод уточнения диагноза: КТ, МРТ, ЭЭГ, ЭМГ

5Целесообразно ли проведение люмбальной пункции?

ЭТАЛОН ОТВЕТАЗадача 3

1Опухоль головного мозга

2Правое полушарие мозжечка (координаторные расстройства, снижение тонуса справа)

3Да – ночные гипертензионные кризы, застойные диски зрительных нервов на глазном дне

4КТ, МРТ головного мозга

5Нет, проведение люмбальной пункции противопоказано в связи с низкой информативностью и высоким риском осложнений

Задача 4 Больной 38 лет, поскользнулся на улице, упал, ударился головой, на несколько минут потерял сознание. Придя в себя, почувствовал сильную головную боль, головокружение, тошноту.

Объективно: в сознании, вял. АД 115/70 мм. рт.ст. Пульс 54 в минуту. Легкая ригидность затылочных мышц, опущен левый угол рта, девиация языка влево. Сила в левой руке несколько снижена. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше, чем справа. Симптомы Бабинского слева. В отделении у больного развился приступ тонических судорог в левой кисти, без потери сознания.

1Ваш клинический диагноз?

2Определите и обоснуйте топический диагноз

3Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4При каких заболеваниях возникают подобные синдромы?

ЭТАЛОН ОТВЕТА Задача 4

1Ушиб головного мозга

2Патологический очаг в левом полушарии головного мозга, что клинически подтверждается наличием левостороннего гемипарез, центральным парезом лицевого и подъязычного нервов, фокальными судорогами левой кисти

3Компьютерная томография мозга

4При острых нарушениях мозгового кровообращения, опухолях, нейроинфекциях

Задача 5 Больной 20 лет подвергся укусам клещей. Профилактически водился специфический иммуноглобулин. Через 10 дней развились выраженные общемозговые симптомы, температура 39 градусов, боли в области шеи. На второй день развилась слабость шейных мышц и мышц правой руки. Менингеальных симптомов нет.

1Ваш диагноз

2Где локализуется очаг поражения

3Будут ли изменения в ликворе?

4Можно ли поставить диагноз нейроборрелиоз?

5Какое лечение необходимо назначить

ЭТАЛОН ОТВЕТА Задача 5

1Клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма

2Передние рога шейного утолщения спинного мозга

3Клеточно-белковая диссоциация: лимфоцитарный плецитоз

4По клинической картине – нет (не типична для нейроборрелиоза), но сочетание возможно, необходимо серологическое исследование

5Специфический иммуноглобулин, дегидратационная терапия, витамины группы В и С, нейрометаболические препараты

Задача 6 У больного 55 лет после физического напряжения возникли сильные головные боли, рвота, затем развилась кома. При осмотре: коматозное состояние, правые конечности ротированы кнаружи, «парусит» правая щека, глазные яблоки отведены влево, менингеальные симптомы положительны.

1Ваш клинический диагноз

2Где локализуется очаг поражения

3Какой метод позволит уточнить диагноз

4Будут ли изменения в ликворе

5Какие методы консервативного лечения

ЭТАЛОН ОТВЕТАЗадача 6

1Геморрагический инсульт

2Левое полушарие головного мозга

3КТ головного мозга, люмбальная пункция, ангиография или МР-АГ для уточнения причины кровоизлияния

4Да, кровь в ликворе

5Лечение отека (дегидратация), оптимизация АД, коррекция гемостаза и кислотно-щелочного состояния

Задача №7 Больной 68 лет доставлен из дома скорой медицинской помощью с жалобами на неловкость и онемение в левых конечностях. Заболел остро, сегодня утром около 10.00 часов утра, когда появились вышеуказанные жалобы. АД было 170/90 мм. рт. ст. Длительное время страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 180/100 мм. рт. ст., принимает гипотензивные препараты. В анамнезе ишемическая болезнь сердца, 3 года назад перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда, осложненный постоянной формой мерцательной аритмии. При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании, контактен, ориентирован в месте и времени. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Центральный парез лицевого и подъязычного нерва слева, левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3-х баллов, симптом Бабинского слева. Нарушение всех видов чувствительности по гемитипу слева. При поясничном проколе: ликвор бесцветный, прозрачный, давление 160 мм. вод. ст., цитоз – 3 лимфоцита, белок – 0,33 мг%. На МРТ в правой теменно-височной области определяется зона с сигналом повышенной и пониженной интенсивности сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях соответственно.

1Поставьте диагноз

2Какая возможная причина развития инсульта?

3Имеются ли показания для проведения тромболитической терапии в данном случае?

4Определите направления базисной (недифференцированной) терапии

ЭТАЛОН ОТВЕТА Задача 7

1Ишемический инсульт в правом полушарии головного мозга (бассейн средней мозговой артерии)

2Предположительной причиной развития инсульта могла быть тромбоэмболия из левого желудочка сердца

3В первые 3 часа заболевания должна обсуждаться возможность проведения тромболитической терапии

4Контроль и коррекция АД (обеспечение адекватного перфузионного давления), реологических свойства крови, обеспечение адекватной вентиляции легких и проходимости верхних дыхательных путей, предупреждение инфекционных осложнений, поддержание функции других жизненно важных центров

Задача 8 Больная 64 лет доставлена скорой медицинской помощью из дома в бессознательном состоянии. АД, зафиксированное СП было 230/12 мм. рт.ст. Со слов родственников вчера вечером не отвечала на телефонные звонки, сегодня утром обнаружена лежащей на полу без сознания со следами рвотных масс. В анамнезе гипертоническая болезнь свыше 15 лет с подъемами АД 240/130 мм.рт.ст. Принимает антигипертензивные препараты. При осмотре: состояние очень тяжелое, кожные покровы красного цвета, липкий пот, дыхание шумное, частое, ритмичное. Уровень сознания – кома. Ригидность мышц шеи, симптом Кернига с 2-х сторон. Глазные яблоки по средней линии, периодически совершают плавательные движения. Зрачки узкие, реакция на свет снижена. При поднимании быстрее падают левые конечности, тонус в них ниже, чем в правых. Левое бедро распластано, левая стопа ротирована кнаружи. При поясничном проколе получена красная мутная цереброспинальная жидкость, равномерно окрашенная во всех 3-х пробирках (цитоз – эритроциты покрывают все поле зрения, белок 0,66 мг%). На КТ в правом полушарии медиальнее внутренней капсулы, а также в переднем и заднем роге бокового желудочка гомолатеральной стороны определяется зона высокой плотности

1Поставьте диагноз

2Какие механизмы развития данного заболевания

3Определите тактику ведения больной

4Обоснуйте необходимость консультации смежных специалистов (каких и для чего)

ЭТАЛОН ОТВЕТА: Задача 8

1Геморрагический инсульт в правом полушарии головного мозга с прорывом крови в желудочки

2Геморрагический инсульт развивается вследствие разрыва сосуда (около 80%) или пропитывания сосудистой стенки форменными элементами крови (около 20%)

3Проведение мероприятий, направленных на поддержание функции жизненно важных органов, нейропротекция, лечение отека мозга, антиоксидантные е препараты.

4Вызов нейрохирургической бригады для решения вопроса о возможности оперативного лечения.

Задача №9 Больная П., 24 года. С детства страдает эпилепсией после перенесенного в раннем возрасте менингоэнцефалита. Последние 2 года отмечает учащение эпилептических припадков. 12 часов назад появились тонико-клонические припадки, которые постепенно учащались, была госпитализирована. При поступлении: без сознания, тонико-клонические припадки длительностью до 40-60 секунд повторяются каждые 4-5 минут. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Корнеальные рефлексы вялые, мышечная атония, арефлексия. Цианоз кожных покровов, дыхание поверхностное, тоны сердца приглушены, пульс до 140 в минуту, аритмичный, АД 80/50 мм. рт. ст.

1. Дайте клиническое определение состояния больного.

2. Каковы наиболее частые причины данного состояния?

3. Каковы первые меры немедикаментозной помощи в данной ситуации?

4. Какие медикаментозные средства необходимо применять для купирования данного состояния?

5. При отсутствии эффекта от предпринятой терапии, какие дальнейшие мероприятия следует проводить?

Эталон ответа Задаче №9

1.Эпилептический статус. Эпилептическим статусом определяются повторные припадки, между которыми больной не приходит в сознание.

2.Наиболее частой причиной является несанкционированная отмена противоэпилептических препаратов, прием алкоголя, интеркуррентные заболевания, переутомление.

3Распустить стесняющую одежду, удалить больного от повреждающих предметов, положить набок, а голову на мягкое. Не следует раскрывать или что-либо помещать в рот больного. В случае смещение съемного протеза, его следует извлечь.

4.Необходимо введение внутривенно 10 мг диазепама (седуксен, реланиум): 2-4 мл 0,5% раствора в 20 мл 5% глюкозы. Скорость введения не должна превышать 2-5 мг в минуту. При продолжении припадков спустя 15 минут от первого введения дозу следует повторить.

5.Необходимо помещение больного в отделение интенсивной терапии и реанимации с мониторингом его состояния, установкой внутривенных катетеров для введения лекарств и взятия анализов. Больной переводится на управляемый наркоз тиопенталом натрия или гексеналом под миорелаксантами и искусственной вентиляцией, поддерживаемый в течение 12-24 часов после последнего эпилептического припадка.

Задача № 10 Больная 42 лет. Около 2 лет назад стала отмечать слабость в ногах, которая вначале была непостоянной, проходила после отдыха и усиливалась при длительной ходьбе. Постепенно присоединились двоение в глазах, затруднение при жевании, стала поперхиваться при еде, опустилось левое веко. В течение последующих месяцев нарушения глотания, речи усилились, периодически возникала слабость слабость в руках, ногах, мимической мускулатуре.

При поступлении: ограничение движений глазных яблок кнаружи и кнутри, птоз. Говорила с трудом, глотание нарушено, мягкое небо неподвижно, движения языка резко ограничены. Отмечалась выраженная слабость проксимальных отделов конечностей: не может поднять руки, ходить. Нарушений чувствительности, координации движений нет, сухожильные рефлексы вызываются.

1Что лежит в основе двигательных расстройств при данном заболевании?

2О каком характере криза при поступлении у больной можно думать?

3Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для обоснования клинического диагноза?

4Какова терапевтическая тактика в данной ситуации?

Эталон ответ Задаче № 10.

1В основе заболевания лежит нарушение нервно-мышечной передачи в синапсе. В результате аутоиммунных процессов повреждаются ацетилхолиновые рецепторы постсинаптические мембраны. Из-за их блокирования в синапсе возникает относительный дефицит ацетилхолина, что приводит к нарушению нервно- мышечной передачи и патологической мышечной утомляемости.

2Миастенический криз.

3Прозериновый тест, электромиография.

4Нормализация нервно-мышечной передачи путем применения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, тензилон), обеспечение адекватного дыхания с помощью искусственной вентиляции легких.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 3727 | Нарушение авторских прав