АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Программа ликвидации полиомиелита в мире

На 41-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 13 мая 1988 г. была принята резолюция, в соответствии с которой всем странам мира предлагалось объединить свои усилия, чтобы достигнуть искоренения полиомиелита к концу 2000 г.

Обоснованием такого решения явились следующие достижения в бо­рьбе с полиомиелитом:

♦ Высокая теоретическая изученность этой инфекции.

♦ Создание специфических средств профилактики полиомиелита. В мире существует две вакцины для профилактики полиомиелита: убитая вак­цина Солка и живая аттенуированная вакцина Себина. Каждая из этих вакцин имеет свои преимущества и недостатки. Основным преимуще­ством убитой вакцины является ее безопасность, однако эта вакцина не в состоянии индуцировать выработку местных секреторных имму­ноглобулинов (она вводится парентерально) и, соответственно, пре­пятствовать размножению вируса на слизистых оболочках кишечника и ротоглотки не способна. Итак, вакцина вырабатывает только общий иммунитет и, соответственно, создает эффективную индивидуальную защиту от болезни, но в кишечнике такого человека «дикие» вирусы способны размножаться и выделяться с испражнениями во внешнюю среду. Следовательно, привитый убитой вакциной не заболевает, но для других является источником инфекции. Живая аттенуированная вакцина Себина отличается высокой иммуногенностью, вводится че­рез рот и, соответственно, обеспечивает и общую, и местную защиту, что является важным преимуществом этой вакцины. Однако вакцина способна вызвать вакциноассоциированный полиомиелит, частота ко­торого составляет 1 случай на 1,0—2,5 млн привитых.

Исходя из этого обоснования, программа глобальной ликвидации по­лиомиелита в мире рекомендовала применить следующие стратегии:

♦ Поддерживать на высоком уровне охват прививками против полиомие­лита, прежде всего детей первого года жизни. Одним из требований по сертификации ликвидации полиомиелита в стране является охват при­вивками более 90% детей и высокие показатели серопозитивности (бо­лее 80%).

♦ Проводить «национальные дни иммунизации» (ИДИ). Такие массовые прививочные кампании, как правило, проводятся в масштабах всей страны в течение 2—6 дней, минимум двукратно с интервалом 4—6 нед. Такую иммунизацию проводят в период низкой заболеваемости всем детям до 5 лет независимо от прививочного анамнеза. Цель данной им­мунизации — прекращение циркуляции вируса.

♦ Проводить «подчищающую» иммунизацию. «Подчищающая» иммуни­зация — это вакцинация всех детей до 5 лет двукратно с интервалом 4—6 нед во время подворных обходов на территориях повышенного ри­ска (на тех территориях, на которых в течение трех лет был зарегистри­рован полиомиелит, где низкий охват детей прививками, где непосто­янное население или население без адекватной медицинской помощи). Цель «подчищающей» иммунизации — прекращение передачи вируса в очагах.

♦ Реализовать Расширенную программу иммунизации ВОЗ. Практиче­ски во всех странах мира иммунизация детей первого года жизни стала нормой для здравоохранения. Опыт эффективного использования жи­вой вакцины Себина в ряде стран показал реальную возможность лик­видации полиомиелита в мире.

♦ Совершенствовать качество эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами и за циркуляцией «диких» полиовирусов.

Как и в случае с натуральной оспой, на определенном этапе борьбы с полиомиелитом наряду с контролем за качеством и уровнем охвата при­вивками особое значение приобретает активное выявление заболеваний. Для полиомиелита этот этап особенно сложен в связи с преобладанием нерегистрируемых форм инфекции по сравнению с паралитическими формами. Поэтому особое внимание должно быть уделено сбору и анали­зу не только прямых, но и косвенных доказательств отсутствия «дикого» полиовируса на территории. Этому в значительной степени способствует полное выявление и этиологическая расшифровка всех острых вялых па­раличей (ОВП). Итоговым показателем, который может быть использо­ван как «золотой стандарт», является интенсивный показатель частоты ОВП неполиомиелитной этиологии. Данный показатель должен быть близок к уровню 1,0 в расчете на 100 тыс. детей до 14 лет. Если он будет ниже 1,0, это означает, что, по-видимому, выявление ОВП проводится не в полном объеме, и в данной ситуации нет уверенности, что случай поли­омиелита не будет пропущен.

Очень важным является также использование стандартного определе­ния случая паралитического полиомиелита, ОВП, полиомиелита, ассо­циированного с вакциной.

Стандартное определение случая острого паралитического полиомиелита и других сходных с ним заболеваний

Стандартное определение случая острого паралитического полиомиелита базируется на вирусологической диагностике.

♦ Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралити­ческий полиомиелит.

♦ Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема живой полиомиелитной вакци­ны, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхож­дения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциируемый с вакцинацией реципиента.

♦ Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позднее 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус поли­омиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паратитический полиомиелит, ассоциированный с вакцинацией кон­тактного.

♦ Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при от­сутствии клинических проявлений не имеет диагностического значе­ния.

♦ Случай острого вялого спинального паралича, при котором обследо­вание было проведено не полностью или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60-му дню с момента его возникновения, классифицируется как острый паралитический поли­омиелит неуточненный. Указанный диагноз является «совместимым с полиомиелитом» и свидетельствует о недостатках в работе по выявле­нию и диагностике полиомиелита.

♦ Случай острого вялого спинального паралича, где проведено полное адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагнос­тического нарастания антител, классифицируется как острый парали­тический полиомиелит другой, неуточненной этиологии.

♦ Случай острого вялого спинального паралича с выделением других нейротропных вирусов относится к заболеваниям другой, неполиомие- литной этиологии.

Кроме регистрации случаев ОВП обязательным является вирусологи­ческое обследование их с обязательным исследованием в 80% случаев двух проб стула на ранних сроках заболевания (в первые 14 дней от мо­мента начала ОВП).

Каждый выделенный изолят вируса полиомиелита необходимо тщате­льно исследовать для определения его принадлежности к «диким» или вакцинным штаммам. Эта работа проводится в национальном Центре по лабораторной диагностике полиомиелита и пяти региональных центрах России.

Поиски «диких» и вакцинных штаммов проводят не только в клини­ческом материале, но и в пробах из объектов внешней среды (вода откры­тых водоемов).

Случаи заболеваний острым паралитическим полиомиелитом, вы­званным «диким» вирусом, на территории России перестали регистриро­ваться с 1997 г., а из объектов окружающей среды (сточные воды) не вы­деляют «дикий» вирус с 1998 г.

В процессе осуществления мероприятий по ликвидации полиомиели­та стали регистрироваться спорадические случаи полиомиелита, ассоци­ированные с вакциной. В 1999 г. зарегистрировано 12 случаев, в 2000 г. — 11 случаев полиомиелита, ассоциированных с вакциной. Большинство вакииноассопиированных случаев связано с первой вакцинацией. Изве­стно, что у лиц с иммунодефипитами вакцинный вирус может выделяться на протяжении 7—10 лет. Встал вопрос о том, что необходимо предприни­мать при установлении циркуляции вируса полиомиелита вакцинного происхождения. Для этого ВОЗ предлагает использовать живые энтеро- вирусные вакцины, приготовленные из непатогенных серотипов вируса ECHO. Это предложение основано на предположении, что живые энте- ровирусные вакцины ECHO позволят вытеснить из циркуляции остав­шиеся вакцинные вирусы.

Вместе с тем, продолжается разработка новых инактивированных вакцин против полиомиелита. В России разрешена к применению уси­ленная инактивированная полиомиелитная вакцина (уИПВ). По срав­нению с оригинальной вакциной Солка ее усиленный вариант содержит большую антигенную нагрузку по всем трем типам вируса полиомиелита. Такая инактивированная вакцина является более безопасной (при рав­ной эффективности) альтернативой живой оральной полиомиелитной вакцине.

ВОЗ разработала также план действий для обеспечения безопасного лабораторного хранения «диких» вирусов полиомиелита. Опыт ликвида­ции натуральной оспы показал, что разработка таких мер необходима.

Задача ликвидации полиомиелита в мире (полное прекращение пере­дачи вируса) к 2000 г., к сожалению, не осуществилась. Глобальную эра- дикацию запланировано завершить в 2005 г., после чего в течение пяти лет прекратить иммунизацию против полиомиелита во всех странах.

Не вызывает сомнения, что задержка в глобальной сертификации — явление кратковременное.

16.7» Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции

Оцред^ейне

Энтеровирусные инфекции — большая группа острых инфекционных за­болеваний, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений, поражением центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов, мышц.

К энтеровирусным инфекциям относятся герпангина, энтеровирусная диарея, острые респираторные заболевания, малая болезнь (летний грипп), серозный менингит, эпидемическая миалгия, эпидемический геморрагический конъюнктивит, инфекционная экзантема, пузырчатка полости рта и ко­нечностей, полиомиелитоподобное заболевание, энцефалит, перикардиты и миокардиты, энцефаломиокардит новорожденных. Круг этих заболеваний постоянно расширяется.

Первые вестники миалгий описаны в Исландии в 1856 г. В начале XX столетия в Скандинавских странах и во Франции наблюдались вспышки серозного менингита. Вирусы Коксаки были впервые выделены в 1948 г. из фекалий двух больных с диагнозом «полиомиелит» в поселке Коксаки штата Нью-Йорк. В последующем сходные штаммы были выде­лены от больных с разными клиническими проявлениями. По способно­сти вызывать у мышей при экспериментальном заражении различные по тяжести заболевания вирусы Коксаки разделены на две группы: Коксаки А и Коксаки В.

В 1951 — 1953 гг. в различных лабораториях стали выделять от больных с диагнозом «полиомиелит» вирусы, вызывающие цитопатический эф­фект, но не вызывающие поражения лабораторных животных (как вирус Коксаки) Эти вирусы были названы ECHO по начальным буквам слов

enteric cytopathogenic human orphans, что означает кишечные цитопатоген- ные вирусы человека. Слово «orphans» в переводе означает «сироты», и что название было введено, поскольку они выделялись у здоровых людей.

В последующем стали выделять энтеровирусы, которые стали обозна­чать порядковыми номерами.

Возбудители энтеровирусных неполиомиелитных инфекций относятся к роду энтеровирусов из семейства пикорнавирусов (pico — малые размеры, та — содержащие РНК). Патогенными для человека являются 23 типа вируса Коксаки А, 6 типов вируса Коксаки В, 31 тип вирусов ECHO и эн­теровирусы 68-72 (табл. 16.8).

Вирусы могут репродуцироваться на различных первичных и переви­ваемых культурах тканей.

Они обладают высокой устойчивостью к низким температурам, устой­чивы к замораживанию и оттаиванию. Их можно инактивировать прогре­ванием при 50° С и выше, высушиванием, обработкой хлорсодержащими препаратами, формальдегидом.

Энтеровир>сы широко распространены в окружающей среде. Их об­наруживают в сточных водах, речной и водопроводной воде, в пищевых продуктах.

Источник инфекции

Известно, что энтеровирусы человека выделяются только от людей. Источниками инфекции являются больные манифестными формами и носители. Наиболее интенсивно возбудитель выделяется в первые дни болезни, но период контагиозности продолжается чаще длительно — не­дели и месяцы.

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней Клинические проявле­ния этих инфекций крайне разнообразны. Входными воротами инфек­ций служат слизистые оболочки кишечника и верхних дыхательных пу­тей. Посте размножения в регионарных лимфатических узлах и других

образованиях лимфатической системы энтеровирусы гематогенно про­никают в различные органы и ткани. Они обладают тропностью к эпите­лиальным клеткам, нервной ткани и мышцам, что и определяет различ­ные варианты клинической картины.

Длительность и тяжесть заболеваний также значительно варьирует.

Возможно тяжелое острое течение (полиомиелитоподобное заболева­ние, перикардиты, миокардиты, менингиты), но может быть и легкое те­чение с длительной персистенцией возбудителя в организме (малая бо­лезнь, энтеровирусная диарея).

Механизм передачи

Механизм передачи энтеровирусных инфекций фекально-оральный и воздушно-капельный. Пути передачи — водный, пишевой (без размно­жения возбудителя в продукте), воздушно-капельный. Специальные ис­следования показали, что энтеровирусы широко распространены на объ­ектах окружающей среды.

Восприимчивость

Восприимчивость человека к этим инфекциям высокая. Перенесен­ное заболевание чаше всего оставляет типоспецифический иммунитет, хотя не исключена возможность развития перекрестного иммунитета к иным типам вирусов.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1146 | Нарушение авторских прав