Формулировка вопроса и поиск ответа
Поиск решения какой-либо медицинской проблемы начинается с постановки вопроса. Умение разделить поставленный вопрос на составные части существенно помогает в поиске ответа и является одним из основополагающих навыков, необходимых для соблюдения принципов ДМ. В большинстве своем каждый из вопросов, обычно стоящих перед врачами, может быть разделен на несколько составных частей (Gordon Guyatt, 2002):
♦ Основные характеристики популяции пациентов, в отношении которых необходимо решить определенную клиническую (медицинскую) задачу.
♦ Тип вмешательства/воздействия, имеющего место среди пациентов данной популяции. Это могут быть медицинские вмешательства (диагностическая процедура, применение медицинских препаратов, хирургическое вмешательство, профилактические мероприятия и др.), эффективность которых оценивается в клинических исследованиях; или же воздействие определенных вредных факторов, приводящих к неблагоприятным исходам.
♦ Исход, который может наблюдаться в популяции вследствие вмешательства/воздействия.
♦ Вид клинических исследований (способ их организации), проведенных различными исследователями, материалы которых станут объектом поиска в литературе и максимально полно и достоверно ответят на поставленный вопрос.
Существует несколько типов вопросов, часто возникающих в процессе медицинской практики и определяющих способ организации исследований, результаты которых помогут найти ответ на них. Эти вопросы касаются следующих аспектов:
♦ Лечение. В данном случае клинический вопрос посвяшен оценке эффективности лечебного/профилактического вмешательства, а интересующими исходами лечения будут выздоровление, улучшение состояния больных, снижение риска осложнений, предотвращение развития заболеваний. Другими словами, в данном случае перед врачом стоит вопрос, является ли тот или иной метод лечения, тот или иной медицинский препарат эффективным в отношении конкретного заболевания, действительно ли те или иные профилактические мероприятия приводят к предотвращению заболеваний или развития осложнений.
♦ Оценка риска. Вопрос посвящен оценке возможного отрицательного влияния факторов (в том числе и лечебных вмешательств) на состояние пациентов, заболеваемость и смертность. Подобные вопросы касаются такого аспекта, как способность тех или иных факторов, под воздействием которых находится определенная популяция людей, повлиять на развитие заболеваний.
♦ Диагностика. В этом случае вопрос касается оценки качества диагностического теста с точки зрения возможности точно поставить диагноз с его помощью, т. е. установить наличие или отсутствие у пациентов изучаемого заболевания. Другими словами, речь идет о том, насколько точен и информативен тот или иной метод диагностики для постановки или опровержения диагноза.
♦ Прогноз. Клинический вопрос посвящен оценке дальнейшего развития заболевания у больного (больных) с данным заболеванием. Довольно часто этот вопрос возникает у врачей, когда приходится сталкиваться с ситуацией, в которой необходимо прогнозировать дальнейшее течение болезни или состояния.
В зависимости от того, на какой из этих вопросов необходимо ответить, проводятся различные по своей организации научные исследования, результаты которых публикуются в печатных или электронных биомедицинских изданиях. Медицинский работник, стремящийся в процессе своей деятельности следовать принципам доказательной медицины, должен уметь определить, какие из проведенных исследований позволят решить стоящую перед ним проблему и, соответственно, уметь искать и находить в литературе доказательную информацию, содержащую ответ на его вопрос.
Для ответа на вопрос, касающийся эффективности лечебного/профилактического вмешательства, проводится поиск в литературных источниках экспериментальных исследований, проведенных по типу рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых распределение участников на группы осуществляется случайным образом. В ходе РКИ после формирования основной (на которую действует изучаемое вмешательство) и контрольной групп (без изучаемого вмешательства или с другим вмешательством) за пациентами ведется постоянное наблюдение, направленное на выявление заранее определенных клинических исходов (выздоровление, улучшение состояния, предотвращение развития заболевания и др.).
Необходимо заметить, что бывают ситуации, когда для ответа на некоторые клинические вопросы, касающиеся оценки эффективности лечебных мероприятий, нет необходимости в поиске публикаций с результатами РКИ. Более того, для оценки эффективности медицинского вмешательства не всегда требуется проведение такого рода исследований. К примеру, вряд ли кому придет в голову оценить в РКИ эффективна или нет аппендэктомия при остром аппендиците.
В идеале искать ответ на вопрос о потенциальных факторах риска, приводящих к различным неблагоприятным исходам в популяции людей, подвергающейся их воздействию, нужно было бы в тех же РКИ. Однако проведение таких исследований по оценке факторов риска бывает невозможным или недопустимым по этическим соображениям. Едва ли кто- нибудь добровольно согласится участвовать в экспериментальных исследованиях, подвергая себя длительному воздействию потенциально неблагоприятного фактора, для оценки степени его влияния. В таких случаях для ответа на вопрос о том, может ли изучаемый фактор риска приводить к неблагоприятным исходам, необходимо искать данные аналитических
исследований (исследования случай-контроль и когортные исследования). Однако надо заметить, что результаты таких исследований отличаются меньшей достоверностью, чем РКИ.
В ходе аналитических исследований их участники, подвергающиеся и не подвергающиеся воздействию изучаемого фактора риска, наблюдаются на протяжении определенного периода времени с целью выявления определенных клинических исходов. Примером аналитического исследования может служить изучение влияния такого фактора риска, как курение, на вероятность развития рака легких.
Оценка точности и информативности того или иного метода диагностики (диагностического теста) проводится по типу поперечных (срезовых) исследований. Сначала производится отбор пациентов, предположительно страдающих изучаемым заболеванием или имеющих определенное состояние. Обследование больных вначале проводится с использованием изучаемого диагностического метода, а затем — для постановки диагноза используется общепринятый метод диагностики заболевания или состояния («золотой стандарт» или референспый метод). После этого результаты применения обоих методов сравниваются.
В ходе аналитических исследований, посвященных изучению прогноза — когортных исследований, проводится оценка дальнейшего течения болезни, а также выявление факторов, которые могут поатиять на него. В таких исследованиях на первом этапе отбираются участники, относящиеся к определенной популяции (например, больные с определенным заболеванием или состоянием определенной стадии), затем у них определяется наличие или отсутствие определенных факторов, способных повлиять на дальнейшее течение процесса (например, половой или возрастной фактор, вредные привычки, наличие каких-либо сопутствующих заболеваний). В ходе таких исследований проводится оценка времени, в течение которого ведется наблюдение за участниками исследования до наступления изучаемого клинического исхода.
Таким образом, одна из основных задач врача, нуждающегося в решении определенного медицинского вопроса, заключается в правильном определении типа исследования, материалы которого могут содержать ответ на стоящий перед ним вопрос, а также умении проводить поиск в литературе соответствующей научно-обоснованной (доказательной) информации.
Источниками информации, содержащий ответ на интересующий врача вопрос, могут служить различные печатные издания (книги, журналы и другая периодическая литература), а также электронные источники данных. В современный период наиболее информативными являются именно последние, поскольку постоянно обновляемые компьютерные базы данных позволяют осуществить быстрый поиск необходимой доказательной информации. Основные электронные базы данных:
• Medline
• Cochrane Library
• Ovid и г. д.
S1
Число медицинских публикаций крайне велико и продолжает неуклонно расти. Это свидетельствует о росте количества клинических исследований, что способствует улучшению качества медицинской помощи, но в то же время затрудняет поиск наиболее достоверной информации. Существенную помощь в ориентации в огромном количестве биомедицинской информации оказывает составление систематических обзоров (СО). При составлении СО производится поиск, отбор, критическая оценка и обобщение результатов многих сходных исследований, посвященных одной определенной медицинской проблеме. При этом при подготовке СО, в отличие от составления обычных обзоров, используются такие подходы, которые позволяют снизить влияние систематических и случайных ошибок. Таким образом, выводы в СО более надежны, чем в разрозненных отдельных исследованиях.
Наиболее качественные СО подготавливаются международным сообществом специатистов Кокрановского сотрудничества. Эти обзоры, объединенные в Кокрановскую электронную библиотеку, доступны в настоящее время в Интернете и на компакт-дисках.
Для объединения и обобщения результатов многих исследований, посвященных одной теме, применяются специальные статистические методы, позволяющие сгенерировать количественный систематический обзор, называемый мета-анализом.
Мета-анализ (буквально — анализ анализов, синтез информации) — обзор, в котором при помощи количественного метода оценки обобщены данные нескольких исследований (в основном РКИ), посвященных одной проблеме, а итоговый результат представлен в виде одного обобщенного показателя.
Часто складывается такая ситуация, когда результаты отдельных исследований бывают неопределенными, в частности из-за малого числа популяции пациентов или редко развивающихся исходов. Выходом из таких ситуаций (особенно в последнем случае, когда необходимо преодолеть «слабость» малых исследований) является объединение данных нескольких разрозненных, но сходных клинических исследований, посвященных одному и тому же вопросу, и формирование как бы одного большого исследования (рис. 7.1).
Такой подход, применяемый при составлении мета-анализа, обеспечивает большую статистическую мощность, чем в каждом отдельном исследовании, за счет увеличения размера выборки.
Мета-анализ предназначен для повышения достоверности оценок одноименных результатов. При объединении данных множества исследований фактически формируется одно большое исследование с более высокой статистической мощностью. Увеличение количества данных снижает вероятность систематической и случайной ошибок, в результате чего возрастает достоверность данных и обеспечивается большая надежность принятия решений. Однако необходимо учесть, что недопустимо применение мета-анализа для объединения результатов наблюдательных исследований
Исследование № 1, 1999 I i
| \
Исследование № 2, 2000 Исследование № 5, 2002
/
/ /
Исследование № 4, 2004 /
Рис. 7.1. Объединение результатов нескольких разрозненных исследований
в мета-анализе
Существует несколько основных этапов составления мета-анализ Первый этап заключается в выявлении и отборе из всех имеют* по данной проблеме статей наиболее надежных исследований с то зрения качества их проведения и достоверности результатов.
На втором этапе проводится оценка соответствия каждой статьи з; нее установленным критериям с указанием либо общего показателя к; ства, либо отдельных качественных характеристик исследований.
Третий этап заключается в объединении количественных резульп отобранных исследований. При этом формируется как бы одно боль исследование с более высокой статистической мощностью, чем кал отдельное исследование. Каждое из исследований, включенных в та обзор, «взвешивается» по размеру выборки, т. е. исследование на б< шей популяции пациентов получает больший удельный вес, чем то, в торое было вовлечено меньше больных. При этом должно учитыва также и качество исследований.
В последующем с помощью статистических методов определя обобщенный результат, к примеру, объединенная оценка относителы риска или отношения шансов. Результат мета-анализа представляет виде графика, на котором указаны как результаты отдельных исслед ний, так и обобщенный показатель — точечные показатели отноше шансов OR или относительного риска RR с доверительными интерв ми (ДИ) (рис. 7.2).
00 1 10
OR (RR)
Рис. 7.2. Представление результатов мета-анализа (MetaVlew)
Существует специально разработанная программа MetaView, которая позволяет наглядно продемонстрировать результаты мета-анализа. Программа, используя логарифмическую шкаау 0,0—1 — 10, служит для представления результатов в виде одного обобщенного графика, на котором указаны точечные показатели OR или RR с ДИ для каждого отдельного исследования и обобщенный показатель с ДИ.
Результаты данного гипотетического мета-анализа, представленные па рис. 7.2, свидетельствуют в пользу того, что изучавшийся метод вмешательства обладает выраженным положительным эффектом: обобщенный показатель OR (или RR) с учетом доверительных интервалов находится в левой части графика, т. е. < 1.
При этом, если ДИ точечных показателей OR (или RR) всех разрозненных исследований перекрывают друг друга (как в нашем случае), отмечается так называемая гомогенность, которая является свидетельством однородности результатов этих исследований. В случае, когда ДИ не всех отдельных исследований перекрывают друг друга, говорят о гетерогенности, свидетельствующей о менее надежной обобщенной оценке.
Сторонники объединения данных в единый мета-анализ аргументируют свою точку зрения тем, что этот метод позволяет увидеть сильные и слабые стороны всех включенных исследований. На одном графике можно представить количество исследований, точечные оценки эффективно сти с ДИ для каждого из них, а также обобщенную точечную оценку с ДИ.
Литература по мета-анализу клинических исследований доступна в печатных изданиях (биомедицинские журналы, сборники и т. д.), а также в электронных источниках информации: электронные базы данных на CD-ROM (например, Cochrane Library), базы данных в Интернете (Medline, Ovid и т. д.).
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1183 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 |
|