АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Формулировка вопроса и поиск ответа

Прочитайте:
  1. I. Поиски целостного учения о человеке
  2. III. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА.
  3. N в процессе иммунного ответа антигенам 1-го класса принадлежит ведущая роль во взаимодействии между клеткой-эффектором (Т киллеры) и клеткой-«мишенью»
  4. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного респираторного синдрома
  5. Аллергия, как изменненая форма иммунного ответа.
  6. АНАЛИЗ ПОСЛЕДНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ПОИСКУ ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ГЕНОВ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
  7. ая часть вопроса.
  8. Б. Этап поиска альтернатив
  9. Базы данных, информационно-справочные и поисковые системы (Интернет-ресурсы)
  10. В отчаянных поисках эргономики

Поиск решения какой-либо медицинской проблемы начинается с поста­новки вопроса. Умение разделить поставленный вопрос на составные ча­сти существенно помогает в поиске ответа и является одним из основопо­лагающих навыков, необходимых для соблюдения принципов ДМ. В большинстве своем каждый из вопросов, обычно стоящих перед врачами, может быть разделен на несколько составных частей (Gordon Guyatt, 2002):

♦ Основные характеристики популяции пациентов, в отношении кото­рых необходимо решить определенную клиническую (медицинскую) задачу.

♦ Тип вмешательства/воздействия, имеющего место среди пациентов данной популяции. Это могут быть медицинские вмешательства (диа­гностическая процедура, применение медицинских препаратов, хирур­гическое вмешательство, профилактические мероприятия и др.), эф­фективность которых оценивается в клинических исследованиях; или же воздействие определенных вредных факторов, приводящих к небла­гоприятным исходам.

♦ Исход, который может наблюдаться в популяции вследствие вмешате­льства/воздействия.

♦ Вид клинических исследований (способ их организации), проведенных различными исследователями, материалы которых станут объектом поиска в литературе и максимально полно и достоверно ответят на по­ставленный вопрос.

Существует несколько типов вопросов, часто возникающих в процес­се медицинской практики и определяющих способ организации исследо­ваний, результаты которых помогут найти ответ на них. Эти вопросы ка­саются следующих аспектов:

♦ Лечение. В данном случае клинический вопрос посвяшен оценке эф­фективности лечебного/профилактического вмешательства, а интересу­ющими исходами лечения будут выздоровление, улучшение состояния больных, снижение риска осложнений, предотвращение развития забо­леваний. Другими словами, в данном случае перед врачом стоит вопрос, является ли тот или иной метод лечения, тот или иной медицинский препарат эффективным в отношении конкретного заболевания, дейст­вительно ли те или иные профилактические мероприятия приводят к предотвращению заболеваний или развития осложнений.

♦ Оценка риска. Вопрос посвящен оценке возможного отрицательного вли­яния факторов (в том числе и лечебных вмешательств) на состояние па­циентов, заболеваемость и смертность. Подобные вопросы касаются та­кого аспекта, как способность тех или иных факторов, под воздействием которых находится определенная популяция людей, повлиять на разви­тие заболеваний.

♦ Диагностика. В этом случае вопрос касается оценки качества диагности­ческого теста с точки зрения возможности точно поставить диагноз с его помощью, т. е. установить наличие или отсутствие у пациентов изучаемо­го заболевания. Другими словами, речь идет о том, насколько точен и ин­формативен тот или иной метод диагностики для постановки или опро­вержения диагноза.

♦ Прогноз. Клинический вопрос посвящен оценке дальнейшего развития заболевания у больного (больных) с данным заболеванием. Довольно ча­сто этот вопрос возникает у врачей, когда приходится сталкиваться с си­туацией, в которой необходимо прогнозировать дальнейшее течение бо­лезни или состояния.

В зависимости от того, на какой из этих вопросов необходимо отве­тить, проводятся различные по своей организации научные исследова­ния, результаты которых публикуются в печатных или электронных биомедицинских изданиях. Медицинский работник, стремящийся в процессе своей деятельности следовать принципам доказательной меди­цины, должен уметь определить, какие из проведенных исследований позволят решить стоящую перед ним проблему и, соответственно, уметь искать и находить в литературе доказательную информацию, содержа­щую ответ на его вопрос.

Для ответа на вопрос, касающийся эффективности лечебного/профи­лактического вмешательства, проводится поиск в литературных источни­ках экспериментальных исследований, проведенных по типу рандомизи­рованных контролируемых испытаний (РКИ), в которых распределение участников на группы осуществляется случайным образом. В ходе РКИ после формирования основной (на которую действует изучаемое вмеша­тельство) и контрольной групп (без изучаемого вмешательства или с дру­гим вмешательством) за пациентами ведется постоянное наблюдение, на­правленное на выявление заранее определенных клинических исходов (выздоровление, улучшение состояния, предотвращение развития забо­левания и др.).

Необходимо заметить, что бывают ситуации, когда для ответа на не­которые клинические вопросы, касающиеся оценки эффективности ле­чебных мероприятий, нет необходимости в поиске публикаций с резуль­татами РКИ. Более того, для оценки эффективности медицинского вмешательства не всегда требуется проведение такого рода исследований. К примеру, вряд ли кому придет в голову оценить в РКИ эффективна или нет аппендэктомия при остром аппендиците.

В идеале искать ответ на вопрос о потенциальных факторах риска, приводящих к различным неблагоприятным исходам в популяции людей, подвергающейся их воздействию, нужно было бы в тех же РКИ. Однако проведение таких исследований по оценке факторов риска бывает невоз­можным или недопустимым по этическим соображениям. Едва ли кто- нибудь добровольно согласится участвовать в экспериментальных иссле­дованиях, подвергая себя длительному воздействию потенциально небла­гоприятного фактора, для оценки степени его влияния. В таких случаях для ответа на вопрос о том, может ли изучаемый фактор риска приводить к неблагоприятным исходам, необходимо искать данные аналитических


исследований (исследования случай-контроль и когортные исследования). Однако надо заметить, что результаты таких исследований отличаются меньшей достоверностью, чем РКИ.

В ходе аналитических исследований их участники, подвергающиеся и не подвергающиеся воздействию изучаемого фактора риска, наблюдают­ся на протяжении определенного периода времени с целью выявления определенных клинических исходов. Примером аналитического исследо­вания может служить изучение влияния такого фактора риска, как куре­ние, на вероятность развития рака легких.

Оценка точности и информативности того или иного метода диагнос­тики (диагностического теста) проводится по типу поперечных (срезовых) исследований. Сначала производится отбор пациентов, предположитель­но страдающих изучаемым заболеванием или имеющих определенное со­стояние. Обследование больных вначале проводится с использованием изучаемого диагностического метода, а затем — для постановки диагноза используется общепринятый метод диагностики заболевания или состоя­ния («золотой стандарт» или референспый метод). После этого результа­ты применения обоих методов сравниваются.

В ходе аналитических исследований, посвященных изучению прогно­за — когортных исследований, проводится оценка дальнейшего течения болезни, а также выявление факторов, которые могут поатиять на него. В таких исследованиях на первом этапе отбираются участники, относящие­ся к определенной популяции (например, больные с определенным забо­леванием или состоянием определенной стадии), затем у них определяет­ся наличие или отсутствие определенных факторов, способных повлиять на дальнейшее течение процесса (например, половой или возрастной фактор, вредные привычки, наличие каких-либо сопутствующих заболе­ваний). В ходе таких исследований проводится оценка времени, в тече­ние которого ведется наблюдение за участниками исследования до на­ступления изучаемого клинического исхода.

Таким образом, одна из основных задач врача, нуждающегося в реше­нии определенного медицинского вопроса, заключается в правильном определении типа исследования, материалы которого могут содержать ответ на стоящий перед ним вопрос, а также умении проводить поиск в литературе соответствующей научно-обоснованной (доказательной) ин­формации.

Источниками информации, содержащий ответ на интересующий вра­ча вопрос, могут служить различные печатные издания (книги, журналы и другая периодическая литература), а также электронные источники данных. В современный период наиболее информативными являются именно последние, поскольку постоянно обновляемые компьютерные базы данных позволяют осуществить быстрый поиск необходимой дока­зательной информации. Основные электронные базы данных:

• Medline

• Cochrane Library

• Ovid и г. д.

S1


Число медицинских публикаций крайне велико и продолжает неук­лонно расти. Это свидетельствует о росте количества клинических иссле­дований, что способствует улучшению качества медицинской помощи, но в то же время затрудняет поиск наиболее достоверной информации. Существенную помощь в ориентации в огромном количестве биомеди­цинской информации оказывает составление систематических обзоров (СО). При составлении СО производится поиск, отбор, критическая оценка и обобщение результатов многих сходных исследований, посвя­щенных одной определенной медицинской проблеме. При этом при под­готовке СО, в отличие от составления обычных обзоров, используются такие подходы, которые позволяют снизить влияние систематических и случайных ошибок. Таким образом, выводы в СО более надежны, чем в разрозненных отдельных исследованиях.

Наиболее качественные СО подготавливаются международным сооб­ществом специатистов Кокрановского сотрудничества. Эти обзоры, объ­единенные в Кокрановскую электронную библиотеку, доступны в насто­ящее время в Интернете и на компакт-дисках.

Для объединения и обобщения результатов многих исследований, по­священных одной теме, применяются специальные статистические мето­ды, позволяющие сгенерировать количественный систематический об­зор, называемый мета-анализом.

Мета-анализ (буквально — анализ анализов, синтез информации) — обзор, в котором при помощи количественного метода оценки обобщены данные нескольких исследований (в основном РКИ), посвященных од­ной проблеме, а итоговый результат представлен в виде одного обобщен­ного показателя.

Часто складывается такая ситуация, когда результаты отдельных ис­следований бывают неопределенными, в частности из-за малого числа популяции пациентов или редко развивающихся исходов. Выходом из таких ситуаций (особенно в последнем случае, когда необходимо прео­долеть «слабость» малых исследований) является объединение данных нескольких разрозненных, но сходных клинических исследований, по­священных одному и тому же вопросу, и формирование как бы одного большого исследования (рис. 7.1).

Такой подход, применяемый при составлении мета-анализа, обеспе­чивает большую статистическую мощность, чем в каждом отдельном ис­следовании, за счет увеличения размера выборки.

Мета-анализ предназначен для повышения достоверности оценок од­ноименных результатов. При объединении данных множества исследова­ний фактически формируется одно большое исследование с более высо­кой статистической мощностью. Увеличение количества данных снижает вероятность систематической и случайной ошибок, в результате чего воз­растает достоверность данных и обеспечивается большая надежность принятия решений. Однако необходимо учесть, что недопустимо приме­нение мета-анализа для объединения результатов наблюдательных иссле­дований


/
\
Исследование № 1, 1999 I i

\



 

 


Исследование № 2, 2000 Исследование № 5, 2002


 

 



 

\

/

Исследование № 3, 1987

/ /

Исследование № 4, 2004 /


 

 


Рис. 7.1. Объединение результатов нескольких разрозненных исследований

в мета-анализе

Существует несколько основных этапов составления мета-анализ Первый этап заключается в выявлении и отборе из всех имеют* по данной проблеме статей наиболее надежных исследований с то зрения качества их проведения и достоверности результатов.

На втором этапе проводится оценка соответствия каждой статьи з; нее установленным критериям с указанием либо общего показателя к; ства, либо отдельных качественных характеристик исследований.

Третий этап заключается в объединении количественных резульп отобранных исследований. При этом формируется как бы одно боль исследование с более высокой статистической мощностью, чем кал отдельное исследование. Каждое из исследований, включенных в та обзор, «взвешивается» по размеру выборки, т. е. исследование на б< шей популяции пациентов получает больший удельный вес, чем то, в торое было вовлечено меньше больных. При этом должно учитыва также и качество исследований.

В последующем с помощью статистических методов определя обобщенный результат, к примеру, объединенная оценка относителы риска или отношения шансов. Результат мета-анализа представляет виде графика, на котором указаны как результаты отдельных исслед ний, так и обобщенный показатель — точечные показатели отноше шансов OR или относительного риска RR с доверительными интерв ми (ДИ) (рис. 7.2).


00 1 10

OR (RR)

Рис. 7.2. Представление результатов мета-анализа (MetaVlew)

Существует специально разработанная программа MetaView, которая позволяет наглядно продемонстрировать результаты мета-анализа. Про­грамма, используя логарифмическую шкаау 0,0—1 — 10, служит для пред­ставления результатов в виде одного обобщенного графика, на котором указаны точечные показатели OR или RR с ДИ для каждого отдельного исследования и обобщенный показатель с ДИ.

Результаты данного гипотетического мета-анализа, представленные па рис. 7.2, свидетельствуют в пользу того, что изучавшийся метод вме­шательства обладает выраженным положительным эффектом: обобщен­ный показатель OR (или RR) с учетом доверительных интервалов нахо­дится в левой части графика, т. е. < 1.

При этом, если ДИ точечных показателей OR (или RR) всех разроз­ненных исследований перекрывают друг друга (как в нашем случае), от­мечается так называемая гомогенность, которая является свидетельством однородности результатов этих исследований. В случае, когда ДИ не всех отдельных исследований перекрывают друг друга, говорят о гетерогенно­сти, свидетельствующей о менее надежной обобщенной оценке.

Исследование № 1
Исследование № 2
Исследование № 3
Исследование № 4
Исследование № 5
Обобщенный результат

Сторонники объединения данных в единый мета-анализ аргументи­руют свою точку зрения тем, что этот метод позволяет увидеть сильные и слабые стороны всех включенных исследований. На одном графике мож­но представить количество исследований, точечные оценки эффективно­
сти с ДИ для каждого из них, а также обобщенную точечную оценку с ДИ.

Литература по мета-анализу клинических исследований доступна в печатных изданиях (биомедицинские журналы, сборники и т. д.), а также в электронных источниках информации: электронные базы данных на CD-ROM (например, Cochrane Library), базы данных в Интернете (Med­line, Ovid и т. д.).


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1180 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)