АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Источник инфекции. Источник инфекции (первое звено элементарной ячейки) — это естествен­ная среда обитания паразита, где происходит его питание (включение мета­болических

Источник инфекции (первое звено элементарной ячейки) — это естествен­ная среда обитания паразита, где происходит его питание (включение мета­болических процессов), размножение и осуществляется затем выход, вы­брос за пределы источника.

Источником при инфекциях, которые свойственны лишь человеку, т. е. антропонозах, может быть, разумеется, только человек.

При инфекциях, вызываемых непатогенными паразитами, источни­ком является только здоровый человек. При этом человек, как часто по­лагают, заразившись после рождения (или еще при прохождении родо­
вых путей;, остается инфицированным и, соответственно, источником на всю жизнь. В таких случаях имеются в виду постоянные обитатели кож­ных и слизистых покровов или просвета кишечника, при этом допускает­ся, что такие непатогенные паразиты, раз поселившись, остаются там на­всегда. В известной степени отсюда и термин — «постоянные обитатели». Более детальное изучение экологических и, соответственно, эпидемиоло­гических аспектов взаимоотношений этих паразитов и хозяина (челове­ка) проводилось редко, что, во-первых, объясняется не очень большой заинтересованностью исследователей (паразит не вызывает патологии), а во-вторых, подобные исследования связаны с большими техническими трудностями и значительными финансовыми затратами. Имеются лишь отдельные публикации. Так, Ф, Кауфман (1959) описывает опыт двух ав­торов, которые вели динамические наблюдения (по-видимому, на себе) с целью микробиологической оценки выделяемой кишечной палочки. Они исследовали в течение года выделяемые с фекальными массами штаммы кишечной палочки с помощью приемов внутривидовой идентификации, в частности с использованием весьма трудоемких иммунологических ис­следований. Авторы через год наблюдений констатировали, что боль­шинство штаммов кишечной палочки пребывает в организме не более одной — двух недель, т. е. имеет место довольно интенсивный эпидеми­ческий процесс, лишь очень редко они установили факт пребывания в организме человека одного и того же штамма в течение года (срок наблю­дения). Приведенные исследования показали, что человек может быть источником инфекции чаще всего сравнительно короткий срок, лишь в редких случаях возможно так называемое резидентное носительство. Ко­нечно, подобное заключение касается только кишечной палочки, но ве­роятнее всего мы на данном примере наблюдаем некоторые общие зако­номерности. Подобное заключение сделал, в частности, В. К. Нобл (1986), который, обобщая наблюдения за заселенностью кожных покро­вов, указал на существование транзитной, временной и резидентной фло­ры. Надо отметить, что резидентное носительство — это длительное, но скорее всего не пожизненное, хотя исключить полностью последнее вряд ли возможно.

Источник инфекции при условно-патогенных паразитах, если их веге­тация не сопровождается развитием заболевания, очевидно, должен оце­ниваться также, как источник для непатогенных паразитов. В том случае, если развивается патология, допустимы некоторые аналогии (с известной осторожностью) с положением, которое складывается при циркуляции патогенных паразитов.

Источник инфекции (рис. 9.2) при формировании эпидемического процесса, вызванного патогенными паразитами, — это больной человек (манифестная форма инфекции разной степени выраженности) или но­ситель (за исключением кори и некоторых других нозоформ, которые вы­зываются как бы абсолютно патогенными возбудителями).

Рис. 9.2. Категории источников инфекции

Манифестные формы свидетельствуют о бурном развитии инфекци­онного процесса и представляют собой потенциально наиболее опасные источники инфекции, причем тем более опасные, чем тяжелее развивает­ся и протекает заболевание. Так, в экспериментах для оценки опасности больных сыпным тифом было установлено, что однократное кормление платяных вшей на больных тяжелыми формами приводило к заражению 60~80% насекомых. При кормлении вшей на больных легкими формами удавалось заразить, по данным разных авторов, от 2—3 до 30% питавших­ся кровью насекомых. Большой разброс показателей инфицированное™ объясняется, очевидно, различиями тяжести течения болезни у пациен­тов, которые кормили на себе вшей.

В первые послевоенные годы были проведены количественные мик­робиологические исследования испражнений больных дизентерией. Со­гласно этим материалам, чем тяжелее развивается инфекционный про­цесс, тем концентрация возбудителя в фекальных массах выше (до 10⁸ и даже 10⁹ бактерий в 1 г) и выделительство продолжается дольше (Т. А. Ав­деева, 1963 г.).

Эта опасность манифестных форм обусловлена также тем, что болезнь часто связана с заражением и, соответственно, выделением наиболее ви­рулентных рас паразита.

При большинстве нозоформ наибольшая заразность больного прихо­дится на период бурного развития клинических симптомов, чаще всего с первых дней их проявления (дизентерия, холера, грипп и др.). Так, при гриппе абсолютное число больных заразно первые 3—5 дней болезни. Но это не общее правило, возможна особенно высокая заразность еще в про­дромальном периоде (корь) и даже на последних этапах инкубационного периода (вирусный гепатит А). С другой стороны, встречаются иозофор- мы, при которых заразность проявляется несколько позже: при натураль­ной оспе больной становится заразным примерно через 5-6 дней после появления первых признаков болезни, при брюшном тифе — на вто­рой — начале третьей недели болезни.

По мере нарастания признаков выздоровления опасность больного для окружающих чаще всего снижается и с выздоровлением исчезает во­все. Но и это положение не носит абсолютного характера, поскольку при ряде нозоформ возможно выделение возбудителя даже в стадии реконва- лесценции (дифтерия, брюшной гиф и др.).

1 оэ

При хронических инфекциях, для которых характерно либо непре­рывное течение в манифестной форме, либо проявление в виде периоди­ческих рецидивов (фаз), заражение в первом случае возможно в любое время, во втором — чаще всего в первичной острой фазе и в период обо­стрения или на определенных этапах (стадиях) болезни, например при сифилисе.

Наряду с манифестными формами опасность может исходить от лю­дей, переносящих бессимптомные формы инфекции.

Эти бессимптомные формы (здоровое носительство или, как предло­жил называть Л. В. Громашевский, заразоносительство) при острых забо­леваниях могут быть разделены на первичное и вторичное (иммунное) носи­тельство.

Первичное носительство — это носительство людей, которые встреча­ются с паразитом впервые в жизни, т. е. бессимптомная инфекция не мо­жет быть связана с защищающей функцией иммунитета. По-видимому, такое явление наблюдается при множестве нозоформ, Об этом свидетель­ствуют, в частности, опыты над гарантированно неиммунными доброво­льцами при заражении возбудителем брюшного тифа (см. табл. 8.1 и 8.2), наблюдения в воинских коллективах в 1957 г. в очагах гриппа, вызванно­го новой разновидностью вируса А2, или по современной номенклатуре A(H2N2). Но особенно много наблюдений, неопровержимо свидетельст­вующих о таком первичном носительстве, было сделано в очагах холеры в местах, где подобное заболевание ранее не регистрировалось вовсе или встречаюсь при заносах, которые имели место несколько десятков лет назад. Такие первичные носители, судя по многим эпидемиологическим наблюдениям, как правило, не опасны: они выделяют возбудителя в чрез­вычайно небольших количествах, причем кратковременно (однократное, не подтвержденное множеством повторных микробиологических иссле­дований).

Вторичное (иммунное) носительство представляет большую эпидемиче­скую угрозу. При некоторых нозоформах иммунитет, защищая от заболе­вания, не в состоянии обеспечить уничтожение возбудителя. В таких слу­чаях носители выделяют возбудителя достаточно длительное время и в больших количествах (концентрация его в выделениях достигает значите­льных цифр). Опасность таких носителей усугубляется невозможностью их выявления без наводящих эпидемиологических данных или без специаль­ных лабораторных исследований. Эпидемиологические данные показыва­ют, что при некоторых нозоформах заболевания возникают практически только в результате заражения от вторичных (иммунных) носителей (диф­терия, менингококковая инфекция, брюшной тиф и др.). Иммунное носи­тельство может быть результатом перенесения болезни, или так называе­мого проэпидемичивания, или, наконец, вакцинации.

После перенесения болезни носительство может ограничиваться ста­дией реконвалесценции (несколько недель — не более), но иногда оно может продолжаться несколько месяцев (дифтерия) или лет (при брюш­ном тифе оно может стать, хотя и не очень часто, пожизненным).

Проэпидемичивание, т. е. постепенное приобретение людьми имм нитета, возможно при нозоформах, для которых характерны не толь манифестные, но и бессимптомные формы, причем в условиях достатс но интенсивной циркуляции паразита в популяции. Чаше всего это пр исходит тогда, когда с паразитом возможна встреча еще в детском возрг те (как уже указывалось, дети в возрасте 3— 12 лет обладают наиболыл устойчивостью), причем — не исключено — с его небольшими доза\ Многократные встречи с возбудителем постепенно приводят к формир ванию достаточно выраженного иммунитета, хотя и не всегда обеспеч вающего уничтожение проникшего в организм паразита. В данном слу¹ мы видим трансформацию первичного носительства во вторичное.

Вакцинация как фактор, приводящий к возможному вторичному ь сительству, наблюдается при некоторой неполноценности формируюц гося поствакцинального иммунитета. Так, введение дифтерийного at токсина не может защитить от заражения и последующей вегетац дифтерийной палочки, поскольку иммунитет носит антитоксический: рактер.

При хронических инфекциях, характеризующихся периодической is нифестацией инфекционного процесса, между рецидивами имеет ме< (может быть) состояние, которое часто называют персистенцией, отра» ющей консервацию метаболических процессов возбудителя. При перс стенции человек не заразен. При фазном развитии хронического проце< скрытая стадия также обычно не опасна, если не считать искусственн вмешательства (взятие у них крови для переливания и т. д.). При неко' рых хронических инфекциях возможно (наряду с вариантом, связанны периодической манифестацией) развитие инфекционного процесса то. ко в виде носительства (вирусные гепатиты В и С), в таких случаях их i тенциальпая опасность при естественных путях заражения, по-видимо] существенно уступает опасности, исходящей от больных.

9.2. Механизм передачи

Второе звено — эволюционно сложившийся механизм передачи — обеспе¹ ваег распространение паразита в популяции тем быстрее, чем более приспособлен к условиям жизни людей в обществе. В настоящее врем этом отношении наиболее значим воздушно-капельный механизм пе дачи, поскольку при его действии, если отсутствуют эффективные ср ства вмешательства в эпидемический процесс, заболеваемость особег высока (подробнее о механизме передачи см. выше).

9.3. Восприимчивый организм

Из вышесказанного можно заключить, что вероятность включения в ц куляцию паразита третьего звена — реципиента или восприимчивого о/ низма — зависит как от состояния самого организма, так и от мощно источника инфекции и эффективности механизма передачи. Иначе го ря, вероятность образования третьего звена и, соответственно, завер!

ния формирования элементарной ячейки эпидемического процесса — это интегральный показатель участия всех трех звеньев.

Справедливость этого положения можно оценить, в частности, по приведенным выше данным об опасности источников в зависимости от тяжести течения болезни: чем дольше выделяется паразит и чем выше его концентрация в выделениях, тем больше вероятность получения доста­точной дозы для возникновения инфекционного процесса у восприимчи­вых людей.

Вполне логичное представление о том, что вероятность формирова­ния третьего звена и, соответственно, развития эпидемического процесса зависит от возможностей передачи паразита, может быть подтверждено множеством наблюдений. Так, более всего население страдает от так на­зываемых неуправляемых (отсутствуют средства специфической профи­лактики) воздушно-капельных инфекций; высока заболеваемость кишеч­ными инфекциями среди населения, которое не обеспечено доброкачест­венной водой и т. д. и т. п. В частности, значение 2-го звена можно проследить на примере возникновения и распространения инфекций ды­хательных путей, при которых инфекционный процесс может протекать как в виде болезни, так и первичного носительства. Для нозоформ с воз­душно-капельным механизмом передачи (считается, что он чрезвычайно эффективный, как бы эталон высокой мощности — в очагах заражается практически 100% людей) определен индекс манифесмности (прежнее на­звание — индекс контагиозности), как избирательный показатель вос­приимчивости (заражаются все, а заболевают только восприимчивые). Эти индексы были определены во времена, когда не проводилось приви­вок и не существовало антибиотиков. Так, для кори он равен 1 (все зара­зившиеся, у которых отсутствует иммунитет, переносят инфекцию в ма­нифестной форме), и соответственно, вывод: восприимчивость к вирусу кори всеобщая (100%). Для скарлатины индекс манифестности равен 0,4 (среди достоверно заразившихся токсигенным штаммом гемолитическо­го стрептококка заболевает 40%, у остальных, возможно, имеет место первичное носительство возбудителя) — восприимчивость, следователь­но, равна 40%. При дифтерии такой индекс равен 0,2 (восприимчи­вость — 20%), и так были определены, а иногда рассчитаны без должной объективной оценки, индексы для целого ряда нозоформ. Для кори, скарлатины и дифтерии индексы были получены на основании оценки характера развития эпидемического процесса на достаточно значитель­ных, изолированных от общения с внешним миром популяциях (жители острова Фиджи и Фарерских островов, которые не имели иммунитета против возбудителей указанных болезней) и могут считаться достоверны­ми. Между тем уже давние наблюдения свидетельствовали о сомнитель­ности упверждения, что индекс характеризует только степень восприим­чивости (и ничего более). Так, в допрививочное время в Англии было установлено (Frost, 1928), что при общении с больными дифтерией в до­машних условиях соотношение носители: больной составило 6:1 (1 боль­ной в результате 7 эффективных заражений), в школах 47:1 (1 больной при 48 эффективных заражениях), т. е. в первом случае вероятность забо­леть у восприимчивых детей была примерно в 8 раз выше, чем во втором, когда теснота общения для большинства была выражена меньше. Во вто­ром случае при всей активности механизма передачи он не смог обеспе­чить доставку возбудителя в дозе, которая вызвала болезнь, с той же веро­ятностью, что имела место в первом случае. Иначе говоря, приведенные материалы о достоверно вычисленных индексах манифестности при диф­терии и скарлатине отражают среднестатистическую вероятность встречи с дозами, ведущими к развитию манифестных форм инфекции, в доста­точно большой популяции неиммунных людей. В отдельных очагах в за­висимости от тесноты общения ситуация, очевидно, имела определенные отличия. Таким образом, даже при воздушно-капельных инфекциях мы видим значимость механизма передачи для формирования третьего звена.

Итак, возможность формирования третьего звена определяется преж­де всего степенью видовой восприимчивости к различным паразитам, ко­торая характеризуется дозой, вызывающей заболевание или носительст- во. Например, при брюшном тифе доза, вызывающая болезнь у 50% зараженных добровольцев, равна 10⁷ микробных клеток вирулентного штамма, при дизентерии — 0,5хЮ³—0,5хЮ⁴ микробных клеток, при ту­ляремии люди заболевают при введении им 25—50 микробных клеток ви­рулентного штамма Shu. Однако на фоне видовой восприимчивости име­ют значение также следующие переменные величины:

• совокупная мощность источника инфекции и механизма переда­чи, которая обеспечивает доставку необходимой для инфициро­вания дозы паразита;

• вирулентность возбудителя (чем выше вирулентность, тем мень­ше инфицирующая доза) — см. табл. 8.2;

• индивидуальные характеристики восприимчивости людей, под­вергающихся заражению;

• возможные фенотипные трансформации восприимчивости, свя­занные с внутренними (например, сопутствующие заболевания) или внешними (облучение и т. д.) факторами.

После перенесения инфекции, как известно, развивается иммунитет. Если формируется одна элементарная ячейка, то иммунными станут то­лько два человека (бывший источник инфекции и заразившийся от него), но с развитием эпидемического процесса иммунитет будет развиваться у множества людей, причем число иммунных находится в прямой зависи­мости от размаха эпидемического процесса. Таким образом, эпидемиче­ский процесс ведет к развитию не индивидуального, а популяционного иммунитета.

Как уже сказано, человек болеет в результате заражения паразитами животных. Это возможно потому, что ряд паразитов животных не имеет закрепленной в эволюции строгой адаптации к жизни в организме како­го-то определенного вида хозяина, поскольку популяции многих живот­ных достаточно разрежены и существование паразитических видов за их счет практически не реально. Некоторое биологическое сходство с жи­вотными, прежде всего с теплокровными, привело к тому, что от подоб­
ных возбудителей может пострадать человек. В таких случаях говорят о зоонозах. При зоонозах эпизоотический процесс, если в циркуляцию воз­будителя вовлекаются люди, формирует эпидемический процесс. Схема такой трансформации может выглядеть так, как представлено на рис. 9.3.

Рис. 9.3. Формирование эпидемического процесса при зоонозах

В тех случаях, когда эпизоотический процесс развивается среди до­машних животных (включая птиц), говорят об антропургических очагах. К антропургическим должны быть отнесены также очаги, которые фор­мируются за счет так называемых синантропных животных, т. е. не одо­машненных, но живущих около человека — в его домах или населенных пунктах (крысы, домовая мышь, голуби, воробьи и т. д.).

Наличие эпизоотий среди диких животных свидетельствует о сущест­вовании природно-очаговых инфекций, которые могут быть опасны для человека. Суммируя множество своих экспедиционных исследований в различных регионах СССР и на территории Ирана, а также обобщая дан­ные мировой науки Е. Н. Павловский сформулировал теорию природной очаговости многих заболеваний. Согласно этому учению, природные очаги заболеваний образовались в определенных климатических и ланд­шафтных условиях ввиду исторически сложившихся биоционотических взаимоотношений между различными обитателями, приспособившимися жить в этих условиях (дикие животные, в том числе в ряде случаев птицы, пресмыкающиеся, земноводные, рыбы, моллюски, членистоногие и др.). К указанным биоционотическим взаимоотношениям в эволюции приспо­собились различные паразитические виды, которые, по существу, стали одним из составляющих компонентов указанных биоционотических свя­зей

Возбудители природно-очаговых заболеваний могут вызвать образо­вание вторичных антропургических очагов, включая в циркуляцию си- нантропных (например, голуби, воробьи, которые формируют очаги японского энцефалита среди городских жителей) и домашних (собаки при бешенстве) животных.

Среди животных возбудители инфекций перемешаются соответствен­но общему закону о единой системе — локализация возбудителя в орга­низме и механизм передачи, однако нередко из-за невозможности суще­ствования паразита за счет одного механизма передачи эпизоотический процесс поддерживается с помощью нескольких локализаций и, следова­тельно, нескольких механизмов передачи. Не исключено, что в этой сум­ме имеется основной механизм, но в разных ситуациях, как показывают наблюдения, значимость основного и дополнительного может изменить­ся. Так, туляремия существует в природных очагах несомненно за счет трансмиссивного механизма передачи (иксодовые клещи), но в некото­рых конкретных ситуациях эпизоотический процесс среди грызунов под­держивается при передаче возбудителя пищевым и водным путем.

Заражение человека осуществляется в одних случаях в соответствии с механизмом передачи, который сложился в естественных условиях среди животных, в других — оно может происходить иным путем. Так, сибир­ская язва животных — это типичная кишечная инфекция, сибирская язва у людей в 98—99% случаев развивается в виде кожной формы, т. е, зараже­ние чаще всего реализуется контактным путем (уход за животными, не­прямой контакт за счет объектов животного происхождения — кожи, шкур, шерсти и др.).

Человек при зоонозных инфекциях чаще всего является биологиче­ским тупиком — дальнейшее существование паразита становится невоз­можным. Это связано с тем, что человек в роли источника инфекции, как правило, не может конкурировать по опасности для окружающих с зара­женными животными. В условиях общества, т. е. в условиях общения среди людей, не может реализовываться тот механизм передачи, который проявляется в животном мире. Наконец, хотя это нуждается в дальней­шем изучении, допускается мысль о том, что при пассировании через ор­ганизм человека возможно снижение вирулентности возбудителя

Лишь в очень редких случаях (на рис, 9.3 это отображено не связую­щей линией, а в виде пунктира) опасность человека становится реальной. С очевидностью это прослежено при некоторых тропических заболевани­ях — желтой лихорадке («желтая лихорадка городов») и болезни денге. Описаны также случаи заражения от людей, больных крымской геморра­гической лихорадкой (заболевание регистрируется на юге страны в рав­нинных и предгорных местах, расположенных между Черным и Каспий­ским морями) Кровь больных, у которых возможны кровоизлияния и кровотечения, содержит вирус, поэтому при уходе и оказании помощи больным, а также при различных лечебных манипуляциях возможно за­ражение окружающих, в частности медицинского персонала. Но, конеч­но, эти эпизолы не могут обеспечить сохранение возбудителя в природе.

Как уже говорилось, человек может пострадать при заражении факуль­тативными паразитами, для которых основной средой обитания является внешняя среда. Такие нозоформы получили не совсем удачный термин — сапронозы, отражающий определенную непоследовательность выбора. Хотя всем этим агентам свойственен сапрофитический способ питания (они существуют за счет утилизации неживых органических субстратов), вряд ли правильно было брать этот признак за основу, поскольку две дру­гие группы (антропонозы, зоонозы) названы по месту основного обита­ния Кроме того, надо иметь в виду, что целый ряд облигатных паразитов также обладает сапрофитическим способом питания (многие обитатели кожных покровов и просвета кишечника).

При сапронозах формирование эпидемического процесса можно представить в виде схемы (рис 9 4).

Рис 9.4. Формирование эпидемического процесса при сапронозах

На рис 9.4 видно, что люди заражаются при попадании возбудителя из внешней среды (например, возбудителями газовой гангрены и столб­няка, которые проникают в раны из почвы), однако иногда возможно заражение от человека (в стационарах регистрируются вспышки, вы­званные свободноживущей во внешней среде синегнойной палочкой, которые оказываются результатом заражения пациентов друг от друга из-за нарушений правил асептики и антисептики при медицинских ма­нипуляциях).

Завершая описание трех групп инфекций, необходимо указать на не­которую терминологическую непоследовательность, которая нередко встречается в литературе. Речь идет о гом, что зоонозные инфекции предлагают называть зооантропонозами или даже антропозоонозами, по­скольку эти болезни опасны для человека и население от них страдает (в отличие от инфекций только животных, т е. истинно зоонозных) Эво­люционный подход, однако, имеет в виду обозначать группы по признаку не случайного поражения человека, а по основному хозяину, который
обеспечивает существование и сохранение паразитического вида. Если для дифференциации использовать случайные явления, то можно дойти до абсурда. Так, например, чуму пришлось бы обозначить как сапрозоо- антропоноз, поскольку, по современным данным, возбудитель чумы, как и другие иерсинии, обитает в основном во внешней среде, т. е. он, по-ви­димому, должен быть отнесен не к облигатным, а к факультативным па­разитам (подробнее см. в разделе «Частная эпидемиология»). Или, ска­жем, сальмонеллы, которые могут вызвать крупные пищевые токсикоин- фекции за счет размножения и накопления в пищевом продукте, должны быть отнесены к возбудителям зоосапроантропонозов. Из этого правила можно выделить одно исключение: для ряда биогельминтов (лентец ши­рокий и некоторые другие) основными хозяевами могут быгь люди и жи­вотные (кошки и др), т е. эволюция паразита привела к приспособлен­ности к жизни параллельно как в организме человека, так и животных Иначе говоря, по-видимому, это истинные зооантропонозы.

Глава 10

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1547 | Нарушение авторских прав