АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механизм развития эпидемического процесса. Вирусный гепатит А — типичная антропонозная инфекция

Источник инфекции

Вирусный гепатит А — типичная антропонозная инфекция. В экспе­рименте удается заразить шимпанзе и обезьян — мармозеток и некото­рые другие виды, в природных условиях ни один вид животного не зара­жается и не болеет. Патогенез инфекционного процесса у человека характеризуется несколькими особенностями, которые имеют принци­пиальное значение в эпидемиологии этой нозоформы (рис. 16.15).

Инкубационный период может колебаться от 15 (по некоторым дан­ным — от 20 дней) до 50 дней. По многочисленным данным (экспери­менты С. Кругмана на детях, вирусологические исследования фекальных масс инфицированных людей, эпидемиологические наблюдения), в кон­це инкубации за 10— 14 дней до появления первых клинических симпто­мов в фекальных массах обнаруживается вирус. Концентрация вируса в испражнениях растет очень быстро, достигая максимума в последние дни инкубации, этот уровень некоторое время поддерживается в продромаль­ном периоде (неопределенные признаки острого респираторного заболе­вания, лихорадка, диспептические явления — тошнота, потеря аппетита и пр.) и затем, с развитием желтухи, концентрация возбудителя в фекаль­ных массах быстро падает. Лишь редкие больные представляют некото­рую опасность в первые 2-4 дня желтушного периода. Уже в первые дни болезни в крови обнаруживаются IgM (по-видимому, активное взаимо­действие вируса и зараженного организма происходит уже в инкубацион­ном периоде, по крайней мере, в конце инкуьании^, концентрация кото­рых быстро падает, но затем постепенно наблюдается рост титров IgG. Иммуноглобулины класса G сохраняются длительное время и обеспечива­ют защиту при последующем заражении. Наряду с желтушными формами болезни, возможны различные безжелтушные формы, протекающие легко, с совершенно неопределенными симптомами (легкая лихорадка, некото­рые признаки респираторной инфекции, иногда диспептические явле­ния). Легкие формы очень часто проходят мимо внимания врачей, поско­льку большинство таких больных не обращается за помощью. Но даже при обращении к врачам без дополнительных данных — вирусологиче­ских, иммунологических (определение анти-ВГА IgM, сбор парных сыво­роток для опредетения роста титров антител за счет IgG) и прежде всего эпидемиологических (больные из очагов с желтушными формами ВГА), диагностика практически невозможна. Именно поэтому мы не знаем со­отношение желтушных и безжелтушных форм. По мнению М. Р. Зака, это соотношение составляет примерно 1:200, т. е. на одного больного, у которого развивается желтуха, приходится 200 больных безжелтушными легкими формами. Имеются и другие данные, в которых соотношение не столь резко выражено. По-видимому, это соотношение зависит от того, в какой степени учитывается в популяции число людей, имеющих некото­рую защиту за счет проэпидемичивания (чем число таких людей в попу­ляции пропорционально больше, тем и соотношение будет более выра­женным, т. е. тем больше будет знаменатель). Нет сомнения, что сущест­вует и широко распространена бессимптомная форма инфекционного процесса, об этом свидетельствует высокий процент взрослых людей, со­держащих в крови в высоких титрах антитела против ВГА (рис. 16.16).

Следует отметить, что так называемая переболеваемость, т. е. перене­сение болезни в прошлом, независимо от срока, предшествовавшего ис­следованию, существенно ниже защищенности людей за счет приобре­тенного иммунитета.

Такие бессимптомные формы инфекции (носительство) могут возникать даже при первократной в жизни встрече с возбудителем (доза, недостаточ­ная для воспроизведения клинического развития инфекционного процесса в конкретно сложившихся условиях), тем более бессимптомная форма мо­жет развиться у людей, обладающих каким-то, возможно не очень сильным иммунитетом. Конечно, больной желтушной формой представляет потен­циально наибольшую угрозу, поскольку он выделяет вирус в относительно больших количествах достаточно длительное время, причем — необходимо подчеркнуть — в основном в инкубационном периоде, т. е. еще при актив­ной деятельности Лишь только их пропорционально меньшее количество лает основание думать, что совокупная роль больных легкими формами и носителей выше, чем в сумме всех больных желтушными формами. Такое обилие замаскированных источников инфекции создает предпосылки для значительного распространения заболеваний.

Возрастное распределение заболеваемости (экстенсивные показатели) свидетельствует о том, что основным источником инфекции выступают не дети, а взрослые Сем. рис. 16.22), поскольку удельный вес взрослых боль­ных (речь идет в первую очередь о желтушных формах) превышает удель­ный вес больных тетей всех возрастных групп вместе взятых.

Рис. 16.15. Вирусный гепатит А. Некоторые характеристики патогенеза

01 4 7 10 15 20 30 40 50

Рис. 16.16. Динамика распространенности гепатита А в Таллинне

(А. А. Коломиец с соавт., 1984).

На оси абсцисс — возрастные группы, по оси ординат 1 — число лиц, имеющих анти-HAV (%), 2 — кумулятивный показатель перенесения манифестных форм Вертикальные линии на кривой 1 указывают 95%-ные доверительные интервалы

"lav i d ii vi iv■■■ r ■ w ■ i _w

Механизм передачи

Механизм передачи фекально-оральный, однако для понимания роли различных путей передачи надо оценить восприимчивость людей. Прямые эксперименты С. Кругмана на детях показали, что эффективное зараже­ние, ведущее к заболеванию, возможно, если восприимчивым (неиммун­ным) детям скармливать не менее 0,1 г (по величине примерно с горошину) испражнений, собранных в самый заразный период инфекционного про­цесса. Доза вируса, содержащаяся в приведенной величине фекальных масс, реально может быть обеспечена только за счет водного пути или пи­щевого при условии накопления возбудителя в продукте. Последнее при вирусных инфекциях исключено (культивирование, размножение вирусов возможно только в живом восприимчивом организме или в соответству­ющих культурах тканей). Указание в литературе на пищевые вспышки, причем иногда крупные, отражает неквалифицированную эпидемиоло­гическую диагностику. Достаточно убедительно только описание весьма редких вспышек за счет потребления живых устриц или недостаточно термически обработанных других видов моллюсков. Собираемые в при­брежных, иногда контаминированных стоками, водах гидробионты, по­стоянно при жизни фильтрующие воду, могут содержать большое коли­чество вируса за счет адсорбции, ведущей неизбежно к его высокой кон­центрации в теле, возможно, на поверхности тела. Не исключено — имеет место и размножение вирусов в теле моллюсков (впрочем, последнее не более, чем предположение). Вероятность контактно-бытовой передачи вируса ГА базируется на регистрируемых в детских учреждениях изолиро­ванных вспышках. По-видимому, пока этот путь передачи надо признать в какой-то степени возможным (требуются более детальные целенаправ­ленные исследования). Но необходимо, отказавшись от сложившихся стереотипов, в каждом случае возникновения вспышек провести объек­тивное, профессиональное эпидемиологическое расследование, опираясь на тщательный анализ вероятности реализации и других путей, т. е. необхо­дима объективная дифференциальная эпидемиологическая диагностика.

По данным Г. Г. Онищенко (2002), в ряде регионов (Тыва, Карелия, Читинская область и др.) инцидентность оказывается в отдельные годы существенно выше, чем показатели в среднем по России (например, в 2001 г. показатели в некоторых регионах 143—280, даже 961 и более на 100 тыс. населения). Эти различия, надо полагать, связаны с особенно­стями системы водоснабжения. К сожалению, заболеваемость в России заметно выше, чем в других европейских странах. Так, в соседней Фин­ляндии инцидентность на 100 тыс. населения имеет показатели меньше единицы, лишь в 2002 г. уровень поднялся до 8,6 на 100 тыс. населения. Такое различие, конечно, должно найти эпидемиологическое объясне­ние. Можно было бы высказать гипотезу о контактно-бытовой передаче, раскрывающей суть различий, — ясно, что бытовые условия не всегда удовлетворительны и, конечно, не везде одинаковы. Однако анализ дан­ных Ленинградской области дает основание думать о другой причине (рис. 16.17 и 16.18): инцидентность дизентерии заметно выше в восточных районах Ленинградской области, чем в западных, инцидентность вирус­ного ГА, наоборот, выше среди населения некоторых западных районов.

Различие территориального распределения заболеваемости дизенте­рией и ВГА — инфекций с одним и тем же механизмом передачи — по­зволяет думать об определенных различиях в передаче возбудителя в рам­ках одного и того же механизма передачи Высокая восприимчивость лю­дей к возбудителю дизентерии (как уже упоминалось, доза, вызывающая заболевание у половины зараженных людей, равна 10⁴ микробных кле­ток, что соответствует 0,0001 г фекальных масс больного человека) может обеспечить успешное заражение при действии любого пути передачи, в том числе, возможно, контактно-бытового. Отличие территориального распределения заболеваемости дизентерией и ВГА (сравнительно невы­сокая заболеваемость последним на востоке области) свидетельствует о том, что при ВГА контактно-бытовая передача вряд ли может иметь су­щественное значение С другой стороны, в восточных районах области значительное место занимает колодезное водоснабжение, в западных — очевидна возрастающая роль централизованного водоснабжения В со­временных условиях обеззараживание воды не гарантирует освобождение от устойчивого вируса ГА, но чаще всего обеспечивает гибель представи­телей семейства кишечных бактерий, именно поэтому при централизо­ванном водоснабжении, особенно если вода забирается из открытого водоема, вполне возможна вероятность формирования (на фоне иногда некоторого относительного благополучия в отношении дизентерии) хро­нической, вялотекущей эпидемии ВГА При колодезном водоснабжении заражение через контаминированную воду происходит редко (вода филь­труется через значительные слои почвы), причем такое заражение, если даже реализуется, носит локальный характер и поэтому не может вовлечь большое количество людей Надо отметить, что еще в советское время несовпадение зон повышенной заболеваемости дизентерией и ВГА было замечено и констатировано рядом специалистов, изучавших эпидемиче­скую ситуацию в различных регионах СССР Проведенное в Москве в 80-е гг исследование воды, собранной в разводящей водопроводной сис­теме, показало, что 20—25% проб содержало энтеровирусы Становится понятным то, что практически все население Москвы в возрасте около 50 лет имеет высокие показатели иммунитета против вируса ГА Думать, что в отношении жителей Москвы такую активность проявляет контакт­но-бытовая передача, вряд ли возможно Большие исследования были проведены в неблагополучном в отношении ВГА г Тайпей (о Тайвань) группой авторов (Lu-yu Hwang и др, 1983) Согласно данным авторов, в пуповинной крови новорожденных антитела были обнаружены в 97% проб, у детей 1—2 лет всего в 1,6%, у детей в возрасте 9~10 лет — в 26%, у лиц 15—19 лет — в 92% Самое главное в этих наблюдениях заключается в том, что годовой прирост детей, у которых обнаружились антитела, соста­вил в возрастной группе 1-3 года всего 0,5%, в группе детей 3-10 лет — 3%, в группе 10—15 лет — 10% Эти данные указывают на одно очень важ­ное обстоятельство проэпидемичивание более всего наблюдается не сре­ди детей, для которых, считается, контактно-бытовая передача наиболее характерна, а среди населения 15—20 лет, которое может получать возбу­дителя с высокой вероятностью с помощью воды Последние исследова­ния в Карелии (В А Малявко и Р X Яфаев) показали, что высокая забо­леваемость ВГА в республике определяется в основном водным путем пе­редачи. Неоднократно изучалась возможность заражения людей вирусом ГА при гемотрансфузиях и при других контактах с кровью. Однако ни разу не удалось получить какие-либо подтверждения в этом отношении (ни клинические, ни вирусологические, ни эпидемиологические). Глав­ная, а возможно, единственная причина заключается в том, что вирус в крови даже у больных желтушными формами обнаруживается очень ко­роткое время (всего несколько дней), вероятно, и концентрация его в крови невелика.

Ряд исследователей высказывал мнение о возможности воздушно-ка­пельной передачи вируса ГА, поскольку первыми признаками заболева­ния оказываются катаральные явления в верхних дыхательных путях, кроме того, нередко выявляется зимняя сезонность заболеваемости (см. рис. 16.21), последнее считалось основным аргументом в пользу воздуш­но-капельной передачи. Однако зимняя сезонность, как оказалось, если рассматривать внутригодовую динамику за несколько лет подряд, есть ре­зультат затянувшегося эпидемического процесса, начавшегося в преды­дущем году (В. А. Малявко, P. X. Яфаев). Кроме того, весенний подъем заболеваемости, что характерно для инфекций дыхательных путей, при ВГА наблюдается редко и при этом также оказывается продолжением прошлогодней активизации эпидемического процесса.

Восприимчивость

Восприимчивость людей, конечно, всеобщая. Однако множество лег­ких, безжелтушных форм, а также бессимптомных форм свидетельствует, очевидно, о большом значении разброса величины инфицирующих доз, ведущих к развитию инфекционного процесса, в том числе манифестных форм, а также о том, что чаще всего люди инфицируются дозами, недо­статочными для воспроизведения манифестных форм инфекции. С дру­гой стороны, проэпидемичивание за счет многократных встреч с возбу­дителем дает основание думать, что малые дозы не всегда достаточны для предотвращения повторного эффективного заражения, т. е. развития ин­фекционного процесса (в легкой или бессимптомной форме).

Отсутствие повторных заболеваний ВГА, а также высокая в нашей стране вероятность проэпидемичивания, обеспечивающая защиту от раз­вития манифестных форм инфекции, свидетельствуют о полноценном иммунитете (либо после однократного перенесения болезни, либо за счет многократных заражений малыми дозами).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 807 | Нарушение авторских прав