АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Факторы риска. Под эгидой ВОЗ еще в 60-х годах прошлого столетия был проведен ряд эпидемиологических исследований в разных странах мира по выявлению факторов риска развития
Под эгидой ВОЗ еще в 60-х годах прошлого столетия был проведен ряд эпидемиологических исследований в разных странах мира по выявлению факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии.
смертность общая ] смертность мужчин инцидентность
| Регионы РФ 6
1 — Северный 7
2 — Северо-Западный 8
3 — Центрально-Черноземный 9
4 — Волго-Вятский 10
5 — Центральный 11
| ■ Поволжский
■ Северо-Кавказский
■ Уральский
■ Западно-Сибирский
■ Восточно-Сибирский ■Дальневосточный
| В результате были выявлены две группы факторов (табл. 31.1). К первой группе относятся факторы риска социального характера, в свою очередь условно в этой группе выделяют так называемые «традиционные» (или классические) факторы риска. Первое место среди них занимает курение, являющееся самым важным из модифицируемых факторов риска ИБС, атеросклероза периферических артерий и мозгового инсульта.
Таблица 31.1
Факторы риска развития ишемической болезни сердца
Социальные факторы
| «Внутренние» факторы
| Курение
Неправильное питание Гиподинамия
Психоэмоциональный стресс Депрессия
Загрязнение окружающей среды
| Атеросклероз Артериальная гипертония Наследственность
| |
В репрезентативной национальной выборке населения России распространенность курения составляет 63,2% среди мужского и 9,7% среди женского населения в возрасте 15 лет и старше. Во второй половине XX в.
отмечается значительное снижение возраста начала курения (закуривания) как среди мужчин, так и среди женщин России. Установлено, что курение повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в три раза. Результаты проспективного наблюдения показали, что у мужчин 40—59 лет атрибутивный риск курения составляет 41% для смерти от ИБС и 21% для смерти от инфаркта миокарда (ИМ). Вследствие низкой распространенности курения среди женщин 30-39 лет атрибутивный риск этой вредной привычки для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ниже, чем среди мужчин, и составляет 7% для ИБС и 10% для инфаркта миокарда. Изменения, происходящие в организме у курящих, многообразны и касаются метаболических и гормональных процессов. Курение потенцирует взаимовлияние артериальной гипертонии и других факторов риска сосудистых поражений. На рис. 31.4 показана вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания в течение 8-летнего периода у мужчин в возрасте 40 лет. Мужчины, которые не курят, имеют низкий уровень холестерина крови и низкие показатели систолического давления, относятся, таким образом, к группе низкого развития заболевания (12/1000). Риск увеличивается до 20-61/1000, когда один из этих факторов присутствует по отдельности. Но когда все три фактора действуют одновременно, абсолютный риск развития сердечно-сосудистого заболевания (317/1000) почти в 3 раза превышает сумму рисков, связанных с отдельными факторами.
S 350 ц,
СО
Зоо
X
s
250 -
200 -
х [1]
со 0)
Л- vi - ^ •: •; '
'•г ■■■■..
| га 100
•v."-"''-'-' ' 4
Холестерин, мг/дл
|
|
|
| Систолическое АД
|
|
|
| Курение
|
| 4' V v. ■ 'Я
|
| Рис. 31.4. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин в зависимости от каждого фактора риска в отдельности и от их сочетаний, Величины, выходящие за пределы нормы, находятся в темных клетках (Kannel W. В. Preventive cardiology. Postgrad Med 1977; 61:71-85)
| дистых заболеваний. В трех рандомизированных исследованиях по оценке эффективности прекращения курения в качестве первичной профилактики ИБС частота неблагоприятных исходов у бросивших курить снижается на 7—47%. Следовательно, данные доказательной медицины позволяют использовать полный отказ от курения в качестве немедикаментозной профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Вторым по степени влияния фактором риска является нерациональный характер питания. Отмечается, что избыточное потребление поваренной соли и ограничение в рационе овощей способствует формированию артериальной гипертонии (АГ), а насыщенные жирные кислоты, вводимые в организм в повышенном количестве, при недостаточном потреблении ненасыщенных жирных кислот, обусловливают повышение холестерина в крови. Кроме того, ряд исследователей отмечает тесную связь между степенью ожирения и увеличением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых болезней. Связь между ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями зависит от сочетания ряда факторов между собой (атеросклероз, артериальная гипертония, нарушения липид- ного, углеводного метаболизма, различные анатомические и функциональные отклонения со стороны сосудистой системы с вовлечением сердца с изменением гемодинамики, избыточная масса тела).
Значимым фактором риска для возникновения сердечно-сосудистой патологии является низкая физическая активность. Установлено, динамические физические нагрузки умеренной интенсивности у здоровых лиц и больных коронарной болезнью сердца приводят к изменениям в системе транспорта липидов: снижению уровня липопротеидов.
Следует отметить, что общеизвестные (традиционные) факторы риска в современный период приобретают более «злокачественный характер». Умеренное увеличение уровня традиционных факторов может способствовать значительному увеличению глобального (суммарного) риска.
Психоэмоциональное напряжение считается одним из важнейших факторов развития ИБС и атеросклероза. Ускоренное развитие атеросклероза в молодом возрасте у лиц некоторых профессий связано именно с этим фактором. При проведении эпидемиологического исследования в одном из районов Москвы была выявлена сильная корреляционная связь между резким снижением удовлетворенностью жизнью, работой, семьей, домом и доходом населением данного района за время между двумя периодами (1988—1989 и 1994—1994 гг.) и быстрым ростом заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности от них в этот период. Взаимоотношение отрицательного эмоционального воздействия с ИБС далеко не всегда выявляется непосредственно в период стресса, а может проявиться спустя некоторое (даже значительное) время после него. Эмоциональный стресс индивидуальной, ограниченной направленности скорее, чем общий стресс для населения (война, стихийные бедствия), может рассматриваться как фактор риска ИБС. Однако остается неизвестным, каким образом оказывается это влияние — непосредственно или опосредованно через другие факторы риска.
Результаты проспективных исследований последних лет свидетельствуют о том, что депрессия также является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС) и должна рассматриваться в совокупности с такими признанными факторами риска, как дислипидемия, артериальная гипертония и курение. Существуют данные доказательной медицины об отрицательном влиянии депрессии на прогноз: уровень смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих депрессией, в 3—6 раз выше, чем у больных, перенесших инфаркт миокарда и не имеющих признаков депрессии. Результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о большой распространенности депрессии среди больных ИБС: у каждого пятого больного при специальном обследовании обнаруживаются клинически значимые признаки депрессии. Наличие данного заболевания значительно отягощает клиническое течение ИБС. В свете новых данных об отрицательном влиянии депрессии на прогноз своевременное распознавание ее у больных ИБС приобретает особую значимость.
Загрязнение окружающей среды промышленно-транспортными выбросами также оказывает неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему. Это положение подтверждают эпидемиологические исследования, основанные на принципах доказательной медицины, проведенные в Сургуте (Ханты-Мансийский автономный округ) и выявившие взаимосвязь между комплексным воздействием на организм неблагоприятных экологических факторов высоких широт и возникновением и течением ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. В результате 5-летнего медико-экологического мониторинга установлена прямая связь динамики среднемесячной госпитализации указанных контингентов больных с уровнем атмосферного давления и концентрацией фенола в городском воздухе. Проведение комплекса природоохранных мероприятий способствует ослаблению действия данного фактора.
Ко второй группе относятся «внутренние» факторы (те или иные сдвиги в биохимических показателях и физиологических регуляторных механизмах) — атеросклероз, артериальная гипертония и наследственность.
Развитие и распространение ИБС в значительной степени связаны с развитием и распространением атеросклероза в системе коронарных артерий, с возникновением несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и кровоснабжением миокарда. Следует признать, что до сих пор недостаточно изучены этиология и патогенез данного заболевания. Установлено, что факторы риска для ИБС и атеросклероза в значительной степени общие. Наряду с возрастом в развитии атеросклероза несомненную роль играет и пол. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что развитие данного патологического процесса у мужчин происходит более быстрыми темпами, чем у женщин. Различия в выраженности атеросклероза у мужчин и женщин с увеличением возраста обычно уменьшаются, и у лиц старше 70 лет они практически отсутствуют. Возможно, что это обусловлено тем, что лица (среди них преобладают мужчины), страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеющие тяжелые атеросклеро- тические изменения, чаще не доживают до указанного возраста.
Артериальная гипертония наряду с курением является наиболее опасным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В репрезентативной выборке населения России 20—30% мужского и женского населения среднего возраста имеют артериальное давление (АД), равное или превышающее 160/95 мм рт. ст. При использовании последних критериев ВОЗ (стандартного определения случая) для артериальной гипертонии (АД > 140/90 мм рт. ст.) распространенность этого заболевания в указанной выборке увеличивается вдвое.
Однако в этом случае тесная однозначная связь между фактором риска и конкретным заболеванием отсутствует. Данный факт наглядно иллюстрирует рис. 31.5, на котором представлено соотношение между артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью. У некоторых людей с АГ развивается сердечная недостаточность, а у других этого не происходит. Кроме того, сердечная недостаточность возникает и у многих людей без АГ, поскольку существуют иные причинные факторы. К тому же связь затушевывается тем обстоятельством, что АГ способствует развитию разных заболеваний, а не только сердечной недостаточности.
Курение
Клапанные)>- пороки сердца
|
Сердечная недостаточность
| Атеросклероз коронарных сосудов Инсульт
Почечная недостаточность Инфаркт миокарда
| Недостаточность тиамина
Миопатии
Прочие причины
| Артериальная гипертония
Рис. 31.5. Соотношение между факторами риска и заболеванием: артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998)
| Избыточный холестерин Сахарные диабет Семейный анамнез
Хотя у пациентов с АГ сердечная недостаточность наблюдается примерно в 3 раза чаше, чем у лиц без нее, уверенности в наличии такой связи вплоть до 70-х годов прошлого столетия не было, когда, наконец, после тщательного многолетнего исследования больших групп людей появились данные, внушающие доверие.
Таким образом, данные доказательной медицины убедительно свидетельствуют, что в популяциях с высокой и средней частотой артериальной гипертонии относительный риск развития ИБС выше, чем в популяциях с низкой ее распространенностью.
Немаловажную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний имеет наследственность. Установлено, что распространенность наследственной отягощенное™ по ИБС среди женщин (37,7%) выше, чем среди мужчин (26,8%). Относительный риск заболеть у женщин с наследственной отягощенностью по ИБС был в 1,3 раза достоверно больше, чем у женщин без нее, у мужчин с наследственной отягощенностью — больше в 1,5 раза. Генетическая отягощенность по ИБС в популяции является одним из факторов риска развития этого заболевания и вследствие значительной распространенности и простоты определения может использоваться как один из критериев для формирования групп повышенного риска с целью проведения первичной профилактики.
В отношении воздействия других факторов риска, таких как недостаточное потребление различных микроэлементов, жесткость воды, говорить рано. Их роль в развитии ИБС окончательно не доказана, хотя установлено, что снижение концентрации хрома и кадмия в тканях создает предрасположенность к развитию атеросклероза и инфаркта миокарда, а цинк, магний и ванадий могут оказывать неблагоприятное влияние на метаболизм липидов.
Резюмируя вышеизложенное, можно предположить появление новых факторов риска, обусловливающих высокую заболеваемость сердечнососудистыми болезнями, которые нам неизвестны и/или которые мы не принимаем во внимание. Среди них психоэмоциональный стресс и социально-экономические факторы могут оказывать на здоровье нации более сильное воздействие, чем хорошо известные традиционные факторы риска, действуя или непосредственно, или через традиционные факторы риска, усиливая эффекты последних.
Знание факторов риска используется прежде всего для прогнозирования заболевания. До недавнего времени при оценке априорной вероятности заболевания врачи опирались лишь на клинические наблюдения и собственный опыт. Теперь благодаря наличию больших банков данных о факторах риска, основанных на принципах доказательной медицины, есть возможность количественно оценивать вероятности заболевания при различных сочетаниях клинических признаков.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1177 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 |
|