АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпидемиологическая диагностика

Основой профилактики являются точные данные. В основе изучения частоты ИОХВ и факторов, влияющих на нее, должно лежать активное эпидемиологическое наблюдение с использованием стандартных опреде­лений случая, обеспечивающее анализ стратифицированных по различ­ным факторам риска показателей. Как только инфраструктура эпидемио­логического наблюдения построена, становится возможным оценить вли­
яние различных вмешательств и определить, будет ли целесообразным широкое внедрение определенных мероприятий.

Следует обратить особое внимание на устаревшие традиционные представления о необходимости эпидемиологического расследования каждого случая ИОХВ. Данная практика нецелесообразна по ряду при­чин. Во-первых, нет никакой возможности узнать, что послужило причи­ной единичного случая. Во-вторых, инфекций слишком много, чтобы расследование каждого отдельного случая имело какой-то смысл. В-тре- тьих, расследование единичных случаев не позволяет проводить биоста­тистический анализ, заменяя его казуистическим подходом, не способ­ным приводить к заключениям, полезным для практики.

Крайне важно точно и полно охарактеризовать источники данных. Источники информации могут включать истории болезни (просматрива­емые через регулярные промежутки времени или при выписке пациента), регулярные беседы с хирургами, результаты общения с медицинскими сестрами, ответы из микробиологической лаборатории. Некоторые ис­следователи считают, что ответственные за эпидемиологическое наблю­дение должны сами регулярно осматривать раны. Отличительная осо­бенность российских больниц — наличие перевязочных сестер. Перевя­зочные сестры могут фиксировать в специальных формах ключевые клинические признаки, относящиеся к ранам, которые они регулярно осматривают. Этот метод дополняется изучением историй болезни при выписке. Новые методы наблюдения должны проверяться на практике и калиброваться по стандартным методикам, иначе получаемые данные бу­дут несопоставимы с другими учреждениями. Поскольку собираемые данные будут использоваться для сопоставления показателей и сравнения их с фоновым уровнем, следует соблюдать все методические требования, предъявляемые к проведению эпидемиологических исследований.

Иногда ресурсов может быть достаточно для проведения эпидемиоло­гического наблюдения за всеми операциями в больнице или определен­ном отделении. Если для этого требуется слишком много времени, мож­но отслеживать только операции определенного типа. В любом случае, какой бы объект наблюдения ни был избран, следует точно придержива­ться соответствующего протокола. Если принято решение наблюдать, скажем, за исходами только аппендэктомий, следует отслеживать абсо­лютно все аппендэктомии, без исключения. Нарушение протокола может привести к обесцениванию всех собираемых данных.

Стандартные определения случая позволяют подсчитать количество слу­чаев ИОХВ. Однако для того чтобы использовать эти данные, необходимо рассчитать относительные показатели, обеспечивающие корректное сопо­ставление и интерпретацию данных о заболеваемости ИОХВ. Учитывая многообразие факторов, влияющих на возникновение ИОХВ, необходимо принимать во внимание действие этих факторов при анализе данных. Срав­нение показателей частоты ИОХВ между различными больницами/отделе­ниями, отдельными хирургами или в определенные периоды времени имеет смысл только тогда, когда эти показатели учитывают, по крайней мере, ха­рактер и тяжесть состояния пациентов и другие факторы, отражающие ве­роятность возникновения инфекции у пациента в связи с характером основ­ного (сопутствующих) заболевания и теми лечебными и диагностическими процедурами (например, тип операции), которые обычно влечет за собой данное заболевание. Измерение вероятности возникновения инфекции, ле­жащей в основе данного заболевания (внутренний риск возникновения ИОХВ), важно еще и потому, что остаточные отклонения в показателях, учитывающих внутренний риск, позволяют оценить различия в качестве ухода за пациентом (внешние факторы риска).

Применение относительных показателей, знаменатели которых содер­жат информацию о факторах риска, называется стратификацией, Страти­фикация показателей особенно необходима, если по данным о частоте возникновения ИОХВ принимаются административные меры. В такой ситуации, если стратификация не проводится, в незаслуженно невыгод­ном положении оказываются хирурги, выполняющие сложные операции на пациентах, имеющих дополнительный риск возникновения ИОХВ.

Попытки разделения показателей по факторам риска (деление опера­ций по типу, экстренности) предпринимались достаточно давно, однако не обеспечивали достаточной эффективности стратификации, игнорируя многообразие действующих факторов риска. Наиболее удачной среди этих ранних попыток оказалась идея стратификации показателей частоты ИОХВ по степени микробной чистоты раны (см. табл. 23.3), однако этот метод не учитывает в достаточной степени риск возникновения инфек­ции, связанный с действием внутренних факторов риска.

В 1980 г. появился так называемый индекс риска SENIC*, положив­ший начало системе индексирования по множеству факторов. Индекс SENIC предсказывал риск возникновения ИОХВ вдвое лучше, чем при­надлежность к определенному классу раны, и включал в себя четыре пе­ременные (фактора):

а) абдоминальная операция,

б) операция продолжается более 2 ч,

в) операция контаминированная или «грязная»,

г) у пациента при выписке имеется 3 или более диагнозов (попытка оценить сочетание внутренних факторов риска). Однако этот ин­декс имел ряд недостатков, в связи с чем на смену ему пришел ин­декс риска NNIS**, разработанный CDC***, являющийся в настоя­щее время наиболее популярным во всем мире.

Индекс риска NNIS основан на данных, которые легко могут быть по­лучены во время операции, и позволяет разделить операции по степени риска возникновения ИОХВ с учетом наличия или отсутствия трех основных факторов риска:

* SENIC — Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, масштабное исследование эффективности контроля внутрибольничных исследований, проведенное в больницах США в 1980-х гг

** NNIS — National Nosocomial Infections Surveillance System, национальная система эпиде­миологического надзора за ВБИ в США

*** CDC— Centers for Disease Control and Prevention, Центры по контролю заболеваемости в Атланте, США

а) предоперационная оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA (табл. 23.4) 3 и более баллов;

б) операция контаминированная или «грязная»;

в) операция продолжается более Т часов, где величина Т зависит от типа конкретной выполняемой операции.

Величина Т основана на данных NNIS и представляет собой 75-й про­центиль* распределения продолжительности всех операций данного типа. Индекс риска NNIS может принимать значения от 0 (операция низкого риска) до 3 (операция высокого риска) и с высокой степенью достоверно­сти предсказывает вероятность развития ИОХВ после большинства типов хирургических операций.

Показатели частоты инфекций следует сообщать заинтересованным отделениям, однако при подсчете стратифицированных показателей цифры могут быть достаточными для того, чтобы сообщать их отдельным хирургам. Важно помнить, что статистические показатели предназначе­ны для описания больших числовых массивов, и выводы, основанные на изучении малых выборок, могут легко оказаться ошибочными.

* Процентиль — мера расположения значений упорядоченной выборки или распределе­ния 75-й процентиль — значение, ниже которого попадают 75% наблюдений В данном контек­сте это означает, что 75-й процентиль является «отрезной точкой», отделяющей 25% опера­ций, продолжительность которых выше его значения

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1225 | Нарушение авторских прав