АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мелкая проблема или БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ?

Теперь, когда вы смогли временно остановить кровотечение, и кровь больше не заливает ваше операционное поле, вы пришли к главному тактическому решению при остановке кровотечения: различие между мелкой проблемой и БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ.

Мелкая проблема представляет собой кровотечение, которое вы в состоянии остановить с помощью прямого гемостатического метода, такого как зажим, сшивание, или резекция поврежденного органа. Кровотечение из поврежденной селезенки относится к мелкой проблеме, также как и разрыв периферической доли легкого или незначительное повреждение печени. Большинство ситуаций, касающихся кровотечения, относятся к данной категории.

БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ – совсем другая ситуация, при которой комплексная или недоступная травма угрожает жизни вашего пациента. Серьезная травма печени является прототипом БОЛЬШИХ НЕПРИЯТНОСТЕЙ. Другими примерами являются кровотечение из подвздошной вены или задней межреберной артерии глубоко в нижнем отделе грудной клетки.

Разница между мелкой проблемой и БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ состоит в сочетании уровня кровотечения и доступности кровоточащего сосуда. Некоторые разорванные мезентериальные сосуды периферического отдела могут кровоточить обильнее, чем внутренняя гематома в основе мезентерия. Тем не менее, кровоточащие периферические мезентериальные сосуды являются мелкой проблемой, потому что они доступны и с ними можно легко справиться. Кровотечение из корня мезентерия представляет собой БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ, так как оно подразумевает необходимость восстановления недоступного верхнего мезентериального сосуда.

Верхняя брюшная аорта отличается трудным доступом и контролем, следовательно, гематома над брыжейкой ободочной кишки всегда является БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ, независимо от того, как сильно она кровоточила. Свободное кровотечение из ретропеченочных вен является БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ не только потому, что оно нескончаемое, но и потому, что вам к нему не подобраться. Возможность доступа зависит от положения пациента и от применяемого вами разреза. К примеру, повреждение заднего отдела грудной стенки может быть недоступно посредством переднелатеральной торакотомии, но может быть легкодоступно посредством заднелатеральной торакотомии.

Мелкие проблемы и БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ требуют разного типа мышления и разных хирургических доступов. Вам можно сразу же справиться с мелкой проблемой за счет немедленного применения гемостатических методов до тех пор, пока кровотечение не остановится. Один из этих методов, вероятно, сработает, и кровопотеря будет ограниченной.

Если вы броситесь справляться один на один с БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ, вы проиграете. У пациента вследствие большой кровопотери очень снижено артериальное давление. Хирургическая бригада не имеет ни малейшего представления о тяжести ситуации или о том, как вы планируете с ней справиться. Обнажение нехорошее. 10-12 единиц крови, которые потребуются пациенту, все еще находятся в банке крови. Сосудистые инструменты, которые понадобятся вам, находятся за пределами операционной. Другими словами, значительный перевес не на вашей стороне, и ваш пациент умрет еще до того, как вы начнете. Лобовая атака (та, что вы использовали при мелкой проблеме) будет подобна прыжку без парашюта. Если вы ничего не сделаете, чтобы сбалансировать этот перевес, конец наступит еще до начала. Итак, что же делать? Ответ на этот вопрос может вас удивить.

Как только вы добились временного контроля – ОСТАНОВИТЕСЬ! Не поддавайтесь искушению немедленно приступить к окончательной остановке кровотечения. Вместо этого распланируйте и оптимизируйте вашу аттаку:

· Сообщите бригаде анестезиологов о том, что вы готовитесь к большой кровопотере, поторопите их с объемозамещением и получите как минимум 8-10 единиц крови наряду с высокочастотным инфузионным аппаратом.

· Подготовьте и подключите прибор для аутотрансфузии.

· Распорядитесь о том, чтобы операционная бригада открыла и подготовила коробки с сосудистыми инструментами и инструментами для торакотомии. Пусть операционная сестра зарядит иглодержатели несколькими полипропиленовыми нитями (обычно 3:0-5:0).

· По мере возможности определите 2-3 последующих кровоостанавливающих метода. Понадобится ли вам дополнительное оборудование, такое как катетер Фолея или катетер Фогарти? Придется ли вам мастерить тампонаду резиновым баллоном?

· Оцените возможности вашей операционной бригады. Способны ли они справиться с предстоящей мгновенно меняющейся ситуацией? Стоит ли вам подключить дополнительный медперсонал?

· Сделайте обнажение лучше за счет удлинения разреза с помощью ранорасширителя с кремальерой или за счет перестановки ваших ассистентов.

Пока подготовительные работы продвигаются вперед, не возитесь с временной остановкой кровотечения. Оставьте в покое тампоны, поддерживайте мануальное давление и не сдвигайте зажимы.

Стойте спокойно и терпеливо, держа вашу руку на кровоточащем сосуде, и ждите готовности вашей бригады, реанимации пациента и прибытия соответствующих инструментов и помощи. Вы тщательно подготовили вашу атаку. Теперь ведите ваш бой в благоприятных условиях.

Когда вы имеете дело с БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ, не поддавайтесь искушению продолжать что-либо делать. Трагедия обескровливания заключается в том, что ваша бригада ожидает от вас “каких-либо действий”. Они вовсе не ожидают остановки операции на полпути. Тем не менее, настаивайте на полной готовности, даже если на это уйдет немало времени. Нам иногда приходилось держать руку на кровоточащем сосуде в течение 15 минут и дольше, в то время как операционная бригада завершала полное приготовление к бою, а пациента реанимировали. Терпение, готовность и планирование дадут вам огромное тактическое преимущество и значительно улучшат шансы вашего пациента.

Мы даже не может передать, как важно отличать мелкую проблему от БОЛЬШИХ НЕПРИЯТНОСТЕЙ. Возможно, это решение является самым важным решением в ходе операции. Зачастую это решение субъективно и зависит от вашего опыта и самоуверенности. Ситуация, которую хирург с ограниченным травматологическим опытом оценивает как БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ, может оказаться мелкой проблемой для опытного коллеги. Тем не менее, если у вас сложилось впечатление, что ситуация достойна организованной атаки, вы не ошибетесь, если подойдете к ней, как к БОЛЬШИМ НЕПРИЯТНОСТЯМ.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 767 | Нарушение авторских прав