 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Последний сокрушительный удар
Операция Уипла – это последний сокрушительный удар при травме брюшной полости. Выполняйте ее как последнее средство при поврежденном панкреатикодуоденальном комплексе, при невозможной реконструкции ампулы или в том случае, когда более простые решения не сработают. Часто говорят, что выполнение операции Уипла следует рассматривать тогда, когда повреждение уже выполнило за вас основную часть диссекции. В этом и заключается большой парадокс данной операции: истекающий кровью пациент с поврежденным панкреатикодуоденальным комплексом слишком слаб, чтобы ее перенести; а стабильный пациент, который сможет ее перенести, зачастую в ней не нуждается. Таким образом, если есть возможность, то выбирайте другие методики, какими бы несовершенными они не были.
Три важных отличия операции Уипла по поводу травмы и операции Уипла по поводу рака: диссекция крючковидного отростка, удаление желчного пузыря и поэтапная реконструкция. ■ В ходе резекции по поводу травмы не отсекайте крючковидный отросток от верхней брыжеечной вены и верхней брыжеечной артерии. Оставьте большую его часть прилегающей к верхней брыжеечной вене путем его разделения по частям и ушивания непрерывным швом для достижения гемостаза. Это значительно упрощает один из сложных этапов диссекции. ■ Подумайте еще раз, прежде чем удалять травмированному пациенту желчный пузырь. Тонкий и хрупкий общий желчный проток может заставить вас использовать желчный пузырь при реконструкции желчного протока и тонкой кишки. ■ Наиболее важное отличие заключается в том, что операция Уипла по поводу травмы – это поэтапная манипуляция. В ходе первичной операции damage control остановите кровотечение и произведите резекцию, а не реконструкцию. Не проходите сшивающим аппаратом желудок, тощую кишку и культю поджелудочной железы. Оставьте общий желчный проток лигированным или дренированным. При повторной операции накладывайте анастомоз. Только при очень благоприятных обстоятельствах мы проходим сшивающим аппаратом культю дистального отдела поджелудочной железы или ушиваем ее, однако не соединяем ее с кишкой (или с желудком) во избежание рискованного анастомоза у критически больного пациента.
Выводы Мы надеемся, теперь вы поняли, почему повреждения хирургической души заслуживают отдельной главы. Стратегическое измерение ранения души является прямым, т.к. с самого начала было очевидно, что вы должны оперировать в режиме damage control и выскочить из живота как можно быстрее. Проблема раненой души заключается в тактической сложности. Вам необходимо упростить тактическое решение (глава 1). Задайте себе вопрос о том, какие элементы проблемы можно быстро исключить. Взгляните на глубокий уровень кровотечения из НПВ и сосудистой ножки правой почки. Вы действительно хотите выполнить сложную реконструкцию этой кровоточащей почечной сосудистой ножки в контексте многоочагового кровотечения? Конечно, нет. С другой стороны, быстрая нефрэктомия откроет дорогу к повреждению НПВ. Вы собираетесь прицепить культю поджелудочной железы к кишке, когда пациент получает 34-ую единицу крови? Должно быть, вы шутите! Быстрая дистальная панкреатэктомия, однако, может улучшить доступ к левой стороне ретропанкреатической воротной вены. Эти примеры показывают вам, как упростить тактические решения. Всегда ищите самое простое решение при особых повреждениях и принимайтесь за дело. У пациента с раненой душой единственная надежда на хирурга, который думает о лигировании, резекции, дренировании и шунтировании, но никак не о спиральном венозном трансплантате и Y-образных панкреатикоеюностимий по Roux.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 565 | Нарушение авторских прав |
