АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Контроль. При повреждении сонной артерии применяется главный принцип достижения проксимального контроля до входа в гематому

При повреждении сонной артерии применяется главный принцип достижения проксимального контроля до входа в гематому, который означает изоляцию сосуда на девственной территории проксимальнее гематомы. Иногда для получения безопасного проксимального контроля возникает необходимость в увеличении вашего разреза до углубления грудины или даже в срединной стернотомии. Внутри влагалища сонной артерии находите, определяйте и защищайте блуждающий нерв. Выделяйте общую сонную артерию с помощью турникета Rummel и продолжайте диссекцию к области повреждения.

Что насчет дистального контроля? Зачастую он является проблематичным, потому что гематома шеи обычно увеличивается к углу нижней челюсти (глава 3). Следовательно, получение дистального контроля вне гематомы не возможно. Вместо этого подготовьтесь к достижению дистального контроля в гематоме. Если готовы, то можете контролировать ретроградное кровотечение из внутренней и наружной сонных артерий с минимальной кровопотерей. Безопасной плоскостью вдоль сонной артерии или любой другой артерии, которая защищает от повреждения, является периадвентициальная плоскость (глава 3). После получения доступа к повреждению вы сталкиваетесь с ретроградным кровотечением из внутренней и наружной сонных артерий. Сначала пальцем добейтесь временной остановки кровотечения. Затем либо пережимайте дистальную артерию, либо устанавливайте в путь оттока внутрипросветный катетер-баллон Фогарти, подсоединенный к 3-ходовому крану. Помните о том, что подъязычный нерв пересекает проксимальную внутреннюю сонную артерию, а блуждающий нерв расположен кзади от нее. Вы попали в самое сердце страны тигров, поэтому оставайтесь на безопасной периадвентициальной плоскости и выполняйте скорее тупое рассечение неопределенных структур, чем острое. Радикальный контроль бифуркации сонной артерии означает пережатие всех трех сосудов: общей, внутренней и наружной сонных артерий.

После остановки кровотечения из сонной артерии поинтересуйтесь у бригады анестезиологов насчет артериального давления пациента (должно быть, по меньшей мере, 100 мм рт.ст.) во время пережатия сонной артерии. У вас должны возникнуть сомнения, если обратный кровоток из сонной артерии не быстрый.

Упрощенные варианты реконструкции сонной артерии

Сонная артерия у молодого здорового взрослого человека удивительно мягкая и гибкая. Она не выносит насилия. Если не будете осторожны, то в результате будете иметь разорванную артерию, или реконструкция будет представлять собой полную неразбериху, и вы будете вынуждены ее переделывать.

Для реконструкции сонной артерии существует множество клевых трюков, в том числе такие изощренные манипуляции, как транспозиция мобилизованной наружной сонной артерии для ее соединения с дистальной внутренней сонной артерией. Мы советуем вам использовать самые простые методики и забыть о клевых трюках, потому что за их использование ваш пациент расплатится инсультом. Воспользуйтесь самыми простыми и быстрыми способами реваскуляризации головного мозга.

Существуют ли варианты damage control при повреждении сонной артерии? Несомненно. У нас не было личного опыта установки временных шунтов в области сонной артерии, но они имеют смысл. Если у пациента крайне тяжелое состояние или угрожающие жизни сочетанные повреждения, то лигирование – это действующая опция. Если вы собираетесь приступить к лигированию, то помните о разнице между общей и внутренней сонными артериями. Зачастую лигирование общей сонной артерии хорошо переносится, потому что внутренняя сонная артерия снабжается ретроградным кровотоком из наружной сонной артерии. Лигирование внутренней сонной артерии, особенно у гипотензивных пациентов, несет значительный риск инсульта. Вы можете пойти на риск ради спасения жизни пациента. Лигирование – это ваша единственная реалистичная опция при наличии недоступных повреждений внутренней сонной артерии в зоне III. Одни хирурги лигируют внутреннюю сонную артерию в том случае, если у пациента серьезное неврологическое расстройство (кома), а другие реконструируют ее, не зависимо от неврологического состояния пациента. В любом случае прогноз очень плохой.

Какие существуют варианты радикальной реконструкции? В редких случаях при отчетливом разрыве (обычно колотая рана) возможна простая латеральная реконструкция или анастомоз конец-в-конец. В большинстве случаев для реконструкции сонной артерии мы используем синтетический шунт или заплату. Вену мы используем редко, т.к. для ее забора и подготовки требуется больше времени, и нет разумных причин для ее использования.

Приступайте к исследованию повреждения. В поврежденной области открывайте артерию продольно для определения полной длины повреждения. Осторожно санируйте ушибленный или поврежденный сегмент для получения здоровой артериальной стенки с нормальной интимой на всех сторонах артериального дефекта. В момент определения повреждения планируйте наперед.

Вашим следующим шагом является тромбэктомия для очищения путей притока и оттока. Осторожно вводите катетер-баллон Фогарти №3 в проксимальном и дистальном направлении. Не проводите катетер дистальнее бифуркации более чем на 2-3 см, потому что ее разделение через сифон сонной артерии приведет к ошеломляющим результатам. Промойте проксимальный и дистальный концы поврежденной артерии гепаринизированным физраствором и приступайте к реконструкции. При установке интерпозиционного шунта сначала выполняйте дистальный анастомоз, в особенности, если вы выполняете соединение с внутренней сонной артерией над бифуркацией. Сложно работать на задней стенке дистального анастомоза, когда проксимальный анастомоз уже выполнен.

Что следует делать, если отсутствует ретроградный кровоток из дистальной внутренней сонной артерии? Ответ противоречив. Мы предпочитаем лигировать артерию из страха превратить ишемический инсульт в геморрагический. Некоторые хирурги реконструируют артерию, не обращая внимания на отсутствие ретроградного кровотока.

Если у вас имеется опыт элективной хирургии сонной артерии и вы знаете, как правильно установить шунт и работать около него, то рассмотрите именно этот вариант. Установка шунта – это отличное решение, особенно если ретроградный кровоток из сонной артерии слабый, или реконструкция займет время. Введите шунт через просвет интерпозиционного протеза до установки и на месте выполните полный дистальный и большую часть проксимального анастомоза с шунтом.

Повреждение сонной артерии в зоне III встречается редко и в идеале его необходимо определить перед операцией, когда вашими контрольными вариантами являются либо катетер-баллон Фолея, установленный в раневой канал, либо ангиографическая окклюзия.

А что если вы сталкиваетесь с высоким повреждением сонной артерии в ходе экстренного эксплоративного исследования? Вы не можете получить доступ к дистальной сонной артерии без оптимизации вашего разреза. При наличии непрекращающегося ретроградного кровотока у вас нет времени на изощренные манипуляции, такие как подвывих челюсти. В этом случае лучше использовать наипростейшую альтернативу – сильного и решительного ассистента, вооруженного соответствующим ранорасширителем. Увеличьте разрез до сосцевидного отростка, установите раносрасширитель в верхний угол раны и попросите вашего ассистента сильно надавить, что даст вам несколько необходимых миллиметров. Если этого окажется не достаточно, то для получения необходимого пространства разделяйте заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Если все, что вы видите, - это кровоточащее отверстие внутренней сонной артерии, то лигирование артерии является вашей единственной реалистичной опцией. Просто-напросто, повреждение расположено слишком высоко для реконструкции. Если не достаточно места для лигирования или применения металлической клипсы, то рассмотрите вариант установки катетера-баллона Фогарти в кровоточащее отверстие и его раздувания. Фиксируйте две металлические клипсы на катетере ближе к баллону и отрезайте катетер проксимальнее, оставляя постоянно раздутый баллон внутри артерии. Может быть, это не самое элегантное решение в этой книге, но оно работает.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 684 | Нарушение авторских прав