Повреждение ретропеченочного отдела НПВ
Бьющая ключом темная кровь из глубокого отверстия в печени или позади печени, или вокруг печени обычно означает повреждение либо ретропеченочного отдела НПВ, либо печеночных вен. Такие случаи редкие, короткие и брутальные. Чаще всего в результате – пациенты, обескровленные на операционном столе, и доведенный до отчаяния хирург.
Ретропеченочный отдел НПВ – это наименее доступная сосудистая структура в брюшной полости. Нельзя получить к ней доступ и определить повреждение до тех пор, пока не остановлено кровотечение. Классическая методика артериовенозного шунтирования (Schrock) – это один из наиболее сложных «технических трюков» в хирургии по поводу травмы. Вы найдете шикарные картинки, демонстрирующие данную методику, в любой большой книге по травматологии, только не в этой. Почему? Да потому что данная методика в реальной жизни очень редко работает. В действительности, даже при выполнении артериовенозного шунтирования самыми опытными руками наблюдаются печальные результаты.
Вместо бесполезного героизма включите здравый смысл. Ретропеченочный отдел НПВ – это система с низким давлением, поддающаяся сдерживанию и тампонаде. Следовательно, наилучшим действием будет сдерживание повреждения, а не попытка его реконструкции. При повреждении ретропеченочного сегмента НПВ кровотечение свободное лишь в том случае, когда повреждена одна или более одной сдерживающей структуры. Этими структурами являются поддерживающие связки печени (отмечающие границы «безлесного участка»), правый купол диафрагмы и сама печень.
Ваши реальные действия при повреждении ретропеченочного отдела НПВ:
■ Оставьте в покое стабильную ретропеченочную гематому. Не мобилизуйте печень и не пытайтесь открывать гематому. Просто переходите на другие повреждения (и радуйтесь своей удаче).
■ Если кровь бьет ключом из глубокой дыры в паренхиме печени, то заткните дыру. Тампонируйте ее лапаротомической прокладкой, сальником или резиновым баллоном. Просто заткните дыру.
■ Не открывайте «ящик Пандоры» (глава 10). Отверстие в правом куполе диафрагмы, кровоточащее в грудную клетку у пациента c проникающим торакоабдоминальным ранением, может скрывать повреждение ретропеченочного отдела НПВ. Просто закройте дыру и не мобилизуйте печень.
■ При кровотечении из-за печени попробуйте определить, где находится источник: ниже или позади печени. Повреждения ниже печени (параллельный или надпочечный сегменты) доступны для прямой реконструкции. Сложно, но выполнить можно.
■ Если поддерживающие связки печени разорваны, то наилучшим решением для остановки кровотечения будет тампонирование этой зоны, быстрое и плотное. При ограниченном разрыве связок вы сможете восстановить их функцию с помощью тампонирования. При массивном разрыве, зачастую наблюдаемом при сильном повреждении печени, битва обычно проиграна до того, как вы начнете тампонировать.
Следует ли вообще рассматривать возможность выполнения атриовенозного шунтирования. В действительности, шунтирование возможно, но при очень специфических обстоятельствах. Вам необходимы две бригады опытных хирургов, которые могут симультанно работать в брюшной полости и грудной клетке, соответствующее оборудование, а кровотечение следует временно остановить во время планирования атаки.
Методика включает в себя срединную стернотомию, кисетный шов в правом ушке предсердия с помощью пропиленовой нити 3:0 и турникета Rummel, выделение наддиафрагмального отдела НПВ внутри перикарда с помощью тесьмы на другом турникете Rummel. Мы используем эндотрахеальную трубку, размер 9, пережатую проксимально, с боковым отверстием в 17 см от конца трубки. Мы устанавливаем шунт с кривизной трубки спереди так, чтобы конец трубки не оказался в печеночных венах. Хирурги, оперирующие в брюшной полости, устанавливают шунт так, чтобы предотвратить вытеснение шунта через повреждение. Баллон на трубке предотвращает необходимость в выделении надпеченочного отдела НПВ в брюшной полости. Шунт не дает полностью сухое поле, но дает вам возможность увидеть повреждение и получить к нему доступ.
При повреждении ретропеченочного отдела НПВ реконструируйте сдерживающие структуры – не будьте героем
| «Дурной зеленый глаз»
По очевидным причинам повреждения желчных протоков зачастую связаны с травмой печени, и при выходе желчи меньше преимуществ, чем при фонтанирующем кровотечении. Какие у вас варианты damage control и радикальной реконструкции при повреждении желчных протоков?
Перфорированный желчный пузырь можно реконструировать, дренировать или удалить. Радикальное решение – это редкий, почти вымерший вид операции – открытая холецистэктомия. Отделение желчного пузыря от печени пациенту с коагулопатией не лучшая манипуляция в этой книге. Вместо этого, либо реконструируйте разрыв с помощью наложения однослойного рассасывающегося шва, либо дренируйте желчный пузырь холецистостомной трубкой, проходящей через дно органа и закрепленной кисетным швом.
Damage control при повреждениях общего желчного протока – это наружное дренирование. Если же вы хотите быстро выпутаться, то установите канюлю в проксимальный проток и выведите дренажную трубку через брюшную стенку. Лигирование или пережатие клипсами общего желчного протока у пациента в отчаянном положении – это допустимый вариант damage control, однако при выполнении последующей операции потребуется сложная реконструкция. Если вы не видите дыры, из которой просачивается желчь, то дренирование в кармане Моррисона – это достаточно хорошая идея. С просачиванием можно справиться позже посредством эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) и эндоскопического стентирования.
Если вы отчетливо видите повреждение, а общий желчный проток достаточно широк для установки T-трубки, то это хороший вариант damage control. Однако у большинства молодых людей с травмой общий желчный проток узкий и хрупкий, и установка в него T-трубки может привести к послеоперационной стриктуре.
Радикальная реконструкция повреждений внепеченочных желчных протоков зависит от размера повреждения. Реконструируйте простой разрыв (частичное рассечение) наложением рассасывающегося шва и наружным дренированием. И хотя это не является обязательным, мы устанавливаем Т-трубку в общий желчный проток, если он достаточно широк для установки, по меньшей мере, трубки 8 French. Если вы решили использовать T- трубку, то всегда проводите ее через отдельную холедохотомию, а не через поврежденную зону во избежание стриктуры.
Радикальная реконструкция полного или почти полного рассечения желчного протока выполняется посредством Y-образной гепатикоеюностомии по Roux. До ее выполнения холецистэктомия улучшит доступ и выделение поврежденного протока.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 855 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 |
|