АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Повреждение ретропеченочного отдела НПВ

Бьющая ключом темная кровь из глубокого отверстия в печени или позади печени, или вокруг печени обычно означает повреждение либо ретропеченочного отдела НПВ, либо печеночных вен. Такие случаи редкие, короткие и брутальные. Чаще всего в результате – пациенты, обескровленные на операционном столе, и доведенный до отчаяния хирург.

Ретропеченочный отдел НПВ – это наименее доступная сосудистая структура в брюшной полости. Нельзя получить к ней доступ и определить повреждение до тех пор, пока не остановлено кровотечение. Классическая методика артериовенозного шунтирования (Schrock) – это один из наиболее сложных «технических трюков» в хирургии по поводу травмы. Вы найдете шикарные картинки, демонстрирующие данную методику, в любой большой книге по травматологии, только не в этой. Почему? Да потому что данная методика в реальной жизни очень редко работает. В действительности, даже при выполнении артериовенозного шунтирования самыми опытными руками наблюдаются печальные результаты.

Вместо бесполезного героизма включите здравый смысл. Ретропеченочный отдел НПВ – это система с низким давлением, поддающаяся сдерживанию и тампонаде. Следовательно, наилучшим действием будет сдерживание повреждения, а не попытка его реконструкции. При повреждении ретропеченочного сегмента НПВ кровотечение свободное лишь в том случае, когда повреждена одна или более одной сдерживающей структуры. Этими структурами являются поддерживающие связки печени (отмечающие границы «безлесного участка»), правый купол диафрагмы и сама печень.

Ваши реальные действия при повреждении ретропеченочного отдела НПВ:

■ Оставьте в покое стабильную ретропеченочную гематому. Не мобилизуйте печень и не пытайтесь открывать гематому. Просто переходите на другие повреждения (и радуйтесь своей удаче).

■ Если кровь бьет ключом из глубокой дыры в паренхиме печени, то заткните дыру. Тампонируйте ее лапаротомической прокладкой, сальником или резиновым баллоном. Просто заткните дыру.

■ Не открывайте «ящик Пандоры» (глава 10). Отверстие в правом куполе диафрагмы, кровоточащее в грудную клетку у пациента c проникающим торакоабдоминальным ранением, может скрывать повреждение ретропеченочного отдела НПВ. Просто закройте дыру и не мобилизуйте печень.

■ При кровотечении из-за печени попробуйте определить, где находится источник: ниже или позади печени. Повреждения ниже печени (параллельный или надпочечный сегменты) доступны для прямой реконструкции. Сложно, но выполнить можно.

■ Если поддерживающие связки печени разорваны, то наилучшим решением для остановки кровотечения будет тампонирование этой зоны, быстрое и плотное. При ограниченном разрыве связок вы сможете восстановить их функцию с помощью тампонирования. При массивном разрыве, зачастую наблюдаемом при сильном повреждении печени, битва обычно проиграна до того, как вы начнете тампонировать.

Следует ли вообще рассматривать возможность выполнения атриовенозного шунтирования. В действительности, шунтирование возможно, но при очень специфических обстоятельствах. Вам необходимы две бригады опытных хирургов, которые могут симультанно работать в брюшной полости и грудной клетке, соответствующее оборудование, а кровотечение следует временно остановить во время планирования атаки.

Методика включает в себя срединную стернотомию, кисетный шов в правом ушке предсердия с помощью пропиленовой нити 3:0 и турникета Rummel, выделение наддиафрагмального отдела НПВ внутри перикарда с помощью тесьмы на другом турникете Rummel. Мы используем эндотрахеальную трубку, размер 9, пережатую проксимально, с боковым отверстием в 17 см от конца трубки. Мы устанавливаем шунт с кривизной трубки спереди так, чтобы конец трубки не оказался в печеночных венах. Хирурги, оперирующие в брюшной полости, устанавливают шунт так, чтобы предотвратить вытеснение шунта через повреждение. Баллон на трубке предотвращает необходимость в выделении надпеченочного отдела НПВ в брюшной полости. Шунт не дает полностью сухое поле, но дает вам возможность увидеть повреждение и получить к нему доступ.

«Дурной зеленый глаз»

По очевидным причинам повреждения желчных протоков зачастую связаны с травмой печени, и при выходе желчи меньше преимуществ, чем при фонтанирующем кровотечении. Какие у вас варианты damage control и радикальной реконструкции при повреждении желчных протоков?

Перфорированный желчный пузырь можно реконструировать, дренировать или удалить. Радикальное решение – это редкий, почти вымерший вид операции – открытая холецистэктомия. Отделение желчного пузыря от печени пациенту с коагулопатией не лучшая манипуляция в этой книге. Вместо этого, либо реконструируйте разрыв с помощью наложения однослойного рассасывающегося шва, либо дренируйте желчный пузырь холецистостомной трубкой, проходящей через дно органа и закрепленной кисетным швом.

Damage control при повреждениях общего желчного протока – это наружное дренирование. Если же вы хотите быстро выпутаться, то установите канюлю в проксимальный проток и выведите дренажную трубку через брюшную стенку. Лигирование или пережатие клипсами общего желчного протока у пациента в отчаянном положении – это допустимый вариант damage control, однако при выполнении последующей операции потребуется сложная реконструкция. Если вы не видите дыры, из которой просачивается желчь, то дренирование в кармане Моррисона – это достаточно хорошая идея. С просачиванием можно справиться позже посредством эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) и эндоскопического стентирования.

Если вы отчетливо видите повреждение, а общий желчный проток достаточно широк для установки T-трубки, то это хороший вариант damage control. Однако у большинства молодых людей с травмой общий желчный проток узкий и хрупкий, и установка в него T-трубки может привести к послеоперационной стриктуре.

Радикальная реконструкция повреждений внепеченочных желчных протоков зависит от размера повреждения. Реконструируйте простой разрыв (частичное рассечение) наложением рассасывающегося шва и наружным дренированием. И хотя это не является обязательным, мы устанавливаем Т-трубку в общий желчный проток, если он достаточно широк для установки, по меньшей мере, трубки 8 French. Если вы решили использовать T- трубку, то всегда проводите ее через отдельную холедохотомию, а не через поврежденную зону во избежание стриктуры.

Радикальная реконструкция полного или почти полного рассечения желчного протока выполняется посредством Y-образной гепатикоеюностомии по Roux. До ее выполнения холецистэктомия улучшит доступ и выделение поврежденного протока.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 850 | Нарушение авторских прав