АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Повреждение ретропеченочного отдела НПВ

Прочитайте:
  1. A) повреждение гепатоцитов
  2. C) нарушение процессов реабсорбции в проксимальных отделахпочечных канальцев
  3. D Повреждением ребер
  4. I. Свод мозгового отдела
  5. III. Ветви третьего отдела.
  6. III. Полномочия Отдела
  7. III. Полномочия Отдела
  8. IV. Полномочия Отдела
  9. IV. Права отдела.
  10. VI. Повреждение генома клеток

Бьющая ключом темная кровь из глубокого отверстия в печени или позади печени, или вокруг печени обычно означает повреждение либо ретропеченочного отдела НПВ, либо печеночных вен. Такие случаи редкие, короткие и брутальные. Чаще всего в результате – пациенты, обескровленные на операционном столе, и доведенный до отчаяния хирург.

Ретропеченочный отдел НПВ – это наименее доступная сосудистая структура в брюшной полости. Нельзя получить к ней доступ и определить повреждение до тех пор, пока не остановлено кровотечение. Классическая методика артериовенозного шунтирования (Schrock) – это один из наиболее сложных «технических трюков» в хирургии по поводу травмы. Вы найдете шикарные картинки, демонстрирующие данную методику, в любой большой книге по травматологии, только не в этой. Почему? Да потому что данная методика в реальной жизни очень редко работает. В действительности, даже при выполнении артериовенозного шунтирования самыми опытными руками наблюдаются печальные результаты.

Вместо бесполезного героизма включите здравый смысл. Ретропеченочный отдел НПВ – это система с низким давлением, поддающаяся сдерживанию и тампонаде. Следовательно, наилучшим действием будет сдерживание повреждения, а не попытка его реконструкции. При повреждении ретропеченочного сегмента НПВ кровотечение свободное лишь в том случае, когда повреждена одна или более одной сдерживающей структуры. Этими структурами являются поддерживающие связки печени (отмечающие границы «безлесного участка»), правый купол диафрагмы и сама печень.

Ваши реальные действия при повреждении ретропеченочного отдела НПВ:

■ Оставьте в покое стабильную ретропеченочную гематому. Не мобилизуйте печень и не пытайтесь открывать гематому. Просто переходите на другие повреждения (и радуйтесь своей удаче).

■ Если кровь бьет ключом из глубокой дыры в паренхиме печени, то заткните дыру. Тампонируйте ее лапаротомической прокладкой, сальником или резиновым баллоном. Просто заткните дыру.

■ Не открывайте «ящик Пандоры» (глава 10). Отверстие в правом куполе диафрагмы, кровоточащее в грудную клетку у пациента c проникающим торакоабдоминальным ранением, может скрывать повреждение ретропеченочного отдела НПВ. Просто закройте дыру и не мобилизуйте печень.

■ При кровотечении из-за печени попробуйте определить, где находится источник: ниже или позади печени. Повреждения ниже печени (параллельный или надпочечный сегменты) доступны для прямой реконструкции. Сложно, но выполнить можно.

■ Если поддерживающие связки печени разорваны, то наилучшим решением для остановки кровотечения будет тампонирование этой зоны, быстрое и плотное. При ограниченном разрыве связок вы сможете восстановить их функцию с помощью тампонирования. При массивном разрыве, зачастую наблюдаемом при сильном повреждении печени, битва обычно проиграна до того, как вы начнете тампонировать.

Следует ли вообще рассматривать возможность выполнения атриовенозного шунтирования. В действительности, шунтирование возможно, но при очень специфических обстоятельствах. Вам необходимы две бригады опытных хирургов, которые могут симультанно работать в брюшной полости и грудной клетке, соответствующее оборудование, а кровотечение следует временно остановить во время планирования атаки.

Методика включает в себя срединную стернотомию, кисетный шов в правом ушке предсердия с помощью пропиленовой нити 3:0 и турникета Rummel, выделение наддиафрагмального отдела НПВ внутри перикарда с помощью тесьмы на другом турникете Rummel. Мы используем эндотрахеальную трубку, размер 9, пережатую проксимально, с боковым отверстием в 17 см от конца трубки. Мы устанавливаем шунт с кривизной трубки спереди так, чтобы конец трубки не оказался в печеночных венах. Хирурги, оперирующие в брюшной полости, устанавливают шунт так, чтобы предотвратить вытеснение шунта через повреждение. Баллон на трубке предотвращает необходимость в выделении надпеченочного отдела НПВ в брюшной полости. Шунт не дает полностью сухое поле, но дает вам возможность увидеть повреждение и получить к нему доступ.

При повреждении ретропеченочного отдела НПВ реконструируйте сдерживающие структуры – не будьте героем

«Дурной зеленый глаз»

По очевидным причинам повреждения желчных протоков зачастую связаны с травмой печени, и при выходе желчи меньше преимуществ, чем при фонтанирующем кровотечении. Какие у вас варианты damage control и радикальной реконструкции при повреждении желчных протоков?

Перфорированный желчный пузырь можно реконструировать, дренировать или удалить. Радикальное решение – это редкий, почти вымерший вид операции – открытая холецистэктомия. Отделение желчного пузыря от печени пациенту с коагулопатией не лучшая манипуляция в этой книге. Вместо этого, либо реконструируйте разрыв с помощью наложения однослойного рассасывающегося шва, либо дренируйте желчный пузырь холецистостомной трубкой, проходящей через дно органа и закрепленной кисетным швом.

Damage control при повреждениях общего желчного протока – это наружное дренирование. Если же вы хотите быстро выпутаться, то установите канюлю в проксимальный проток и выведите дренажную трубку через брюшную стенку. Лигирование или пережатие клипсами общего желчного протока у пациента в отчаянном положении – это допустимый вариант damage control, однако при выполнении последующей операции потребуется сложная реконструкция. Если вы не видите дыры, из которой просачивается желчь, то дренирование в кармане Моррисона – это достаточно хорошая идея. С просачиванием можно справиться позже посредством эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) и эндоскопического стентирования.

Если вы отчетливо видите повреждение, а общий желчный проток достаточно широк для установки T-трубки, то это хороший вариант damage control. Однако у большинства молодых людей с травмой общий желчный проток узкий и хрупкий, и установка в него T-трубки может привести к послеоперационной стриктуре.

Радикальная реконструкция повреждений внепеченочных желчных протоков зависит от размера повреждения. Реконструируйте простой разрыв (частичное рассечение) наложением рассасывающегося шва и наружным дренированием. И хотя это не является обязательным, мы устанавливаем Т-трубку в общий желчный проток, если он достаточно широк для установки, по меньшей мере, трубки 8 French. Если вы решили использовать T- трубку, то всегда проводите ее через отдельную холедохотомию, а не через поврежденную зону во избежание стриктуры.

Радикальная реконструкция полного или почти полного рассечения желчного протока выполняется посредством Y-образной гепатикоеюностомии по Roux. До ее выполнения холецистэктомия улучшит доступ и выделение поврежденного протока.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 855 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)