АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Правосторонняя медиальная висцеральная ротация

Выполняем правостороннюю медиальную висцеральную ротацию в три этапа. Каждый успешно пройденный этап постепенно улучшает ваш доступ к забрюшинному пространству.

Первый этап – это классическая манипуляция по Кохеру, заключающаяся в мобилизации дуоденальной петли и головки поджелудочной железы. Определите двенадцатиперстную кишку и латеральнее нее рассекайте париетальную брюшину. Заведите вашу руку за двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы и начинайте их поднимать, продолжая мобилизацию дуоденальной петли из общего желчного протока кверху к верхней брыжеечной вене книзу. Правый изгиб ободочной кишки расположен над нижней частью дуоденальной петли и, возможно, вам придется выполнить его мобилизацию. Теперь вы можете отогнуть дуоденальную петлю и головку поджелудочной железы медиальнее и увидеть нижнюю полую вену и правые ворота почки. Проявите осторожность во избежание повреждения гонадной вены, т.к. на этом уровне она впадает в нижнюю полую вену.

Второй этап правосторонней медиальной висцеральной ротации – это расширенный доступ по Кохеру, в результате которого становится доступным осмотру забрюшинное пространство. После выполнения манипуляции по Кохеру рассекайте париетальную брюшину книзу к белой линии Toldt, латерально от восходящей ободочной кишки. Необходимо заметить, что эта белая линия является непосредственным продолжением вашего ранее выполненного разреза вокруг дуоденальной петли. Полностью мобилизуйте восходящую ободочную кишку и загните ее медиально. В результате применения расширенного доступа по Кохеру становятся доступными осмотру вся подпеченочная нижняя полая вена, правая почка и ворота почки, а также правые подвздошные сосуды.

Тритий этап, как вы уже догадались, - супер-расширенный доступ по Кохеру, самый расширенный из всевозможных доступов к забрюшинным структурам, расположенным справа от средней линии. Это прием Кателя-Браша, который основан на анатомическом наблюдении о том, что брыжейка тонкой кишки прикреплена к задней брюшной стенке по короткой косой линии («белая линия»), идущей кверху и наискось от слепой кишки к связке Трейтц.

Для выполнения приема Кателя-Браша выполните расширенный доступ по Кохеру; затем рассекайте париетальную брюшину вокруг слепой кишки. Теперь отведите тонкую кишку вправо и кверху, а затем рассекайте по линии прикрепления брыжейки тонкой кишки к париетальной брюшине от медиальной стороны слепой кишки к связке Трейтц, удивительно короткое расстояние. Сейчас вы сможете тонкую кишку и восходящую ободочную кишку вывести из брюшной полости в передний отдел грудной клетки. Удивительное зрелище!

Прием Кателя-Браша начинается с общего желчного протока и заканчивается на связке Трейтц. Его выполнение дает панорамный обзор всего забрюшинного пространства под брыжейкой и доступ к подпочечной аорте и нижней полой вене, а также к почечным артериям, венам и подвздошным сосудам по обе стороны. Данный прием также обеспечивает доступ к третьей и четвертой частям двенадцатиперстной кишки и верхним брыжеечным сосудам. Мы строго рекомендуем тщательно это изучить, понять и запомнить, потому что это и есть ключ к выполнению доступа при наиболее сложных ранениях брюшной полости.

Основной ловушкой при выполнении правосторонней медиальной висцеральной ротации является повреждение верхней брыжеечной вены у корня брыжейки. После отсечения восходящей ободочной кишки в месте ее соединения с брюшиной, она висит лишь на брыжейке. При неосторожном рывке правая ободочная вена отрывается от верхней брыжеечной вены, что приводит к неожиданному кровотечению из корня брыжейки.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 3043 | Нарушение авторских прав